医源性因素参与的损伤程度法医学鉴定评析



医源性因素参与的损伤程度法医学鉴定评析

白忠亮王志兵

摘要：“医源性因素”指在预防或诊治疾病过程中，因医护人员对患者所采取的治疗措施而影响其身心健康的因素。医源性因素对损伤程度法医学鉴定存在较大的影响。文章对5例具有代表性的存在医源性因素参与的损伤程度法医学鉴定进行评析、讨论，提出应综合考量医源性因素对损伤鉴定的影响，才能作出公正、有信服力的检验鉴定。

关键词：法医学鉴定;医源性因素;损伤

人体在受到伤害后，特别是一些开放性损伤，通常要进入医疗机构接受救治，待伤情稳定后才到法医部门进行伤情鉴定。医务工作者对这些伤者进行治疗时，如果改变特别是加重了原有损伤形态，可能影响其原有损伤程度结果的评定。《人体损伤程度鉴定标准》鉴定原则规定：遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面综合鉴定。其明确规定了损伤程度鉴定所包括的内容，而医务工作者所造成的医源性损伤并未包括其中。为了坚持实事求是的鉴定原则、体现公正、实现公平正义，有必要将参与其中的医疗因素加以甄别，区分归类，各咎其责。

一、实际损伤程度鉴定案例

案例一：某男，17岁，右中指被咬伤，甲床远1/2缺损，指骨端外露，行清创、右中指尺侧动脉皮瓣修复术，取右前臂内侧中厚皮片打包植皮，前臂创面直接缝合。检验发现右中指创口分别长4.5cm、2.7cm、5.5cm，右前臂创口长4.4cm，愈合好。此案例损伤程度评定时需论证医源性损伤的必要性和合理性，该治疗方法保留了中指未节的外观及功能，造成的额外损伤必要而适度，参照《人体损伤程度鉴定标准》多个创口或瘢痕长度累计15cm以上之规定，评定为轻伤二级。

案例二：某男，15岁，右大腿上端外侧刀刺伤，创口2cm，远端感觉运动功能无明显障碍，血运尚好，在镇卫生院行清创扩创探查术，延原创口向上下延长至10 cm左右，见伤口深达肌层，部分肌肉断裂，内有血凝块，未见其它损伤。检验见创口11.2cm，《人体损伤程度鉴定标准》规定肢体皮肤一处创口或瘢痕长度10cm以上规定为轻伤二级，此案例必须就医源性损伤的必要性、合理性进行论证，对原有2cm创口探查，为暴露视野进行必要扩创是被允许，也是合理的，但在本案例中医生直接延长原创口至11.2cm,并且伤口仅深达肌层，无感觉运动等神经障碍，过度延长创口视为不合理，参照县级医疗水平，且未造成严重后果，此案评定为轻微伤。

案例三：某女：45岁，被人刺伤胸腹部送至县医院治疗。上腹正中见约4cm伤口，压痛，伤口出血明显。移动性浊音（+），腹穿（-）。胸腹部CT示：心包损伤？肝左叶损伤？行剖腹探查，取反L形切口，有大量血液涌出，沿腹直肌创口方向上下延长，打开腹膜无损伤，腹腔（-），进一步探查伤口沿腹部脂肪层、肌层向上延伸至剑突，剑突断裂。此案例在没有严格执行剖腹探查手术指征的情况下，仅依靠创口的部位、腹部压痛及CT的不确定诊断行剖腹探查术，系误诊误治，无效的剖腹造成损伤即过失型医源性损伤，不参与损伤程度的评定。

案例四：某男,25岁，胸部外伤2小时，因胸痛、胸闷就诊，查精神尚好，呼吸稍促，X片提示右侧第6、7后肋骨折，气胸，肺压缩约35%，收住院，予卧床观察，输液，胸带固定对症治疗，次日伤者自诉症状无改善，复查CT示：右侧6、7肋骨骨折，气胸，肺压缩80%，逐行闭式引流术。根据《人体损伤程度鉴定标准》血胸、气胸或血气胸，伴一侧肺萎陷30%以上评定为轻伤一级，而血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷70%以上评定为重伤二级。显然本例伤者气胸伴肺压缩达到80%，损伤程度评定为重伤二级。假设闭式引流术做得及时，肺压缩不至于达到70%以上，则损伤程度评定为轻伤一级。对于气胸的治疗，闭式引流术指征应适当放宽，本例肺压缩达35%时仍采取保守治疗，存在治疗不及时的问题。在做出重伤二级评定同时，分析医疗因素对加重原发性损伤起到的间接放任作用参与程度30%较适合。

案例五：某男，38岁，头部被砖头砸伤清创缝合后5日到鉴定所检见：左颞部横向创口8.2cm，已缝合，后段4.5cm创缘不齐，创周伴有擦挫伤，结痂，前段3.7cm创缘整齐，创周无擦挫伤。此损伤前段为锐器创，后段为钝器创，锐器创不符合砖头致伤特征，显然是因医生扩创形成，其目的就是将原创口扩至8.2cm，从而达到《人体损伤程度鉴定标准》之轻伤二级长度要求。这种违法型医源性损伤绝对是不能参与损伤程度评定的。

