脑卒中患者吞咽功能评估与摄食护理

脑卒中患者吞咽功能评估与摄食护理

[引著格式]许爱萍.脑卒中患者吞咽功能评估与摄食护理[J].长江大学学报(自科版) ,2015,12(30):49~51.

许爱萍(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院康复医学科，湖北 荆州 434020)

[摘要]目的：探讨应用Gugging吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS) 对脑卒中患者进行吞咽功能评估并给予吞咽干预及康复护理的效果。方法：运用GUSS评估脑梗死患者，对吞咽障碍患者进行吞咽干预和康复护理。结果：59例中存在吞咽障碍者36例，占61%。经过康复治疗及护理干预，出院前GUSS评估，20分者48例，15～19分者9例，10～14分者2例，无肺炎、营养不良等并发症导致的死亡病例。结论：床边GUSS评估简单、实用、可操作性强，医护人员依据患者吞咽障碍程度进行个性化、循序渐进的康复治疗及护理干预，降低误吸、营养不良等风险发生，对预后起到积极作用。

[关键词]脑卒中；吞咽障碍；评估；摄食护理

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道上括约肌的食道功能受损引起的进食障碍[1]。急性脑卒中患者吞咽障碍的发生率可达37%～78%[2]。我们运用Gugging评估量表(GUSS)对脑卒中患者进行评估，尽早发现吞咽障碍并给予吞咽干预及康复护理，降低患者并发症，有效改善患者预后，提高了患者的生活质量，现报道如下。

1对象与方法

1.1　对象

将2012年12月至2013年12月在我科住院的59例脑卒中患者作为研究对象，其中男36例，女23例。年龄42～78岁，平均(63.5岁±5.9岁)。所患疾病包括脑出血48例，脑梗塞11例。本组病变部位均位于基底节或丘脑区。所有患者均接受外科手术治疗和内科常规治疗后转入康复科后续治疗。诊断符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断要点，所有患者均经过MRI或CT证实，首次发病且无吞咽障碍史。

1.2　GUSS评估方法

1.2.1间接吞咽功能评估患者意识清楚，能接受评估。取>60°坐位，由康复专科护士进行评估：①观察患者能否保持15min注意力；②患者咳嗽或清嗓子2次；③吞咽口水成功；④无流口水；⑤嘱患者发a、o等音，声音正常。每项记1分，得5分者继续进行直接吞咽功能评估，若出现异常则终止评估。

1.2.2直接吞咽功能评估

1)糊状食物评估：给予患者1/3～1/2勺糊状食物，观察患者得分情况。①吞咽：不能计0分，延迟计1分，成功吞咽计2分；②咳嗽：在吞咽前、吞咽时、吞咽后3min出现咳嗽计0分，无咳嗽计1分；③流口水：流口水计0分，无流口水计1分；④声音改变：有声音改变计0分，无声音改变计1分。连续3～5次，若没有异常则计5分并继续进入液体食物评估，若出现异常则评估终止。

2)液体食物评估：依次给予患者3、5、10、20mL水，若无异常则至给予50mL水，要求患者以最快速度饮入，评分标准同糊状食物。

3)固体食物评估：给予小片面包，时间限制在10s，重复5次。评分标准同糊状食物。顺利完成没有任何症状，则计5分完成评估。

1.3　GUSS评估得分标准

间接吞咽和直接吞咽评估总计20分，依次进行，每一部分不满5分则不再进行下一步。20分为无吞咽障碍，15～19分为轻微吞咽障碍，10～14分为中度吞咽障碍，0～9分为严重吞咽障碍[3]。

2结果

患者意识清醒，由康复专科护士进行床边GUSS筛查，分间接吞咽评估和直接吞咽评估。本组59例，存在吞咽障碍36例，占61%。住院时间(33.2±16.9)d。经过康复治疗及护理干预，出院前GUSS评估，20分者48例，15～19分者9例，10～14分者2例，无肺炎、营养不良等并发症导致的死亡病例。

3吞咽干预与康复护理

3.1　吞咽功能训练

方法为：①触觉、味觉刺激。用棉签、压舌板刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等。用棉签蘸不同味道果汁或菜汁，刺激舌面部味觉；②屏气发音。嘱患者吸气后屏气，然后呼气并发音；③伸舌抵腭。嘱患者舌头向前伸出，反复左右摆至极限，再用舌尖舔上、下唇，伸舌抵向上腭，按压硬腭部。患者不能自行完成时，护士可用无菌纱布轻轻持舌，引导其向各个方向运动；④鼓腮吹气。示范患者做吸吮动作，然后张口吸气后闭上，使双颊部充满气体，鼓腮，然后轻轻吐出气体；⑤寒冷刺激。使用棉棒蘸冰盐水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，并做空吞咽动作。以上5项训练，每项每次重复5个循环，2次/d。寒冷刺激由医生完成，患者出现恶心、咳嗽反射，视患者情况给予刺激，中途适度暂停。

