系统性红斑狼疮并发骨梗死3例报道并文献复习

丁瑜，王宏智

（嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴314000）

系统性红斑狼疮并发骨梗死3例报道并文献复习

丁瑜，王宏智

（嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴314000）

目的通过分析系统性红斑狼疮（SLE）并发骨梗死的临床特征，以期为SLE并发骨梗死的诊疗提供参考。方法回顾性分析在本院住院或门诊确诊的SLE并发骨梗死患者3例的临床资料。结果3例患者均为中青年女性，骨梗死为单侧或双侧，既往病程中均有口腔溃疡、面部或指端皮疹及肾脏受累，2例有雷诺现象；3例均有维生素D缺乏、N端骨钙素下降、抗核抗体（+），2例有高脂血症、抗SM抗体（+）；3例均有长期应用激素及免疫抑制剂史；经抗骨质疏松、改善骨代谢及活血等治疗有一定的疗效。结论SLE并发骨梗死较为少见，临床上需警惕其危险因素，结合临床表现、实验室检查及影像学检查综合分析，并尽早给予抗骨质疏松治疗。

系统性红斑狼疮；骨梗死；临床特征

骨梗死又称骨髓梗死，指发生于干骺端和骨干的骨性坏死，是血供不足所致的弥散性、局灶性骨质坏死，好发于四肢长骨，以股骨下段、胫骨上端和肱骨上段多见[1]。其病因较多，常见于潜水作业人员，还有如应用大量激素和免疫抑制剂、酗酒、胰腺炎、脂肪代谢紊乱、外伤等[2]。在临床上系统性红斑狼疮（SLE）并发骨梗死较为少见，国内也仅有零星报道[3-4]，本文通过回顾性分析本院收治的3例SLE并发骨梗死患者的临床资料，旨在了解其临床特征，以期进一步提高对本病的认识和诊断，为临床诊疗提供参考。

1 病例介绍

病例1 患者，女，45岁，因“反复发热伴泡沫尿10年，双膝疼痛2月”于2009年5月入院，患者10年前开始反复发热，最高39℃，伴有泡沫尿、反复口腔溃疡，双手雷诺现象及手指端血管炎样皮疹，曾在外院诊断SLE，予激素及环磷酰胺治疗，但患者用药不规律，病情控制欠佳。2008年来本院就诊，予甲泼尼龙针60mg/d，联合环磷酰胺针每月1次，每次0.6g静脉滴注治疗，病情好转后激素逐步减量至泼尼松10mg/d维持，环磷酰胺针改为硫唑嘌呤口服。2009年3月劳累后开始出现双膝疼痛，活动后明显，休息可减轻。既往有高血压病史。查体示心肺腹无殊，双膝关节压痛，轻度肿胀，皮温正常，余关节无压痛。检查发现抗核抗体（+），抗SM抗体（+），抗核糖体抗体（+），抗组蛋白抗体（+），尿蛋白 （++），补体C3 0.71g/L，球蛋白及C4正常，ESR 30mm/h，血常规、生化基本正常，维生素D 11.3ng/mL，N端骨钙素7.1ng/mL，甲状旁腺素78pg/ mL，骨密度示低骨量，B超示双膝髌上囊少量积液、滑膜稍增厚。入院后予激素加量后症状无缓解。后查双膝MRI示双侧胫骨近端、股骨远端片状混杂信号，考虑骨梗死。患者经补钙、锝99亚甲基二磷酸盐针抑制破骨（半月后改口服二磷酸盐）、降钙素针及骨肽针抗骨质疏松及活血、玻璃酸钠针关节腔注射等治疗后症状好转，病情稳定。1年后因失访未再复查MRI。

病例2 患者，女，36岁，因“蝶形红斑9年，左膝疼痛1年”于2011年10月入院。患者9年前开始出现面部蝶形红斑，日晒后加重，伴间断性发热，体温最高38℃，时有口腔溃疡，当地尿常规提示血尿、蛋白尿，故于上海仁济医院就诊，诊断SLE，予“泼尼松50mg及环磷酰胺针”治疗，后逐步改为“泼尼松5mg、羟氯喹0.2g、硫唑嘌呤50mg”长期维持。2010年底开始左膝关节酸痛，未重视，但关节症状逐渐加重，后因关节活动受限而入院。否认既往其他疾病史。查体：心肺腹无殊，双下肢无浮肿。左膝关节压痛，关节无肿胀，皮温不高，活动受限。检查示：ANA（+），抗SM抗体（+），补体C3 0.86g/L，尿蛋白（+），ESR 15mm/h，三酰甘油3.1mmol/L，维生素D 9ng/mL，N端骨钙素8.9ng/mL，甲状旁腺素70pg/mL；骨密度：低骨量，膝关节B超未见异常；左膝MRI：胫骨上端、股骨下端地图样异常信号，考虑骨梗死（见图1）。入院后继续泼尼松5mg，1次/d口服；硫唑嘌呤50mg，1次/d口服；羟氯喹0.2g，1次/d免疫抑制，二磷酸盐抑制破骨、骨肽针促成骨、前列地尔针改善血循，关节腔注射玻璃酸钠及复方倍他米松等治疗后疼痛明显减轻，出院后关节症状未再加重，1年后复查MRI病灶与前相仿。

