医疗保险中如何体现公正性

医疗保险中如何体现公正性

[引著格式]袁燕，袁岳沙.医疗保险中如何体现公正性[J].长江大学学报(自科版) ,2015,12(30):90~92.

袁燕(荆州市医疗保险局，湖北 荆州 434000)

袁岳沙(长江大学临床医学院，湖北 荆州 434000)

[摘要]医疗保险改革一直都是医改的重点，而医疗保险的公正性是医保应始终贯彻执行的基础和核心。参考了目前国内对医疗保险的研究，围绕住院与门诊、异地就医、定点医疗机构、医疗保险药品目录，以及医生在医保落实中的重要性等五大方面，从医疗保险制度出发到落实的过程中如何体现公正性做出了具体分析和相关建议。

[关键词]医疗保险；公正性；建议

医疗保险医疗保障制度作为上层建筑的一个组分，必须与经济基础和文化背景相适应,一直是各国政府下大力研究的课题。目前我国基本医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，这是吸收国际上公费医疗保险、强制医疗保险、市场医疗保险和强制储蓄医疗保险四种医疗保险模式的特点，建立的多层次的医疗保障体系，以满足我国不同人群对医疗消费的要求。2014年深化医改重点任务是推进全民医保体系建设，确保职工基本医疗保险、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保(合)率稳定在95%以上；城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用统筹支付比例分别达到70%以上和75%左右，适当提高城镇居民医保和新农合门诊统筹待遇水平。随着医改逐步深入，实现人人公平享有基本卫生保健的目标，成为人民群众最关心的现实问题之一。笔者将从医疗保险的制度出发，对推广实施中涉及的公正性问题展开论述。

1住院与门诊报销比例的公正性体现

目前我国是以保险“帮助受保人计”为基点，医疗保险报销住院费用比例高[1]。参保人患病住院时，符合医保政策范围内起付标准由个人支付，起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金和个人按下列比例承担，超付标准的费用及政策范围外的费用由个人支付。即使如此，在实际操作中仍有手术费用高、有些费用不予报销等情况，在一定程度上住院费用即使报销后还是会花费较高。此外，随着我国经济快速发展和人民生活水平的提高，生活节奏的加快，加上我国人口的老龄化趋势严重，慢性病已经成为影响人们健康的主要因素。据统计，慢性病死亡人数在全世界范围占总死亡人数的60.76%，已成为世界人口死亡的主要原因[2]。由于慢性病病程长，迁延难愈，不仅严重影响患者的健康水平和生活质量，还给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担。然而现在农村合作医疗门诊报销却是200元封顶。相比住院报销而言，患者门诊报销实惠不大。而且，现在药费飞涨，给患者带来了沉重的经济负担[3]。这也导致参保人即使小病也要求住院治疗，从而也增加了保险基金的消耗。

所以，尽管这些争论尚未形成共识，但与此相关的实践则在各国蓬勃开展，我国多个地方近年来陆续建立“门诊统筹制度”；而其他国家一些医疗保险机构甚至“超越”了“保小病”的设计，而将“预防疾病应对高风险”的初衷，纳入被保险人的福利包中。国家可通过提高门诊报销比例，或成立相关部门让慢性疾病患者定期到该处领取低价药，进而逐步将疾病预防纳入医保范围。这样疾病在初期便得到控制，发展为大病的可能性下降，既降低住院率和重大疾病的发生率，又减轻了参保人员的个人经济负担，更好地体现医疗保险的公正性。

2医疗保险在异地就医的公正性体现

据统计，我国异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右[4]。在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右。根据第六次全国人口普查数据显示,2010年我国流动人口数量达2.61亿人(包括市辖区内人户分离),占全国人口总量的19.5%。流动人口,生活条件相对较差,又多从事高风险职业，更容易面临疾病风险,因而他们对医疗保险的需求也最为迫切。对此，国家建立了城镇居民医疗保险制度，让流动人口也可得到基本的医疗保障。但在实施过程中也发现了一些问题，主要有：异地就医监管难度大，甚至部分医疗机构利用监管漏洞骗取医保基金;由于各地区医疗保险偿付方式以及管理制度之间的差异，以及各统筹地区“三个目录”范围的差别，导致异地就医患者个人负担的加重。另外，因目前全国范围内尚未实现联网结算，患者异地就医后，需全额现金垫付，再回统筹地区报销。此种结算方式进一步加重了患者的负担。因此，完善异地协管机制，对医疗行为进行监控；建立并执行全国统一的基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录及医疗服务设施范围；逐步扩大异地联网结算范围，真正实现“一卡通”等解决策略将更加体现出异地就医中的公正性。

