完善泸州市城乡居民大病保险制度的探讨*



完善泸州市城乡居民大病保险制度的探讨*

摘要：开展城乡居民大病保险，是建立健全多层次医疗保障体系，有效解决大病患者家庭因病致贫、因

病返贫问题的有效路径，意义重大、影响深远。本文剖析了泸州市城乡居民大病保险制度，重点分析其筹资机制与补偿机制，并就建立筹资与补偿相适应的城乡居民大病保险机制提出对策建议：科学确定筹资水平，逐步提高大病保险统筹层次；建立社会化、多渠道筹资机制；适度降低、细化起付线，完善与其他医保制度的兼容和衔接。

关键词：泸州市；大病保险；筹资机制；补偿机制

实施城乡居民大病保险，是建立健全多层次医疗保障体系的举措，可以切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫的社会问题。

一、泸州市城乡居民大病保险制度产生背景

改革开放以来，我国经济持续快速增长，1978~ 2013年期间，GDP年均增长率达9.85%，从1978年的0.36万亿元跃升至2013年56.88万亿元。为了促进经济发展和社会稳定，让全民共享经济发展红利，我国政府将保障与改善民生放在更加突出的位置，不断加大财政投入，逐步建立和完善覆盖城乡居民的医疗保障制度。

我国在全面实施三大基本保险的情形下，实现了全覆盖、保基本的目标，但是在城镇居民医保和新农合医保这两个基本医保的框架内，却凸显了对大额医疗费患者保障不足的社会问题，导致了因病致贫、因病返贫的社会现象。鉴此，国家发改委等六部委于2012年8月就开展城乡居民大病保险工作提出了指导意见，据此四川省发改委等六部门结合我省的实际情况出台了省内开展城乡居民大病保险工作的实施意见；随后，泸州市人民政府于2014年3月发布《泸州市城乡居民大病保险实施办法》（以下简作《实施办法》），在泸州市启动了城乡居民大病保险。

二、泸州市城乡居民大病保险制度的主要内容

由于泸州市已经实施了城乡统筹管理，因此不再区分城镇居民大病保险和农村居民大病保险，而是实施统一的城乡居民大病保险。这是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。该制度主要涉及统筹层次、保障范围、筹资机制、补偿机制等方面。

（一）统筹层次

泸州市大病保险实行市级统筹，全市统一制订城乡居民大病保险政策、统一筹资管理、统一运行。

（二）保障范围

泸州市大病保险的保障范围是辖区内城乡居民医保的参保人。

（三）筹资机制

1.筹资标准。

泸州市大病保险采用定额筹资方法，2014年确定的筹资标准为20元/人·年。此标准的确定综合考虑了地方经济社会发展水平、医保基金结余情况、患大病概率、大病保险保障水平等因素，并对筹资标准实行动态调整。

2.资金来源。

鉴于泸州市基本医疗保险基金存在结余，泸州市大病保险资金主要从城乡居民医保基金中支付，不再额外缴费。

（四）补偿机制

1.起付标准。

泸州市大病保险主要对参保人患大病发生高额医疗费用，按基本医疗保险报销后，需要个人负担的合规医疗费用达到一定标准的，给予进一步补偿。

高额医疗费用，以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入为判定标准。2014年泸州市确定的大病保险起付线为0.7万元,以后再根据判定标准适时做调整。

合规医疗费用，指在定点医疗机构发生的符合“三目录”的医疗费用。泸州市城乡居民大病保险合规医疗费用具体包括：在定点医疗机构发生的符合《四川省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省医疗保险诊疗项目目录》《四川省医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；对住院（包括生育医疗、门诊慢性病、门诊大病）治疗发生的，经市人力资源和社会保障局确定的乙类药品和康复理疗项目、特殊检查、特殊治疗和高值医用耗材。

2.保障水平。

泸州市大病保险按个人自付的合规医疗费用高低分段设定相应的赔付比例（见表1），最低为50%。原则上个人自付合规医疗费用越高，赔付比例越高。

三、进一步完善泸州市大病保险制度的探讨

泸州市大病保险制度刚刚起步，还需逐步完善，尤其是筹资和补偿方面，笔者认为可从以下几方面着手完善，从而保证该制度的良性持续运行。

（一）筹资机制方面

1.科学确定筹资水平。

根据国务院医改办2011年对全国1亿人口样本数据的测算预测，全国大病平均发生率是0.3%，按照50%的实际报销比例，大病保险的平均筹资水平应在45元左右，[1]而泸州市所采用的标准（20元/人·年）明显低于该测算值，尽管低水平可以调动城乡居民参保积极性、实现广覆盖目的，但过低的筹资水平将影响赔付待遇，最终可能会影响参保人的积极性。另外，筹资水平过低使得承办的商业保险机构合理利润率难以得到保证，也将影响其积极性。

泸州市城乡居民大病保险采用的是向商业保险机构购买方式，由商业保险机构具体承办，故应当按照市场化原则，由商业保险机构运用精算技术，科学测算确定大病保险筹资水平，并建立动态调整机制，从而达到保障有效并可持续发展。

