一期后路椎弓根内固定病灶清除植骨治疗下腰椎结核27例

Dipendra Gurung，佘远举，熊健，秦超，李志浩 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院骨科，湖北 荆州434020）

近年来腰椎结核的发病率日趋增高，单纯的药物化疗已不能控制，因为目前结核菌的耐药性越来越强［1］，现今脊柱结核的治疗趋向于在联合化疗的基础上积极的外科手术治疗，包括病灶清除和重建脊柱稳定性，其中脊柱稳定性重建的时期及内固定方式存在较大争议。我们2006年1月至2013年1月就部分腰椎结核的手术治疗选择一期后路椎弓根内固定病灶清除植骨术的方法，疗效满意，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组27例，其中男性9例，女性18例；年龄22～55岁，平均36.5岁。患者慢性起病，所有病人均无其他系统结核病史，部分患者有低热，盗汗等结核病的一般表现，所有病人均有腰椎结核局部体征：腰骶部僵硬、下肢麻木、疼痛、畸形等，所有患者经过影像学检查（腰椎正侧位X线片、腰椎CT以及腰椎MRI）、体检及其他辅助检查明确诊断，且本组均为单椎体结核（其中L34例，L411例，L512例），合并腰大肌脓肿或骶前脓肿11例。术前后凸畸形角度10～32°，平均20°，术前ESR 38～103mm／h。

1.2 方法

1）术前准备 患者入院后完善术前相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、凝血分析、输血全套、血沉、C反应蛋白、心电图、胸片等），要求患者绝对卧床休息，同时给予营养支持，采用四联抗结核治疗（异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇）2周以上。手术时机选择为：血红蛋白＞100g／L，血沉呈下降趋势。

2）手术方法 采取静吸复合麻醉。俯卧于俯卧位架上，利用C型臂定位病变椎体。以病椎为中心，取后正中切口，显露病椎上下1个椎节，置入椎弓根螺钉（本组内固定及植骨系统均采用北京富乐公司提供），C型臂证实椎弓根螺钉置入位置正确。安装适当弧度的连接棒，适度撑开，校正后凸畸形，恢复病椎高度 ，后路切除棘突及全椎板，显露椎管，保护好双侧神经根及硬膜，经双侧椎弓根切除前侧病变椎体以及其上下椎间盘组织，清除其前方脓肿，用异烟肼盐水及双氧水反复冲洗病灶部位。测量病灶上下椎体间距，剪切合适长度钛网，将椎体后柱正常骨质咬碎置入钛网后，将其安装于两椎体间。创面内撒入链霉素粉剂。留置引流管，逐层缝合伤口。

3）疗效评价标准 脊柱结核的治愈标准［2］：①术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无发热，食欲正常，局部无疼痛。②血沉多次复查均在正常范围。③X线片显示病变椎体已骨性愈合，植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚，无异常阴影。④恢复正常活动和轻度工作3～6月，无症状复发。

2 结果

27例患者伤口均为甲级愈合，随访9～12个月，术后1年复查血沉均正常，且均无结核症状复发，复查X线片显示病变椎体己骨性愈合，且内固定系统无断裂及松动，椎体高度正常，脊柱后突畸形消失恢复正常生理曲度，平均矫正角度12°，CT复查均证实腰椎通畅无明显压迫，椎管全部恢复通畅，所有患者日常生活均正常；按Frsnkel标准术后神经系统损害全部获Ⅰ级以上改善，达到脊柱结核的治愈标准。

3 讨论

3.1 该手术方式的指征及手术时机的选择

目前手术指征考虑以下方面［3，4］：①是否有大量椎旁脓肿；②骨破坏的程度和部位，且是否出现脊柱畸形和是否影响脊柱稳定性；③神经功能受损程度；④患者的免疫力及结核杆菌的耐药性；⑤医院的条件和手术技术等。我们认为选择该手术方式治疗下腰椎结核，在磁共振上椎旁脓肿的范围不应超过病椎水平以下10cm的高度，椎体破坏不能超过一个椎体，否则难以清理干净椎旁脓肿，难以重建椎体的稳定性。手术时机的选择：术前经营养支持和抗结核四联化疗1～2周后，血红蛋白＞100g／L，体温＜37.5℃，结核中毒症状减轻。一般情况下，我们在血沉低于40mm／h进行手术，但本组病例中有3例血沉术前超过80mm／h，其中最高达到105mm／h，经术前抗结核及支持治疗，无明显降低，术后才显著下降。对有神经功能受损，脊柱畸形或不稳，化疗效果不佳，病情进展患者也应积极手术。

3.2 钛网植骨与钉棒系统的应用

在腰椎结核手术治疗中内固定应用的目的在于重建脊柱的稳定性，避免出现后凸畸形加重，神经压迫症状加重、截瘫等晚发神经损害［5］。脊柱结核的病变部位大部分位于椎体，因此，很多学者［6～8］赞成侧前方固定加植骨能给脊柱提供一个坚强的支撑。在本研究中，我们对结核破坏单个椎体及相邻椎间盘的病例，进行后路的钉棒系统固定和前方钛网植骨的方法对其进行固定和植骨，脊往后凸畸形均得到不同程度改善，平均矫正角度12°，术后5个月植骨基本融合，亦取得良好的效果。因此，我们认为，在下腰椎结核的治疗中，单个椎体病变的手术固定方法和植骨方式是可以选择前方钛网植骨与后方钉棒系统的联合应用的。

3.3 手术方式探讨

对于下腰椎结核的常见手术方式包括：经前路病灶清除植骨钢板内固定、经后路椎弓根内固定加前方入路行病灶清除植骨等。有文献 ［9］报道一期前路病灶清除植骨内固定效果良好；有研究认为腰骶椎结核椎旁脓肿范围较大，一般选择传统的前后联合入路方式，或单纯前路进行［10］。上述方法治疗脊柱结核均取得了满意效果。但都存在共同的缺点，即创面太大，手术时间长，出血量大，费用高，给病人身体和经济上带来很大的痛苦和压力。在临床工作中，我们发现下腰段结核根据椎旁脓肿范围大小不同，可以对手术方式做一定的改进。对于椎旁脓肿在磁共振上的表现不超过病椎水平以下10cm的高度，椎体破坏不超过一个椎体及邻近椎间盘组织的患者，我们选择单纯后路也可以达到清除前方病灶的效果。本组27例的术后结果有力的证明了该手术方式的有效性。但该方法存在的不足之处在于对术者的要求较高，需要在保护脊髓和神经根的前提下，于其间隙中进行深部操作。因此，笔者认为该方法只能在一定范围内推广。

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