脊髓性肌萎缩症Ⅰ型1例并文献复习

杨赫

(长江大学儿科研究所，湖北 荆州 434000；荆州市中心医院儿科，湖北 荆州 434020)

王凤美

(荆州市中心医院儿科，湖北 荆州 434020)

张万明

(长江大学儿科研究所，湖北 荆州 434000)

[引著格式]杨赫，王凤美，张万明.脊髓性肌萎缩症1例并文献复习[J].长江大学学报(自科版)，2015，12(12)：20~22.

脊髓性肌萎缩症Ⅰ型1例并文献复习

杨赫

(长江大学儿科研究所，湖北 荆州 434000；荆州市中心医院儿科，湖北 荆州 434020)

王凤美

(荆州市中心医院儿科，湖北 荆州 434020)

张万明

(长江大学儿科研究所，湖北 荆州 434000)

[摘要]脊髓性肌萎缩症(SMA)是一种致死性常染色体隐性遗传病，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型最为严重，常于出生后6个月内发病，多于2岁前死亡。儿童型SMA的候选基因定位于染色体5q11.2~q13.3。基因诊断是临床上诊断SMA的金标准。目前此病尚无有效的治疗药物，主要是对症支持治疗，但预后不良，发病越早，预后越差，常死于呼吸衰竭、吸入性肺炎或心力衰竭。对于易患反复呼吸道感染，运功能力落后，肌力及肌张力低，智力发育尚正常，需要高度警惕本病的可能；对于脊髓性肌萎缩症患儿，需高度重视上呼吸道感染可能产生的危害；对于已生过一个脊髓性肌萎缩症患儿的夫妻，如再次妊娠，需做产前基因诊断，以避免类似患儿出生。

[关键词]脊髓性肌萎缩症；染色体隐性遗传病；基因诊断；呼吸衰竭

脊髓性肌萎缩症是一种常染色体隐性遗传病，现已确认有3种不同类型：即Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ型。共同特点是脊髓前角细胞变性，临床表现为进行性、对称性、肢体近端为主的广泛性迟缓性麻痹与肌萎缩。通过本病例的学习，以期加强对该疾病的认识，更好地做好该疾病的诊治和预防。

1病例

患儿男，2月，因“咳嗽伴发热1d”拟“急性上呼吸道感染”收入院。患儿为G1P1，出生体重3.0kg，足月剖宫产，否认窒息史；否认家族遗传病史；父母体健，否认近亲结婚。入院查体：体温：38.8℃。神志清楚，反应可，眼睛能追物，逗之会笑，不会抬头；前囟平软，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹未见异常。血常规示白细胞6.00×109/L，血红蛋白103.0g/L，血小板231×109/L；肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常；心电图正常；胸部CT：双肺感染，双侧胸腔积液。入院后予以抗感染、雾化、退热等对症治疗，2周后治愈出院。出院诊断：支气管肺炎，胸腔积液。出院后随访3个月，患儿有4 ～5次“呼吸道感染、婴儿肺炎”，且患儿5月大时仍不会抬头及翻身，四肢活动少，双手会抓玩具，双下肢对刺激有回缩，但都不能抬离床面，吸允尚有力，奶量正常，营养中等。四肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力低，感觉存在。结合患儿易患反复呼吸道感染，且发育较同龄儿童落后，警惕遗传代谢性疾病，建议家属前往北京做相关检查。患儿6月龄时在北京儿童医院确诊为“脊髓性肌萎缩症Ⅰ型”。 一直随访至患儿1岁10月龄时，仍不会抬头、翻身及独坐，最终因“重症肺炎、呼吸衰竭”死亡。