3.2　口腔护理

使用生理盐水或漱口液清理口腔，去掉口唇及口腔内脱落上皮，清理舌苔及食物残渣，鼻饲时2次/d，摄食前后均要进行口腔清洁。每日检查有无口腔溃疡。本组患者血培养、痰培养均无霉菌感染。

3.3　摄食干预

体位以端坐位为主，若无法坐起，以仰卧为主，患者躯干上抬30～60°，头颈前屈，偏瘫侧或肢体无力侧用枕头垫起，颈部前屈与躯干成一定角度，避免颈后仰。选择柄细、长的汤勺，要大小适中，一方面要将食物放入患者口中不会溢出，另一方面患者不需要张口过大；汤勺与舌体表面接触，刺激舌体传入神经，诱发吞咽反射。喂食者位于患者健侧，从健侧喂食，每勺子3～5mL，尽量将食物放在健侧舌根部，一次喂一口量，给予足够时间，确定食物下咽后再喂下一口。控制好一口量，先从3～5mL开始，逐渐过渡到15～20mL, 初始一般控制在10mL内,食物过少不能诱发吞咽反射，食物过多会残留在咽隐窝部。每日喂食5～6次，少量多餐。初始选择密度均匀，有一定黏性的食物，如蒸鸡蛋、芝麻糊、稠粥等。患者拔除胃管后，可将能全素按比例冲调再加入米粉，调成糊状。食物粘稠度增高，可降低患者吞咽难度[4]，对于固体或半固体食物，改变其体积、质地、硬度，在流质食物中加入食物凝固粉，能减少病人误吸的发生[5]。喂食时仔细观察患者吞咽功能，一旦好转，逐步加入软面条，米糊中加入肉末、鱼泥、蔬菜末、蜂蜜等，药物碾成末混入到有黏性的食物团中，保证患者药物和食物的摄入。待患者吞咽功能明显改善，改为面条、包面、肉末、鱼肉、块状蔬菜等碎状食物，后逐渐改为流质食物、普通食物和液体。

3.4　并发症处理

喂食时患者出现呛咳、气促、紫绀等，立即停止喂食。让患者低头弯腰，身体前倾，下颌低向前胸，快速连续拍击患者肩胛下，使食物残渣移出。若患者出现窒息，抢救者站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳使大拇指突出关节点顶住患者腹部正中脐上5～8cm处，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压6～10次，直至食物被排出。必要时给予徒手取食，气管插管，负压吸引、吸氧等处理。

患者脑卒中后由于气管切开和上胃管等导致言语功能障碍，表达能力差，易出现漠视、情绪低落。鼻饲或合并消化道出血等易出现怕进食、拒食等，医护人员要根据患者性格特点、受教育程度、情绪变化等心理因素，进行积极的心理疏导，让患者家属多陪伴，给予心理上的支持和关怀，多与其交谈，使患者克服心理畏惧。训练时耐心示范，鼓励配合，使患者主动参与到摄食行动中。同时，创造安静、整洁、舒适的进餐环境，利于患者集中精神进餐。餐前休息半小时，做好排便、洗手、口腔护理等准备，喂食时不要过多交谈、看电视，避免分散注意力，影响顺利吞咽。喂食后以消毒棉球擦拭口腔或者漱口水漱口，以清除食物残渣。

4结语

吞咽障碍是脑卒中患者常见的临床表现，长时间吞咽障碍可导致营养不良、脱水、抑郁、支气管痉挛等多种并发症，严重者可因阻塞呼吸道导致窒息而危及生命，采取及时、准确评估和有效治疗具有重要临床价值和社会意义[6]。吞咽功能评估和治疗是脑卒中治疗的重要组成部分，目前吞咽障碍评估的金标准为X线下或内镜下吞咽功能检查，此方法需要专业场所和设备，也不适合多次检查。床边GUSS评估简单、实用而且具有比较高的预测率，可操作性强，适合临床专科护士使用。尽早进行GUSS筛查、评估，根据患者吞咽功能障碍的不同程度，制定个性化吞咽功能干预，进行循序渐进地康复护理，满足机体的营养需求，降低误吸、营养不良等风险发生，对患者预后能起到积极作用。

[参考文献]

[1]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M]. 北京：华夏出版社，1998.

[2] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36(12)：2756~2763．

[3] 柏慧华，姚秋进，祝晓娟，等. 脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J].中华护理杂志，2013，48(4):299.

[4] 张海燕. 改良饮食模式对脑卒中后吞咽困难患者的康复评价[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2013，21(12)：97.

[5] 叶惠坚，吴玉玲，洪莉萍. 食物凝固粉在脑卒中吞咽困难病人中的应用[J]. 护理研究，2013，27(10)：918.

[6] 王相明，张月辉，詹成，等. 脑卒中后吞咽障碍196例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012,15(19)：6.

[编辑]何勇

[中图分类号]R473.5

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2015)30-0049-03

[作者简介]许爱萍(1964-)，女，副主任护师，主要从事临床护理工作，xuaiping2633@163.com。

[收稿日期]2015-04-25