有鉴于此，建议采用更具灵活性的比例筹资方法，实现与经济增长而自动同步增长的目的，比如计缴基数可以参照当地上年社会平均工资基数、计缴比例可以确定为1‰~3‰。

2.逐步提高大病保险统筹层次。

泸州市城乡居民大病保险实行市级统筹，该统筹层次较低，其中可能存在自身无法克服的弊端：一是降低了风险分散效应。统筹层次越低，基金抵御风险的能力也越弱，越不利于分散风险；反之亦然。二是资金的使用效率不高。过低的统筹层次，严重阻碍了医保基金在丰歉地区间的调剂使用。三是有损制度的公平性。受地方政策的影响，不同地区参保人筹资标准不同，待遇标准不同，造成参保人心理严重不平衡，进而影响制度的公平性。

表1泸州市城乡居民大病保险赔付比例

鉴于低统筹层次的种种弊端，应设法逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，可分两步走：第一步，在目前省级统筹条件不具备时，可探索建立风险调剂金。将省内各地区大病保险基金按照一定比例划入省级风险调剂金，作为风险准备金在各地区调剂使用。第二步，待省级统筹条件具备时，逐步整合，建立省级统筹的大病保险基金。

3.建立社会化、多渠道筹资机制。

泸州市城乡居民大病保险参保资金主要从基本医保基金中支付，这样会间接影响基本医保待遇，也会制约该制度的长远发展。因此，很有必要积极拓展大病保险筹资渠道，应当充分发挥政府、社会、个人作用，共担风险。

（二）补偿机制方面

1.适度降低、细化起付线。

世界卫生组织对家庭灾难性医疗支出给出了一个确定标准，即一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。可用公式表示为：家庭灾难性医疗支出≥居民家庭平均每人全年非食品消费支出×平均家庭户规模×40%，尽管泸州市城乡居民大病保险起付标准的设定，考虑了这一标准参照值，以及城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入等相关因素，但仍然不够。[2]

参考文献

[1]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报（人文社会科学版），2014（03）：16-22.

根据《四川统计年鉴2014》，2013年，泸州市城镇居民人均可支配收入为22821元，人均消费性支出16757元，其中食品支出6638元，平均每户家庭人口3.08人。农村居民人均纯收入8455元，农村居民人均生活消费支出6050元，其中食品支出3005元，平均每户常住人口4.2人。根据世卫组织确定标准可计算得知，城镇居民家庭灾难性医疗支出为12467元。农村居民家庭灾难性医疗支出为5116元。不难发现，根据国际标准计算的泸州市家庭灾难性医疗支出分别是城镇居民年人均可支配收入的1.8倍，是农村居民年人均纯收入的1.7倍，两个标准可谓差异悬殊。若想最大限度发挥大病保险制度的保障效果，可选择以家庭灾难性医疗支出作为起付标准；若想缓解大病保险资金压力，可选择以年人均可支配收入或年人均纯收入作为起付线标准，考虑到大病保险参保人数中农村居民占大多数的实际情况，因此建议采用国际标准，即家庭灾难性医疗支出作为起付标准，同时要坚持起付标准城乡有别的原则，可根据收入水平高低分段制定，从而扩大大病保险受益人群，提升大病保险保障效果。

2.完善与其他制度的兼容和衔接。

城乡居民大病保险报销范围局限于合规的高额医疗费用，保障水平相对有限。对于超范围医疗费用，还可考虑通过购买商业保险方式，进一步提高保障水平。对于特殊困难家庭，则可以通过医疗救助方式解决。因此需要逐步完善多层次医疗保障体系，加强基本医疗保险、大病医疗保险、大病商业保险和医疗救助等制度间的衔接。

[2]朱铭来，宋占军，王歆.大病保险补偿模式的思考——基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究，2013 （01）：97-105.

(责任编辑：黄显官)

Discussions on the Improvement of Serious Illness Insurance System of Urban and Rural Residents in Luzhou

Wang Min Lü Chun

Abstract:To conduct serious illness insurance for urban and rural residents is to establish and perfect multi-level medical security system, and effectively solve the problems of serious illness family's poverty, which is of great significance.This paper analyzes serious illness insurance system of urban and rural residents in Luzhou, focusing on its financing mechanism and compensation mechanism, and puts forward the following countermeasures and suggestions on the establishment of a serious illness insurance compensation mechanism for the urban and rural residents with the combination of financing and compensation: to determine the financing scientifically; to raise a serious illness insurance plan as a whole gradually; to establish a social and multi-channel financing mechanism; to reduce and refine starting line to perfect the compatibility with other health care systems.

Key Words:Luzhou city; serious illness insurance; financing mechanism; compensation mechanism

作者简介：王敏，泸州医学院讲师，主要研究方向为医疗保险理论与实务。吕春，泸州医学院研究员，主要研究方向为医院管理及医疗保障。

*基金项目：本文系2014年度泸州市哲学社会科学研究规划项目“社商合作，共筑大病保障防线——国内外实践对泸州市大病医疗保险的启示”（项目编号：LZ14A09）的阶段性成果。
王敏吕春