改良F K方案治愈绒毛膜癌1例

李廷，吴勤丽，叶雯霞

（丽水市人民医院，浙江 丽水323000）

·病例报告·

改良F K方案治愈绒毛膜癌1例

李廷，吴勤丽，叶雯霞

（丽水市人民医院，浙江 丽水323000）

绒毛膜癌属于恶性滋养细胞肿瘤，一般发生在性腺（睾丸、卵巢）和子宫，恶性度高，病情发展快，对化疗敏感，是通过根治性化疗可能治愈的恶性肿瘤之一。治疗绒毛膜癌的一线化疗方案为氟尿嘧啶（5-FU）联合放线菌素D（KSM）。2013年10月本院收治1例绒毛膜癌患者，应用FK方案后出现严重口腔黏膜反应，无法按时化疗，经调整给药方法，成功治愈。现结合文献，将治疗经验做一总结。

1 病例介绍

患者，女，38岁，生育史：G5P3，末次分娩于1年前顺娩1男婴。2013年9月24日因“停经50余天，阴道不规则流血1个月”住本院妇科。患者50余天前末次月经来潮（即2013年7月28日），量及性质同以往。停经后无明显恶心呕吐等早孕反应。1个月前（8月28日）无诱因下出现阴道流血，量明显少于经量，持续10余天干净，偶有腰酸不适，无腹痛腹泻，无头痛头晕，无发热畏寒，无肛门坠胀感等不适，自认为月经来潮，未就诊治疗。5天前再次出现阴道少量出血，无腹痛，无发热，就诊于庆元县人民医院，查B超提示：宫腔下段偏强回声，黏膜下肌瘤或宫腔下段妊娠可能，尿妊娠试验“阳性”，建议上级医院就诊。1天前就诊于丽水市某医院，查B超提示：宫腔下段稍强回声团（黏膜下肌瘤可能性大），血清β-hCG 2488.3 IU/L，建议上级医院就诊。今来本院，少量阴道出血，无腹痛，无胸闷心悸，无头晕，无四肢厥冷，查血清β-hCG 2815 IU/L，盆腔B超提示宫腔下段回声增强区（黏膜下肌瘤？大小32mm×23mm×28mm）；子宫小肌瘤；宫内存环；右卵巢边界不清；盆腔积液（15mm）。患者10余年前曾患“肺结核”，经抗结核治疗后“治愈”，患乙肝“小三阳”病史10余年，肝功能正常。体格检查：外阴已婚已产式，阴道畅，少许血性分泌物，宫颈光滑，无举痛，宫体前位，正常大小，质地中，活动好，无触痛，双侧附件未及明显肿块，无压痛。入院后查盆腔MRI+增强提示宫体前壁子宫内膜下异常信号（见图1～2），血常规、肝肾功能均正常，血清β-hCG 3669IU/L，2013年9月27日行宫腔镜下诊刮术，刮出较多坏死蜕膜样组织。术后病理：镜下见滋养细胞高度增生伴异型，未见绒毛，局部见出血坏死，诊断绒毛膜癌（见封三图3～4），免疫组化：β-hCG（强阳性）（见封三图5），诊断绒毛膜癌明确。

