反复自然流产中的易栓因素

宋兆侠，杨如会

（1.丽水市妇幼保健院，浙江 丽水323000；2.丽水学院，浙江 丽水323000）

·综述·

反复自然流产中的易栓因素

宋兆侠1，杨如会2

（1.丽水市妇幼保健院，浙江 丽水323000；2.丽水学院，浙江 丽水323000）

孕妇血液高凝状态容易造成胎盘血管中凝血和纤溶之间的平衡被打破，血栓形成或纤维蛋白沉积过多会损害胎盘的血液循环，是导致流产的一个重要原因。本文就反复自然流产相关的主要易栓因素作一综述，以期对反复自然流产的诊断和预防提供帮助。

反复自然流产；易栓因素；血栓

反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是妊娠期常见的一种并发症，流行病学调查显示，在世界范围内，妊娠20周之前孕妇发生自然流产≥3次的比率是0.88%，≥2次的为4.2%[1]；具有RSA病史的孕妇再次发生流产的机率是24%，3次是30%，4次是40%[2]。目前是否需要对未孕妇女开展流产风险评估尚有争议，但开展对RSA患者再次流产的风险评估并进行适当的干预治疗很有必要。RSA的确切病因目前还不清楚，多种原因均可以导致RSA，如遗传性血栓倾向、染色体异常、子宫解剖结构异常、子宫内膜感染、内分泌异常、环境压力因素等。以血管合体膜为基本结构的胎盘是妊娠发育过程中的关键因素，正常情况下，胎盘内存在的凝血和纤溶之间相互平衡是血流对胎盘灌注的基础，一旦凝血和纤溶平衡状态被破坏，子宫螺旋动脉和绒毛微小血管的特殊结构容易造成胎盘纤维蛋白沉积过多或血栓形成，影响胎盘正常的血液循环，可导致胎盘功能不全，进而引起局部缺血性绒毛坏死、胎盘早剥、子痫前症、宫内胎儿缺血缺氧、发育迟缓和胎儿死亡等而引起自发性流产[3]。

易栓性（thrombophilic）是指女性在怀孕期间的高凝状态，是凝血和抗凝系统平衡失调，容易导致血栓形成的一个病理状态。近年来，基因组学、转录组学和蛋白组学在探讨分析RSA的病理机制中发挥了重要作用，异常的基因和蛋白表达会导致RSA的发生。开展与易栓性基因或基因产物有关的功能性分析对RSA高风险怀孕具有一定的诊断帮助。本文对与RSA相关的易栓因素作一综述，以期对反复自然流产的早期诊断、预防性治疗和减少发生提供帮助。

1 血管紧张素原（angiotensinogen，Agt）

Agt是肾素-血管紧张素系统中重要的调节因子，对血压、水电解质平衡具有重要的调节作用。研究表明Agt、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）和血管紧张素Ⅱ受体（AT1和AT2）在胚胎中就有表达并被认为和胎儿器官发育有关，动物模型研究证实小鼠Agt基因表达降低会增加死胎风险[4-5]。Agt基因突变可以导致纤维蛋白分子中3个链接多肽链 （α，β和γ）连接点发生突变，这种先天性血浆纤维蛋白原异常是血栓形成的一个危险因素，是动脉血管栓塞性疾病的重要原因[6]。Agt基因M235T位点和AT1R的1166A＞C位点的基因多态性被认为与包括子痫、RSA多种疾病相关[7-8]。Jeon以103例儿童和640例成人做对照，对198例小于20周的自然流产病例进行分析，发现在肾素-血管紧张素-血管紧张素Ⅱ受体（ACE/AGT/AT1R）系统中II/MM/AA基因类型是流产的一个诱发因素[9]。一项最近的meta分析文章指出血管紧张素转换酶基因（ACE）的插入/缺失多态性会导致Agt的转换障碍而影响凝血功能，其D型等位基因可以增加流产的危险性[8]。

