直肠癌柱状经腹会阴切除术45例术后护理

黎艳芳，刘永安 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院普外科，湖北 荆州434000）

尽管在直肠癌经腹会阴切除术（abdominoperineal resection，APR）中采用了TME技术，但因为盆底和会阴部显露困难，操作难度大，所以仍有较高的环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性率和局部复发率［1］。近年来，Holm等发明了直肠癌柱状经腹会阴切除术（柱状APR），通过改变患者体位来改善会阴部术野的显露，使得手术难度大幅降低，扩大了切除范围，使CRM阳性率得到有效的保证［2］。我科在2011年9月对2014年9月开展柱状APR手术45例，经过积极的术后护理，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组直肠癌患者45例，男25例，女20例，年龄49～70岁，平均58岁。术前经结肠镜及取活检确诊，肿瘤距肛缘1～5cm，T1～3期31例，T4期14例。22例接受了术前新辅助放化疗，休息6周后手术。

1.2 手术方法

先取平卧位，腹部按TME技术要求游离直肠系膜，保护好输尿管和骶前神经丛，后方和两侧向下游离到肛提肌的起点处停止，前方切开腹膜返折，沿Denonvillier筋膜前向下稍做游离即可，切断肠管，近端乙状结肠于左下腹作永久性造口，缝合盆底腹膜关闭盆底，依层缝合腹部切口。翻转患者置于折刀位，缝闭肛门，行扩大的会阴部切除：前方自会阴中心，两侧距肛缘3～4cm，后方自骶尾关节处，切口呈梭状。依层切开，切除尾骨，打开骶前筋膜进入骶前盆腔，然后由后至前，将两侧肛提肌自起始处离断，在前列腺或阴道后侧直视下完整切除直肠、肛管。骶前放置引流管1～2根，自会阴伤口两侧引出，缝合皮下脂肪层和皮肤。如直肠前壁肿瘤累及前列腺或阴道壁，也一并切除，切除的标本呈柱状。

1.3 结果

本组患者手术均顺利完成，术后出现肺部感染2例，抗感染治疗后好转。肝功能损害1例，患者年龄大，一般情况差，护肝治疗后好转。腹部伤口感染、脂肪液化3例，经保守治疗好转。骶尾部伤口延迟愈合3例，顽固性尿潴留1例，经反复导尿及口服药物治疗后好转。1例患者放疗后出现小肠不全梗阻，保守治疗好转。没有出现造口出血、坏死、回缩、狭窄，未出现盆底腹膜疝，平均住院时间16.5d。术后随访，1例肛管肉瘤患者术后5月复发，行扩大切除，现住院治疗中，1例T4期患者出现腹壁伤口转移癌，局部切除加放疗后好转，其余患者没有出现局部和远处转移、复发。

2 术后护理

2.1 心理护理

患者最大的心理障碍是大便改道，所以要详细解释改道的必要性和重要性，告知改道后刚开始有些不适应，但经过半年左右的适应后大部分病人都能正确的接受和护理，对劳动和社交活动影响很小［3］。

2.2 一般护理

本组患者术后即使做了盆底生物材料修补或者缝合重建了盆底腹膜，但仍然较为薄弱，如过早下床活动易发生盆底腹膜疝［4］，故术后卧床休息时间要适当延长，一般5d左右，这与传统的APR手术有所不同。平时保持头高脚低位，以利骶前引流和减少膈下积液积脓的发生。

2.3 切口护理

注意查看腹部和会阴部切口有无出血、发红、肿胀、溢液等情况，每1～2d换药1次。对于肥胖患者腹部切口，我们应用自制多孔输液器管做皮下引流1周左右，能显著减轻感染机会。会阴部切口因为张力较大，拆线一般要14d以后，减少切口裂开的可能，如发现有感染的迹象如发热、骶尾部坠胀疼痛等，要及时查看是否有骶前间隙积液积脓等情况。

2.4 造口护理

观察造口有无出血、血肿、变黑坏死、回缩、狭窄，观察排便排气的时间，及时倾倒排泄物，清洗造口袋和周围皮肤，保持清洁干燥。同时指导患者及家属进行造口袋更换、造口冲洗等护理工作，缓解患者的焦虑、恐惧情绪，提高对造口的护理能力，从而有利于促进患者尽早康复［5］。

2.5 骶前引流的护理

由于本术式切除组织增多，术后骶前腔隙较大，容易发生积血积液，形成感染化脓，影响愈合，所以骶前引流相当重要。我们的经验是伤口两侧各摆放引流管一根，摆放的时间要长，一般在术后10d拔除1根，12d拔除第2根，拔管的指征是每根引流量连续3d的引流量小于15mL。如果引流管分泌物较多，甚至可以延长到出院后拔除。引流管保持负压吸引［6］，每天需用甲硝唑、盐水冲洗1～2次，观察冲洗液的颜色、性质。

2.6 出院指导

出院后注意饮食，加强营养，保持造口通畅。注意训练造口排便的感觉，掌握排便的规律，以达到一定程度上的排便控制。术后3月内避免负重和剧烈活动，减少盆底疝的发生。

［1］West N P，Finan P J，Anderin C，et al.Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer ［J］.J Clin Oncol，2008，26（21）：3517～3522.

［2］池畔，陈致奋，林惠铭，等 .腹腔镜经腹柱状会阴联合切除术治疗低位直肠癌 ［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（6）：589～593.

［3］张竹华 .直肠癌造瘘口病人生活质量影响因素的调查分析 ［J］.现代医药卫生，2009，25（9）：1360～1361.

［4］殷燕，冯毕龙，江从庆 .改良式柱状APR术患者的围手术期护理 ［J］.护理学杂志，2012，27（24）：25～26.

［5］田芳曦.结肠造口患者家属早期参与护理干预对其心理及护理能力的影响 ［J］.护理学杂志，2010，25（2）：81～82.

［6］陈小林，区咏仪.12例低位直肠癌患者行柱状腹会阴切除术后的护理 ［J］.护理学报，2013，20（11A）：40～41.