二、案例讨论

医源性损伤指患者的损伤源自于医方，即患者在就医过程中，医者主观上无过错或过失，符合技术、伦理、法律要求，但在客观上因施治而给患者造成有限而必要的损伤。根据以上案例，为了更好地便于实际操作，从法医临床鉴定实用性方面对此类有关的医源性损伤，按其合法性、必要性、合理性、及时性分为五类：必要合理型；必要过度型；误诊型；延误治疗型；违法型。

案例一中医源性损伤与原发性损伤存在治疗上的因果关系，必要又适度，评定损伤程度时应视同为原发性损伤，与原发性损伤合并计算，为必要合理型医源性损伤，此类损伤的法律责任由原发性损伤的肇事者负责；案例二医者由于自身水平所限或手法粗暴，而造成的原发性损伤以外的损伤，明显超出正常的范围。此类医源性损伤与原发性损伤存在治疗上的部分因果关系，实际操作时医源性损伤的程度应以当地中等医疗机构（比如县级人民医院）的技术水平来衡量，剔除明显超出正常范围的部分，再将合理部分与原发性损伤合并计算，评定其损伤程度，为必要过度型医源性损伤，在符合当地中等医疗机构技术水平以内的法律责任由原发性损伤的肇事者负责；案例三造成伤者额外的损伤，与原发性损伤无直接的因果关系，不参与损伤程度评定，为过失型医源性损伤，超出部分由医方负责；案例四因诊疗水平等原因，对原发性损伤伤情估计不足，处理不到位，延误治疗，造成损伤，在原发性损伤作为起因、基础之上，医疗因素加重了原发性损伤造成的后果，起到间接放任作用，为延误治疗型医源性损伤。笔者认为这一类损伤参与损伤程度评定时，宜以最终损伤结果作为评定损伤程度的依据，同时对医疗因素参与程度加以分析，最终造成的后果其75%的法律责任由原发性损伤的肇事者负责，25%的责任由医方负责；案例五则归属于法医学上的造作伤，即伤者在就医过程中，医者应伤者的要求，在治疗原发性损伤的同时，做出不符合技术、伦理、法律要求的损伤。此类所谓医源性损伤与原发性损伤无关，不做损伤程度的评定，为违法型医源性损伤。法医工作者如果分辨不清，就会做出错误的判断，有可能形成冤假错案，构成伪证，其违反法律的责任由原发性损伤的受害人及医者共同负责。

医疗行为专业性强，过程复杂，医源性损伤可能影响损伤结果评定的，实际操作中由法医根据实际情况提出问题，在损伤评定过程中其起到的作用及责任大小建议由医疗事故评定机构承担。

三、结论

上述5个案例医源性因素对最终法医损伤结果评定的影响分为二类：一是致损伤结果加重型。案例二为必要过度型医源性损伤,案例四为延误治疗型医源性损伤,上述案例对损伤结果评定起着加重作用，在实际操作中要充分考虑医源性因素对损伤的影响。二是损伤结果无影响型。案例一为必要合理型医源性损伤，案例三为过失型医源性损伤，案例五为违法型医源性损伤，上述案例对实际损伤结果评定

参考文献

秦志强,龚毓昌.条件致命伤的界定及其损伤参与度初探[J].法医学杂志，1999：70-72.

曾惠玲，方明.1例医源性扩创的法医损伤程度鉴定[A].中国法医学会全国第十次法医临床学学术研讨会论文集，2007.

业内动态无影响，但实际操作过程如果法医不能仔细甄别，去伪存真，将做出错误鉴定结论，可能形成冤假错案。在实际的法医鉴定损伤程度鉴定中，医源性因素或多或少地影响着鉴定结果，这就要求法医鉴定人员通过对伤情的调查，对受理的损伤鉴定事先评估，提前介入治疗过程调查，或跟医务工作者积极沟通，本着实事求是的精神，综合考量医源性因素对损伤鉴定的影响，做出公正，有信服力的检验鉴定结果。

张长春.原发性损伤与医源性损伤并存的法医学鉴定[J].中国法医学杂志，2013（S1）.

周洪昕，殷斌，高绪辉.手指损伤鉴定中应注意的问题[J].医学与法学,2012（6）:45-46.

（责任编辑：刘牧宇）

Evaluation and Analysis on Forensic Appraisal of Injury Severity in Iatrogenic Factors

Bai Zhongliang Wang Zhibing

Abstract:Iatrogenic factors refer to the factors affecting the patients' physical and mental health, which are due to different health care treatment measures taken by the medical staff during the process of diagnosis and treatment.It has great influence on forensic appraisal of injury severity.In this article, 5 representative cases of forensic appraisal of injury severity in iatrogenic factors are evaluated and discussed, and the author argues that the influence of iatrogenic factors on injury severity should be comprehensively considered to make a fair and convincing inspection appraisal.

Key Words：forensic identification; iatrogenic factor; injury

作者简介：白忠亮，连云港市公安局刑事科学技术研究所主检法医师，主要研究方向为法医临床学、法医病理学。王志兵，连云港市公安局刑事科学技术研究所法医师，主要研究方向为法医临床学、法医病理学。