2 凝血因子XIII（FXIII）

FXIII是正常血液凝固系统中促进交联纤维蛋白形成的凝血酶，可被凝血酶激活形成谷氨酰胺转移酶 （FXIIIa），FXIII是由两个A和B亚单位组成的四分子的蛋白质，其三维结构研究显示在肽链分子之间或两个亚单位之间的损伤会导致凝血功能异常[10]。FXIII除了纤维形成等作用外，还具有其它生理功能，FXIII-A2亚单位分布在胎盘的母体面和胎儿面的结合面，对妊娠期6～8周绒毛膜细胞滋养层壳和Nitabuch层的形成起着决定性作用，孕妇如缺乏FXIII-A会导致胎盘和子宫的分离。因此，纯合子或杂合子FXIII-A缺乏如果不进行预防性替代治疗会导致流产[11]。FXIII Tyr204Phe基因多态性位于FXIIIA亚单位5号外显子上，是由204号密码子的A-T突变使酪氨酸转变为苯丙氨酸所引起。研究发现携带Phe204苯丙氨酸基因型孕妇RSA的发病率要高于对照组，但患者中的血浆水平和FXIII水平是正常的，说明这些突变对结构和活性的影响大于酶的水平[12]。另有研究发现孕妇伴有血浆蛋白异常虽然无明显血栓形成，但流产危险性增加，而且RSA与血清中FXIII水平无明显相关性，说明FXIII的结构、功能与RSA之间的关系还有待于进一步研究证实[13]。FXIII 34Leu基因类型同样对纤维蛋白结构具有影响，发现早期RSA的患者与FXIII 34Leu基因多态性具有重要联系，对于这种基因类型的人群发生RSA的频率要高于正常对照组，与纤维蛋白原浓度较低有关，FXIII 34Leu可能通过修饰纤维蛋白的结构导致其降解加速[14-15]。

3 凝血因子XII（FXII）

FXII是一个由肝脏分泌的丝氨酸蛋白酶，属于前激肽释放酶和高分子激肽原。虽然FXII被发现是一个凝血蛋白，但缺乏FXII并不会发生严重的出血功能失调，而且有研究显示激活的FXII可作为直接的纤溶酶原激活物对纤维蛋白的溶解起到重要作用，具有抗凝和前纤溶蛋白的活性，缺乏这种蛋白的患者反而有血栓性疾病的危险性[16]。胎盘中存在激肽释放酶-激肽原-激肽系统，该系统在生殖系统中血液凝固、止血以及血管生成起到重要作用，该系统的失衡会导致流产，一些不明原因的RSA病例中发现有 FXII自身抗体的存在[17]。Ogasawara对536例孕早期的流产患者的前瞻性研究，与正常对照人群对比，FXII水平下降被认为可以作为容易发生流产的一个重要指标，而同期的蛋白质C、蛋白质S、ATIII和FXIII水平变化并不明显，说明FXII对孕早期流产可能具有更重要的作用[18]。如果RSA患者FXII活性明显降低，发生再次流产的几率明显增高，而且在RSA患者年龄与FXII水平呈现正相关，达到了统计学差异[19]。目前FXII在胎盘的功能中的作用以及在RSA中的影响还需进一步研究证实。

4 凝血因子V（FV）

FV在凝血机制中起着重要的作用，在细胞表面磷脂存在的情况下，活化的FV可激活因子Ⅹ形成凝血酶，在止血过程中的促凝血过程中起到核心作用。FV的Leiden变异是FV基因的1691位G＞A的点突变，导致FV多肽序列中第506位点谷氨酰胺代替了精氨酸，是目前遗传性血栓形成倾向最常见的原因，可引起活化蛋白C抵抗，导致血液呈高凝状态而形成胎盘微血管血栓，引起胎盘功能紊乱增加流产、早产、先兆子痫、胎儿宫内生长受限、胎盘早剥等的危险性[20-21]。FVL孕妇胎儿死亡危险性是正常人群的3倍（6%～16%），对早期无明显原因的RSA的FVL患者再次怀孕发生流产的概率高达25%～50%左右，相对于正常孕妇仅1.4%，对具有RSA病史的怀孕FVL妇女进行凝血素基因突变筛查并对进行干预可以预防复发性流产[22-23]。通过对10万例孕妇调查，FVL孕妇发生静脉血栓的可能性是对照组的11倍，如合并孕妇体质量指数超过30kg/m2，则其危险性是正常人群的75倍，如大于35岁的高龄孕妇合并FVL，发生RSA危险性是正常人群的60倍；FVL孕妇发生死胎的可能性是正常对照组的3倍，早产的发生率是对照组的2倍[24]。而Dizon[25]认为FVL杂合子RSA风险较低，通过对美国4885名孕妇的调查，发现134例携带FVL突变（2.7%），实验结果认为没有血栓疾病病史的FVL杂合子突变的孕妇发生静脉血栓的风险较低，无需进行FVL风险筛查，也没有必要对低风险的FVL患者在怀孕期间进行特殊治疗。以上大样本的临床调查研究为FVL人群作为RSA高危人群提供了理论基础，也同时为FVL孕妇发生其他产科并发症提供研究基础。