病例3患者，女，49岁，因“反复发热24年，双髋疼痛19年，加重7年”于2013年6月入院。患者自24年前开始反复发热，最高体温不详，同时伴全身浮肿，关节酸痛明显，同时伴口腔反复溃疡，伴有泡沫尿及双手雷诺现象，遂前往上海中山医院住院治疗，诊断为SLE，予“泼尼松、硫酸羟氯喹片、酶酚酸酯”等控制病情（泼尼松最多剂量达110mg），出院后长期口服“泼尼松10mg、硫酸羟氯喹0.2g”控制病情，疗效尚可。19年前开始出现双侧髋部疼痛，行走和下蹲时双髋关节疼痛加重，伴手指端少许皮疹，未诊治，7年前患者双髋关节疼痛较前加重，伴双膝关节疼痛，遂于当地医院就诊，查骨盆X线平片提示双侧股骨头缺血性坏死，但治疗效果欠佳，双膝、双髋疼痛进行性加重。否认既往其他疾病史。查体：心肺腹无殊，双髋关节压痛，双膝关节压痛，关节无红肿，皮温不高，活动受限。入院诊断：系统性红斑狼疮。检查示：ANA（+），SSA抗体（+），RO52（+），补体C3 0.75 g/L，补体C4 0.14 g/L，尿蛋白（+），ESR 26mm/h，三酰甘油2.7mmol/L，维生素D 13.6ng/mL，N端骨钙素5.3ng/mL，甲状旁腺素83.1pg/mL；骨密度：低骨量；双膝关节MRI：双膝胫骨上端、股骨下端骨梗死考虑（见图2），右膝关节少量积液。B超示右膝髌上囊少量积液、滑膜稍增厚。入院后予甲泼尼龙8mg，1次/d口服；酶酚酸酯0.5g，2次/d口服抑制免疫，二磷酸盐抑制破骨、促成骨、活血，氨基葡萄糖营养关节软骨及双膝关节穿刺注射玻璃酸钠等治疗后，症状好转出院。出院后继续服上述药物治疗。1年后复查双膝MRI病灶未见加重。膝关节无明显疼痛。

图1 MRI示左侧胫骨上端、股骨下端地图样异常信号。

图2 MRI示胫骨上端、股骨下端斑片状不规则异常信号灶。

2 结果

2.1临床表现

2.1.1SLE表现 在既往病史中3例患者均有反复口腔溃疡、面部或指端皮疹、肾脏受累、反复发热等；2例有雷诺现象。

2.1.2骨梗死表现 3例患者均有膝关节压痛及活动后疼痛、无关节畸形、皮温正常，其中2例为双膝关节受累。

2.2实验室及影像学检查 3例患者均有明显的维生素D缺乏 （9.0～13.6ng/mL），N端骨钙素下降（5.3～8.9ng/mL）；2例甲状旁腺素升高（70.0～83.1pg/mL）；3例抗核抗体（+），2例抗SM抗体（+），1例SSA抗体（+）、RO52（+），1例抗核糖体抗体（+）、抗组蛋白抗体（+）；2例补体C3轻度下降（0.71～0.86g/L）；3例均有尿蛋白 （+～++）；3例CRP均正常；2例ESR轻度升高（26～30mm/h）；2例有高脂血症；3例骨密度提示低骨量。2例关节B超示髌上囊少量积液、滑膜稍增厚。

2.3诊断 3例SLE的诊断均采用美国风湿病学会1997推荐的SLE分类标准，并除外感染、肿瘤和其他结缔组织病。骨梗死的诊断均根据典型MRI表现，即不规则地图状梗死灶或“双规征”改变[5]。

2.4治疗过程

2.4.1SLE治疗 自确诊后3例均以泼尼松1～2mg/(kg·d)治疗，病情稳定后逐步减量至5～10mg/d长期维持；其中2例每月使用环磷酰胺针、稳定后改为硫唑嘌呤；1例使用酶酚酸酯。