图1 MRIT2（化疗前，2013年9月25日）

图2 增强MRI T1（化疗前，2013年9月25日）

患者在化疗前查肺部CT提示两肺继发性肺结核（纤维化、钙化灶为主）伴左肺上叶局部胸膜增厚，未见明显转移病灶（见封三图6），头颅增强MRI未见明显转移病灶，根据国际妇产科联盟颁布的FIGO2000版GTN分期评分系统，临床分期为Ⅰ期，预后评分为3分，属于低危组。对低危者可采用单一化疗，高危者推荐EMA-CO方案的联合化疗。妊娠滋养细胞肿瘤化疗的关键是第1和第2疗程，而单一化疗首次失败率较高，即使更换药物和方案也易影响治疗效果，目前国内仍将氟尿嘧啶联合放线菌素D作为一线方案。2013年10月23日、2013年11月16日、2013年12月10日采用一线方案联合化疗3周期。根据体质量（40kg）计算，具体为：氟尿嘧啶针1.0g持续静脉滴注d1-5+放线菌素D 0.24g静脉滴注d1-5（每3周化疗1周期），化疗后出现Ⅳ°口腔黏膜反应（见封三图7～8），无法按时化疗，导致化疗间歇期延长，且血清β-hCG在下一周期化疗时不能降至正常范围。2014年1月4日、2014年2月1日、2014年3月1日改变给药方法联合化疗3周期，具体为：氟尿嘧啶针1.0g持续静脉滴注d1-2、d8-9、d15-16+放线菌D 0.24g静脉滴注d1-2、d8-9、d15-16（每4周化疗1周期）。第4周期结束后β-hCG一直在正常范围，仅出现Ⅰ°口腔黏膜反应，顺利完成了后3周期的化疗。第5周期化疗结束后复查盆腔MRI+增强，提示病灶完全消退（见封三图9）。于2014年6月26日复查盆腔MRI+增强，未见病灶复发（见封三图10）。随访至2014年12月9日（9个月），血清β-hCG一直保持在正常范围。

2 讨论

绒毛膜癌是由于滋养干细胞失去控制而异常增生，以致失去原有绒毛结构，浸润破坏血管的能力极强，不断浸润溶解子宫内膜基质，侵入子宫肌层，早期即穿透血管而出现血行转移。最常见的转移部位为肺（80%）、阴道（30%）、脑（10%）、肝（10%），淋巴系统转移较罕见[1-2]。病理特点主要为滋养细胞高度增生，未见绒毛。

绒毛膜癌的治疗原则以化疗为主，辅以手术、放疗、介入等综合治疗，低危组对甲氨蝶呤（MTX）或放线菌素D单药化疗耐药风险较低，高危组需要多药联合化疗[3]。

该患者根据国际妇产科联盟颁布的FIGO2000版GTN分期评分系统，为低危组，为避免单药化疗出现耐药，采用国内常用的一线方案氟尿嘧啶+放线菌素D联合化疗，β-hCG迅速下降，但由于出现Ⅳ°口腔黏膜反应，即使在化疗间歇期应用多种方法，如静脉补充B族维生素、康复新口服液漱口、重组人碱性成纤维细胞生长因子（扶济复）喷口腔等，3周后口腔溃疡仍未愈合，无法按时行下一周期的化疗，化疗间歇期延长。患者化疗3个疗程后β-hCG曾下降至正常范围，但由于延迟了化疗，βhCG再次升高。观察该患者化疗3周期的反应，说明患者对氟尿嘧啶和放线菌素D敏感性高，可以继续应用；但由于连续应用5天氟尿嘧啶出现了严重不良反应，应避免连续应用。综合以上2方面的因素，决定改变给药间隔时间，采用每周疗法，适当降低原来2种化疗药的剂量强度。该患者在第4周期第2次化疗后，β-hCG下降至正常范围，直到完成第6周期，β-hCG一直维持在正常范围，复查盆腔MRI+增强显示病灶完全消退。此后连续9个月复查β-hCG和其他相关检查均正常，说明患者达到临床治愈。

综上所述，绒毛膜癌发病率低，缺乏大规模的临床治疗经验，传统的一线化疗方案需连续应用5～8天的氟尿嘧啶和放线菌素D，部分患者出现严重的口腔黏膜反应和/或骨髓抑制，导致化疗间歇期延长，影响了化疗效果。通过调整给药间隔时间和剂量强度，明显降低化疗不良反应，保证按时化疗，成功治愈该患者，可供同行借鉴参考。

[1]N atalia Buza，Pei Hui.Gestational trophoblastic disease: histopathological diagnosis in the molecular era.Diagnostic Histopathology，2010，16（11）:526

[2] Berkowitz RS，Goldstein DP.Current management of gestational trophoblastic diseases.Gynecol Oncol，2009，112（3）:654

[3] NganHY.ThepracticabilityofFIGO2000stagingforgestational trophoblasticneoplasia.IntJGynecolCancer，2004，14（2）:202

丽水市科学技术局计划项目（2012ZC039）