5 抗凝血酶（antithrombin，AT）

AT是血浆丝氨酸蛋白酶抑制剂，能够通过共价键结合蛋白酶的水解位点从而保持血液的流动性。其683G＞T点突变会导致AT缺乏形成凝血功能失调症，是一个发病率较小的遗传性血栓倾向性疾病，一般人群平均患病率为0.02%，与静脉血栓栓塞和复发性表面的静脉血栓形成存在重要联系，发生静脉血栓栓塞（VTE）风险是正常人的10倍[26]。AT水平降低会导致凝血因子活力增加等导致凝血能力加强，这种损害作用在怀孕早期小鼠中已经证实，实验中，纯合子AT缺乏小鼠出现了100%死胎[27]。多中心回顾性临床分析发现AT水平下降或纤维蛋白原的活性降低，如合并其他血栓形成因素就会增加RSA的发生危险，在怀孕期间用低分子量肝素钠进行抗凝治疗对孕产妇和胎儿并发症具有积极的预防作用[28]。

6 纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）

PAI-1是外周循环中组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的快速抑制物，是一种单链糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族，被认为是防止纤维蛋白溶解和局部血块溶解的重要因子。t-PA与PAI-1间的动态平衡对维持血浆纤维蛋白溶解系统（简称纤溶系统）的稳态起决定性作用，特别是在没有系统性出血的情况下，被认为是调节纤维蛋白溶解过程的重要决定因素，纤维蛋白溶解缺陷在动脉和静脉血栓形成中起着重要作用，有过深静脉血栓（DVT）病史且纤维溶解能力有缺陷患者，与PAI-1水平增加有关[29]。PAI-1基因启动子4G/4G突变可以引起低纤溶症状，是妊娠并发症中一个独立的显著致病因素，包括先兆子痫、宫内发育迟缓、胎盘早剥和死胎等，会形成胎盘血栓并诱导胎盘功能不全。作为纤维蛋白溶解的主要抑制剂，PAI-1的异常表达会促进早期胎盘循环系统纤维素的沉积或限制滋养层的发育而导致RSA，Tassies研究认为PAI-1 4G/5G多态与抗磷脂抗体综合征关系密切，5G纯合子可能降低血栓形成的危险性，而4G等位基因则有增加血栓形成的可能，携带4G基因者发生动脉血栓率较携带 5G基因者明显增高[30-31]。Glueck等[32]对49例RSA白人女性做了PAI-1基因4G/5G多态分析，以48例单次自然流产女性为对照，发现PAI-1 4G/5G与对照组对比无明显差异，但PAI-1 4G/4G纯合子孕妇发生流产的概率是32%，明显高于正常对照组19%，认为PAI-1 4G/ 5G多态性是血液高凝状态形成的重要原因之一，是严重RAS的一个主要的、独立的危险因素。

综上所述，RSA是一个常见的妊娠相关疾病，血液的易栓性因素与RSA的发生具有密切的联系，遗传性及获得性血栓形成倾向都可以扰乱正常凝血及抗凝系统，导致体内血液呈高凝状态，容易形成血栓。在妊娠这种生理性高凝状态时，如合并凝血因素的异常，则容易导致子宫胎盘血管内血栓形成，引起胚胎或胎儿缺血坏死，最终导致流产。虽然在RSA研究的各个方面尚存在着一定争议，但积极研究易栓因素在RSA发病中的作用，加强孕妇血栓形成倾向的各种因素的检测，对RSA的早诊断、预防性治疗以及减少RSA的发生具有积极意义。

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图3 HE×200

图4 HE×400

图5 免疫组化×400 β-hCG（强阳性）

图6 肺部CT平扫（化疗前，2013年10月19日）

图7 Ⅳ°口腔溃疡

图8 Ⅳ°口腔溃疡

图9 MRIT2（化疗后，2014年3月1日）

图10 增强MRIT1（化疗后，2014年6月26日）