2讨论

脊髓性肌萎缩症(spinal muscular atrophy，SMA)是全球最常见的致死性常染色体隐性遗传疾病之一，活产婴儿的发病率为1/6000～1/10000，人群携带者频率为1/40～1/50[1]。以进行性、对称性肢体近端和躯干肌肉无力、萎缩为主要表现，患者最终死于呼吸衰竭和严重的肺部感染，是一种致死性疾病[2]。儿童SMA分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型又称Werdnig-Hoffmann病(MIM#253300)，患儿常于出生后6个月内发病，不能独坐和行走，多于2岁前死亡。Ⅱ型(MIM#253550)在出生6个月后发病，患儿可以独坐，但不能站立和行走，可存活两年以上。Ⅲ型，又称Kugelberg-Welander病(MIM#253400)，患儿多于出生18个月后发病，可独立行走，但不能奔跑，病情进展缓慢，能存活至成年[3]。在我国，SMA患儿中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型所占比例分别为53.6%，30.7%，15.7%[4]。本病例患儿易患反复呼吸道感染，不会抬头及翻身，运功能力落后，肌力及肌张力低，6月龄时在北京儿童医院确诊为脊髓性肌萎缩症Ⅰ型，1岁10月龄时死亡，与文献所述符合。

儿童型SMA的候选基因定位于染色体5q11.2~q13.3，1995年该区运动神经元生存基因(survival motor neuronl，SMN1)被定为SMA决定基因。其端粒侧的SMNl (MIM#600354)基因缺失或基因内突变造成SMA表型，但SMN1缺失并不与SMA临床表型的严重性相关；着丝粒侧的SMN2 (MIM#601627) 基因缺失不造成SMA表型，但其拷贝数的多少与SMA表型的轻重呈负相关。此外，位于5q13区域的NAIP、GTF2p和H4F5基因也是疾病的修饰基因，它们的异常也与SMA病情严重程度及生存时间相关[5]。SMNl基因的纯合缺失或微小突变造成SMN蛋白表达量下降，且研究表明SMN蛋白对神经元细胞轴突的生长、神经肌肉接头的形成、RNA的轴浆运输都发挥了重要作用，其表达量下降导致了脊髓前角α运动神经元退化变性，进而肌肉无力[6]。SMN1基因第7外显子和第8外显子均纯和缺失占92.5%，仅有SMN1基因第7外显子纯和缺失占7.54%，表明第7外显子缺失可作为大部分SMA致病基因携带者筛查的指标。Ⅰ型SMA患者SMN1基因第7和8外显子均为纯和型缺失，Ⅱ型和Ⅲ型SMA患者中, SMN1基因第7和8外显子均纯和型缺失的比例分别为94.44%和87.50%，仅有SMN1基因第7外显子纯和型缺失的比例分别为5.56%和12.50%。然而，SMA临床分型与SMN1基因第7和8外显子缺失的模式无关联[7]。迄今为止，国内外报道的SMNI基因点突变有70余种，其中以错义和无义突变类型为主(30余种)，而小缺失、小插入、剪接突变各约10种。小缺失或小插入常常导致移码，使得翻译提前终止，通常被认为是致病性突变。白晋丽等[8]研究发现2种SMNl基因突变，P.Vall9GlyfsX21为国际尚未见报道的新突变，P.Ala2Gly突变首次在中国患者中发现。前者可能通过无义突变介导的mRNA降解途径使SMNl-flmRNA转录水平显著下降，而后者则并不影响SMNl-fl mRNA转录水平，对SMN蛋白功能的影响尚待研究。SMN2基因缺失是由于该基因转录本的第7外显子第6位碱基发生胞嘧啶、胸腺嘧啶置换(C6U)，破坏正常剪接位点，使SMN2基因第7外显子被认为内含子而剪掉[9]。轻型SMA患者携带有较多的SMN2拷贝，提示SMN2基因拷贝数与SMA患者的临床分型有关联。重型SMA患者NAIP基因拷贝数缺失比例明显高于轻型SMA患者，提示NAIP作为疾病的修饰基因，对SMA患者病情的发展及严重程度产生一定影响，因此检测SMN2基因和NAIP基因拷贝数变化可能有助于对SMA患者病情严重程度及预后判断。SMA患者中均未检测到GTF2p和H4F5基因缺失[7]。

