颈部钝性损伤致霍纳氏综合征法医学鉴定1例

许光亚 赵娟 龚道银

一、案例资料

某男,42岁，因“车祸伤致左颈部肿胀疼痛2+小时”至医院诊治。体格检查：左侧颈部8cm×8cm范围皮肤青紫肿胀，无破溃，局部触压痛，无明显波动感，气管向右侧偏移。颈部CT检查示：左颈部、锁骨上下区、左前上胸壁软组织肿胀，左侧胸锁乳突肌肿胀，局部血肿形成，甲状腺层面胸锁乳突肌深面见约3.0cm×3.2cm大小血肿，气管向右侧偏移。入院后行左颈部探查及止血手术，术中见：左颈部组织肿胀，左胸锁乳突肌锁骨头部分断裂，深面见约6.0cm×6.0cm大小血肿，左颈内静脉、颈总动脉完整，左前斜角肌部分断裂，左椎动脉壁挫伤，左胸导管断裂，余未见异常。眼科检查：左眼上睑下垂，平视时上睑缘遮盖角膜上部1/3，左眼瞳孔小于右眼瞳孔，眼球运动各方向无障碍，前、后节未见异常。诊断：左侧颈部血管并气管压迫；左胸锁乳突肌前斜角肌部分断裂；胸导管断裂；霍纳氏综合征。

伤后6+月法医临床学检查：左侧胸锁关节处见一13.5cm线条状瘢痕，左眼上睑下垂，平视时上睑缘至角膜上1/3，左眼瞳孔缩小，未见明显眼球内陷，双侧眼球运动自如，前节、眼底未见异常，余未见明显阳性体征。

二、讨论

(一)成伤机制

霍纳氏综合征(Horner综合征)，又称颈交感神经麻痹综合征，凡交感神经径路自下丘脑至眼球之间任何部位受损均可引起该综合征。临床表现为瞳孔缩小、上睑下垂、眼球凹陷等症状，其中以瞳孔缩小为最主要的体征[1]。

交感神经通路由三级神经元链组成：第一级交感神经元从同侧下丘脑发出，经中脑、脑桥、延髓，终止于颈髓C8-T1段的Budge睫脊中枢；第二级交感神经纤维为节前交感神经，离开Budge睫脊中枢后，通过肺尖、沿着颈动脉鞘上行至颈上神经节末端靠近颈总动脉分叉处；第三级交感神经节后纤维从颈上神经节起，与颈内动脉并行，然后进入海绵窦，与外展神经短距离并行后加入三叉神经眼支，与鼻睫神经一同进入眶部。交感神经纤维直接穿越睫状神经节，加入鼻睫神经的两个长睫状支，至眼球前部支配虹膜的散大肌，其他交感神经分支与眼动脉支并行，支配泪腺、Muller氏肌和眶部血管，与颈外动脉并行的交感神经纤维控制颜面部的汗腺分泌[2]。

交感神经通路上任何一处发生损伤或病变都可产生霍纳氏综合征的临床表现。第一级交感神经麻痹的病因主要包括：下丘脑、丘脑、脑干、延髓等部位的创伤、出血、炎症、肿瘤、脱髓鞘疾病，以及颈部和上胸段脊髓的创伤、手术、肿瘤、脊髓空洞症、多发性硬化等。第二级交感神经元麻痹的病因主要包括：肺尖结核、肺部肿瘤、胸部外伤如第1肋骨骨折、颈部外伤、甲状腺腺癌、鼻咽癌、甲状腺切除手术、颈交感神经切除手术等。第三级交感神经元麻痹的病因主要包括：食管癌、颈内动脉瘤、颅底病变、海绵窦病变等[3]。

根据病历资料，以及法医临床学检查，本案中某男具有明确的左颈部外伤史，同时体格检查以及手术记录显示确证的颈部损伤，伤后出现左眼上睑下垂、瞳孔缩小等典型临床体征，其颈部钝性伤致霍纳氏综合征的诊断明确。

(二)法医学鉴定

霍纳氏综合征在法医学、甚至临床医学实践中都甚为少见,如不能及时发现、详细记录相应临床体征，完善辅助检查明确诊断，将会对法医学鉴定工作带来困扰。在霍纳氏综合征相关案件的法医学鉴定中，首先需要明确是否存在可能导致颈交感神经麻痹的损伤基础，其次排除自身疾病、手术以及其他外伤史导致相应部位颈交感神经麻痹的可能，再次需要确证的临床症状、体征并与其他相关疾病进行甄别。此外，为保证鉴定结论更具科学性，相关案件宜适当延长鉴定时限,待临床症状、体征趋于稳定后，再进行相应损伤程度、伤残等级的评定。本案中，某男颈部钝性伤致霍纳氏综合征的诊断明确，伤后6+月仍遗留左眼上睑下垂、瞳孔缩小等体征，参照GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.2.b条之规定，可评定为十级伤残。

[1]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:347.

[2]张晓君,王宁利.实用神经眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:288-293.

[3]张研.韦阿普通眼科学[M].北京:人民军医出版社,2011:281-282.