3定点医疗机构的公正性体现

所谓医保定点医院是指人社部门公布所管辖区域内的具有医疗保险服务资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的数家医院,然后社保部门审核合格后，发给参加医保人员医保卡，凭医保卡到指定的医院就医，可以按照相关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费。实行定点医疗机构，方便了保险机构的管理，同时也增加了居民的就诊率。但是，实际上“看病难”，“看病贵”的问题仍未得到解决。其原因主要为：医疗保险政策向市场导向型方向转变之后，国家减少了对卫生事业的投入，医院不得不从医疗服务收入上取得卫生发展必要的资金，导致医药费用上涨；对医疗机构实行定点制度后，在提供医疗服务时具有官办性、垄断性、企业性。这使得定点医疗机构医疗服务社会化、市场化的趋势越来越明显，而医疗机构的事业单位性质越来越淡化，在经济利益的驱使下，不严格执行基本医疗保险政策，甚至在医疗服务中，过度提供服务，延长病人的住院期等现象时而发生。另外，由于我国城乡发展不平衡，医疗卫生服务存在着很大的差别。虽然国家可以补助一部分医疗费用，但是医疗服务的支付费用仍然很高,特别是农村人口,其支付费用占年平均家庭生活消费支出逐年增高[5]。由于有医院的门诊药房的竞争，定点药店的处方少，民众买的一般都是非处方药；加上对药品的监督管理能力不强，社会上出现了不少假药劣药；同时由于城乡发展不平衡，药店的规模各有差别，药种差别较大，这对民众实际上存在不公平性。因此，加大政府的财政投资，扩增定点医疗机构的数目；加大对困难弱势群体的参保扶持力度，增大财政对困难地区的转移支付；政府对医疗机构适当实行激励和约束的管理体制，加强对医疗机构的监督管理。甚至可以取消对医疗机构的定点制度，让民众有更多的选择；适当控制定点门诊药房，最好可以“医”和“药”分离，避免“以药养医”，让病人自己选择，促进药店的自我发展。处理好“医、保、患”三方的利益关系有助于更好地实现公平平等。

4医药方面的公正性体现

针对公费医药制度中参保人员医疗费用浪费严重，增长过快问题，经过多年逐步完善，制定下发了《国家基本医疗保险药品目录》(以下简称《目录》)，时效性医疗费用与个人适当挂钩，增强职工费用意识。通过《目录》规范药品的使用，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但仍存在一些问题值得关注与探讨：自付费用占药费比例过大，不同病种人均自付药费占人均药费比例不同；住院患者选用《目录》内药物，多为低档药，高档药少。而抗生素使用中呈现高档种类过多，低档种类过少，消耗量过大现象。另外还存在个别医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的现象。这些现象的产生，与《目录》制定中的缺陷相关，比如没有考虑经济等综合因素，也没有考虑治疗过程中的其他费用，如检查化验费，住院费等，更没有考虑药物成本。因此，《目录》的增补和调整应作深入的调查研究，制定出科学，合理的《目录》，达到客观调控自付药品比例的目的；探索新时期医疗费用补偿机制，提高医务人员的技术劳务收入，把有限的医疗费用用于最急需的患者的药品费用开支；加强药品流通渠道的管理，减少中间环节，减少住院患者的药品费用开支；加强医务人员的医德医风教育，合理检查，合理用药，使医疗资源尽可能公平利用。

5医生作用在医疗保险的公正性体现

随着越来越多的人群加入医疗保险，使得医院、医保、患者之间的关系更加紧密。怎样公平利用医保基金，为患者进行治疗，并尽可能的提供优质服务，成为目前首要解决的问题。医院也就成为医疗保险改革制度实施的关键场所，医生必然成为起决定性作用的群体。首先医生是医保准入的第一关口，他们根据病人的第一手资料，直接决定病人能否享受医保。例如，外伤病人因病因的不同，可以是商保支付(因交通事故)、工伤保险(因工作受伤)、自费(自杀或他人行为致伤、酗酒等)或享受医保(因自己不小心造成的外伤)。其次，医生对患者病情最为了解，也是假冒住院、降低标准住院的直接把关者。第三，医生是疾病诊断治疗的掌控者，也就掌控了医疗费用的决定权。因此，定期对医院，尤其是医生的医保信用度考核非常必要，包括医生的医德医风，病人对医生的满意度，医生首诊负责制度的执行情况，医生对病人住院标准的把握，书写医疗文书的规范程度，合理控制用药和费用的程度以及能否熟练使用大型仪器检查设备等。医生考核结果的好坏决定了医保管理机构对医院信用评价的高低，信用低的医院将被取消医保定点资格，一旦发现存在违规行为，根据医保政策作出相应处罚，使医生成为解决“看病贵”、保持医保基金平衡和医保政策公正的最直接的决定者。

[参考文献]

[1]Yi P W，Hsiao W C.Non-evidence-based policy：How effective is China，s new Cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment？[J].Social science & Medicine，2009，68(2)：201～209.

[2]陈积瑞,张开金,陶阳红,等.常见慢性病住院费用与医疗保险报销的典型相关分析[J].中国全科医学，2013,16(12A)：4081～4084.

[3]朱琛娴,龚纯贵,李捷玮.医疗保险政策对用药行为的影响研究综述[J].中国卫生事业管理，2013(5)：341～343.

[4]王伟.建立区域协作平台便利参保患者异地就医[N].中国劳动保障报，2008-04-25(1).

[5]Wang X,Zheng A, He X, et al.Integration of rural and urban healthcare insurance schemes in China: an empirical research[J/OL].http://www.biomedcentral.com/1472-6963/14/142[2014-03-29].

[编辑]方多

[中图分类号]R197

通信作者：

[作者简介]袁燕(1962-)，女，馆员，主要从事医保档案管理工作；袁岳沙，yueshay1959@163.com。

[基金项目]湖北省教育厅人文社科重点项目(2011jyte010)。

[收稿日期]2015-06-10