目前临床上诊断SMA的金标准是基因诊断。研究发现，约95%SMA患者是由于SMN1基因第7外显子纯合缺失造成的，其他5%患者是SMNl基因点突变造成的。因此，检测SMNl基因第7外显子是否存在纯合缺失或SMN1基因是否存在影响功能的点突变，可以对SMA进行明确诊断[10]。SMA基因诊断方法包括实时荧光定量PCR(RT-PCR)、高分辨率熔炼曲线分析技术、多重连接探针扩增技术、变性高效液相色谱技术等，其中RT-PCR是目前定量SMA相关基因拷贝数较敏感、较准确的方法[11]。SMA基因诊断的基础上，对于临床高度拟诊而SMNl基因显示非纯合缺失的病例应该进行SMNl基因的拷贝数定量分析和点突变检测[12]。大部分正常人SMN1拷贝数为2，每条5号染色体上各1个，患者的SMN1拷贝数为0，因而可通过检测SMN1基因第7外显子拷贝数来区分大部分正常人及SMA携带者[13]。龚波等应用多重PCR-变性高效液相色谱技术(PCR-DHPLC) 对中国上海地区4719名怀孕妇女进行了SMA携带者筛查，结果显示中国上海地区怀孕妇女人群SMA携带者频率为1.9%，其中SMNl杂合缺失占1.2%，由SMNI基因转换成SMN2基因者占0.6%[14]，为遗传咨询及产前诊断提供了理论依据。

目前此病尚无有效的治疗药物，临床主要是对症支持治疗，但预后不良，发病越早，预后越差，常死于呼吸衰竭、吸入性肺炎或心力衰竭，通过产前诊断预防SMA患儿出生是预防该病的有效方法[15]。本例患儿死于呼吸衰竭，与文献报道相符。通过本病例学习，有3点体会：①基层医院医生若遇到患儿易患反复呼吸道感染，运功能力落后，肌力及肌张力低下，智力发育尚正常，在积极治疗原发病的同时，需高度警惕本病的可能，应建议家属至上级医院做相关检查。②若患儿已经诊断为脊髓性肌萎缩症，即使是上呼吸道感染，也要高度重视，此类患儿咳嗽能力差，呼吸肌易疲劳，可在数小时内进展为呼吸衰竭，甚至死亡，需积极呼吸支持；与家属详细交代病情及预后，避免医疗纠纷。③若夫妻双方生过一个脊髓性肌萎缩症患儿，告知家属如果再次生育，需前往上级医院做产前基因诊断，避免类似患儿出生。

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[编辑]方多

18 Clinical Analysis of 86 Cases of Anatomical Liver Resection by Glisson Pedicle Transection

Yu Xiao(MedicalSchoolofYangtzeUniversity，Jingzhou434023，China)

Sun Zhengang，Wang Guanglian，Wang Shuai，Yang Zhiqi(DepartmentofHepatobiliarySurgery，CentralHospitalofJingzhou，Jingzhou434020，China)

Abstract:Objective：To summarize application of Glisson pedicle transaction method for anatomical liver resection Methods：A retrospective analysis of Glisson pedicle transection of liver had been carried out in 86 cases from September 2010 to September 2014 in the Central Hospital of Jingzhou. Among 86 cases, 8 patients had been diagnosed with cholangiocarcinoma while 78 primary hepatocellular carcinoma. Glisson pedicle transection had been carried out for anatomical liver resection, right hepatectomy(Ⅴ + Ⅵ + Ⅶ+ Ⅷ segment) in 5 cases, anterior right pedicle resection (Ⅴ+ Ⅷ segment) in 12 cases, the left hepatic lobe (Ⅱ + Ⅲsegment) in 37 case, the left median segment (Ⅳ segment) in 4 cases and the left liver (Ⅱ+ Ⅲ+Ⅳ segment) in 28 cases. Results：Glisson pedicle transection was successfully carried out. The average operative time was 4.8 (3.2～8.5) hours, the average operative blood loss 600(150～1200)ml and the average hospital stay 15.6(12～20)days. After operation liver leakage occurred in 2 cases, pleural effusion in 4 cases. The patients were managed conservatively and discharged with no death case. Conclusion：Anatomical liver resection by application of Glisson pedicle transaction is simple, fast, safe and worthy of clinical application.

Key words:hepatectomy; hepatic ischemia; Glisson pedicle transection; anatomical liver resection

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2015)12-0020-03

[中图分类号]R748

[作者简介]杨赫(1980-)，男，主治医师，硕士生，主要从事儿科学学习与研究工作；通信作者：张万明，zwm@yangtzeu.edu.cn。

[收稿日期]2015-04-01