2.4.2骨梗死治疗 3例均给予二磷酸盐、活性维生素D、钙剂、降钙素针及骨肽针促进成骨、活血等治疗，3例受累关节均予玻璃酸钠针关节腔注射（每周1次，共5次）。

2.5预后 经治疗3例患者SLE控制稳定、关节疼痛症状均有好转，2例患者在1年后复查MRI病灶维持原状，未再加重；1例因失访未再复查。

3 讨论

骨梗死是由于干骺端或骨干的骨细胞及骨髓细胞结构供血中断，从而出现缺血坏死、脂肪性骨髓发生胶样变和囊变或液化的病理改变[1]。因四肢长管状骨的骨髓具有丰富的脂肪组织，髓腔内营养血管细小，分支少，易引起脂肪栓塞导致骨髓缺血坏死，故骨梗死好发于四肢长骨，以股骨下段和胫骨上段多见。骨梗死的临床表现一般不典型，多数患者以局部关节疼痛或行走困难为主诉，病变累及关节面时疼痛可加重，也可伴有关节积液。

系统性红斑狼疮是一种多系统损害的慢性系统性自身免疫病，临床表现复杂，多数患者也可出现关节肿痛的表现，治疗上通常首选激素和免疫抑制剂联合。而长期使用激素可以引起血液中凝血酶改变，血脂升高，使血管内皮损伤，胶原暴露，血栓形成而导致骨梗死[6]。目前SLE并发股骨头坏死的报道较多，但报道并发膝的股骨下段和胫骨上段的骨梗死较少，可能存在发生率低和认识不足的因素。有国外报道SLE并发骨梗死的发生率在3%～30%之间[7-9]，受累部位发生率依次为股骨头、膝关节、肩关节、踝关节，多发生于年轻患者，大部分的患者表现为受累部位的疼痛，但仍有33%的患者无临床表现[10]。

本文3例患者均有较长的SLE病程，均有长期使用激素和免疫抑制剂史，在SLE相对稳定的情况下出现膝关节的疼痛，需警惕骨梗死的可能，并与原发病的关节症状相鉴别。一般SLE的关节炎往往有滑膜炎和关节积液的表现，并伴有炎症指标的升高和其他的SLE活动的表现；而骨梗死的病理表现主要在骨骼，炎症指标一般正常或轻度升高，影像学检查有利于两者的鉴别。目前普遍认为，MRI是诊断骨梗死的最有效方法，不仅能显示早期骨梗死的各种征象，在亚急性和慢性期MRI均具有其特征性表现，且为无创性诊断，是评估骨梗死的最佳检查方法[5，11]。从骨代谢指标来看，3例患者均有维生素D缺乏、N端骨钙素下降及骨密度的下降，以及可能因长期缺钙导致的甲状旁腺素升高，提示对于长期使用激素并出现骨代谢紊乱和不同程度的骨质疏松的患者要警惕骨梗死的发生。

Prasad等[9]发现使用激素是SLE患者并发骨梗死最主要的危险因素，使用激素的疗程、总的累积剂量、平均每日量均与SLE并发骨梗死存在明显的相关性。激素可能通过诱导成骨细胞、破骨细胞的凋亡打破骨平衡，进而增加骨梗死的风险[12]。

Sayarlioglu等[13]认为骨梗死的发生受多种因素的影响，除激素外，SLE的本身因素也与骨梗死的发生相关，相关程度由强到弱依次为血管炎、高脂血症、雷诺现象、口腔溃疡和肾脏损害。本文中3例患者均有血管炎表现（面部或指端皮疹）、均有口腔溃疡及肾脏受累，2例有高脂血症，2例有雷诺现象，故推测血管内皮的受损、血液粘稠度升高、血流缓慢均可能对骨梗死的发生产生影响，从而也提示在SLE血管炎的基础上，大剂量、长期激素治疗可能是SLE并发骨梗死的危险因素，但其相关性还有待大样本的研究证实。

治疗上目前尚未有对骨梗死特别快速有效的治疗方法，对于药物治疗不理想或病灶侵及关节面而影响活动时，可考虑手术治疗，如钻孔减压、病灶刮除植骨、关节置换等。本文3例患者均接受抗骨质疏松、改善骨代谢及活血等治疗，并取得了一定的疗效，虽不能缩小已发生骨梗死的病灶范围，但对控制其进一步进展具有一定作用。

综上所述，SLE并发骨梗死十分少见，易误诊漏诊，临床医师既不能忽视骨梗死的诊断，也不能因为骨梗死而掩盖了原发病的活动情况，对于有危险因素的患者尽早采用MRI检查，结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析，并尽早给予抗骨质疏松治疗，改善预后。

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