1例变态反应性支气管肺曲菌病的分级药学监护

王春革，陈 凡，朱立勤

(天津市第一中心医院，天津 300192)



1例变态反应性支气管肺曲菌病的分级药学监护

王春革，陈 凡，朱立勤

(天津市第一中心医院，天津 300192)

2014年本院依据全国首次颁布药学分级监护标准的分级监护标准，就1例变态反应性支气管肺曲菌病进行分级监护。在该患者住院期间，药师对患者执行了三级药学监护及慢病管理。从问诊开始，每周进行2次药学查房，对治疗方案进行详尽的用药监护，指导患者正确的使用药物。通过执行分级监护标准，实现了药师工作的标准化和规范化，提高了药师工作的可操作性，有利于指导药师的临床工作。

分级药学监护，变态反应性支气管肺曲菌病

药学监护(PC)是近年来国内外医院药学领域的热门话题，是医院实施医疗防治工作的重要一环，也是21世纪药剂科工作模式改革的一个重要方面。现代医院药学将从药品供应管理向药学监护转化。2014年本院在全国首次颁布药学分级监护标准并在全市推广实施。现根据该分级监护标准，就1例变态反应性支气管肺曲菌病进行分级监护。

1 病例摘要

患者女性，57岁，身高158 cm，体重39 kg，身体质量指数16 kg/m2。主诉“间断咳嗽咳痰伴喘憋30余年，加重3月余”入院。患者20余年前诊断为“支气管哮喘”应用糖皮质激素治疗后好转，具体剂量和疗程不详。20年来患者病情每年均有发作，好发于秋冬季，每次发作持续3个月左右。近8年来，症状逐年加重，发作时自服“头孢克肟、阿奇霉素”，应用沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂。3年前行肺功能检查示：1 s用力呼气容积(FEV)129%，支气管扩张试验阴性。3年前曾在本院呼吸科治疗，先后应用头孢米诺、美罗培南、头孢呋辛酯、氟康唑等治疗后好转出院，出院后规律使用噻托溴铵粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂，仍间断咳嗽咳痰，痰为白色黏痰，受凉后或季节交替时加重，自服氨溴索、抗菌药(具体不详)后症状缓解。1年余前因受凉后再次出现咳嗽咳痰，痰为黄色黏痰，活动后喘息，在空军总医院住院治疗，自述给予伏立康唑等药物治疗(具体不详)，症状好转出院。最近的一次住院是3月余前受凉后出现咳嗽咳痰，从本院门诊收治入呼吸科，多次行病原学检查可见持续性真菌感染，给予美罗培南、伊曲康唑、比阿培南、异帕米星、左氧氟沙星及糖皮质激素治疗，症状有所好转，中途因费用问题终止治疗，出院时诊断为变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)。该患者否认食物与药物过敏史。

该患者多次在本院呼吸科住院及门诊随诊治疗，既往反复病原学检查提示持续性真菌感染。本次住院，无发热、白细胞不高，中性粒细胞比例正常，入院时维持原有的口服伏立康唑治疗，加用阿奇霉素静脉点滴，继续服用糖皮质激素，氨溴索化痰，孟鲁司特抗气道高反应性治疗。入院第6日，患者仍有咳嗽咳痰，痰黏、呈灰色团块状，并有间断憋闷感，痰培养多次为铜绿假单胞菌，未查见真菌，调整治疗方案为比阿培南联合卡泊芬净。入院第12日，患者诉活动后喘憋有所好转。入院第18日，痰培养未见致病菌及真菌，入院第20日出院。

2 药师进行的分级药学监护

该患者罹患的疾病属于慢性疾病，符合第三级监护标准。药师对该患者启动了第三级药学监护。根据本市制定的分级药学监护标准，第三级监护标准包括以下内容：入院时药师问诊评估用药依从性，每周至少进行1次医学查房了解治疗方案的调整，药学查房要求每周1次以上给予相应患者教育，出院时药师应对患者进行出院指导。

2.1 变态反应性支气管肺曲菌病 变态反应性支气管肺曲菌病是人体对寄生于支气管内的曲霉抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病。其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。发病机制包括曲霉直接损害、宿主免疫反应及气道炎症和遗传因素。临床多表现为喘息、胸闷、低热、咯血、咳嗽及咳痰，随着病程的延长，可出现肺纤维化、肺动脉高压和呼吸衰竭[1]。

ABPA治疗的目标是预防和治疗该病的急性加重，以及预防肺纤维化的发生。系统性使用糖皮质激素是该病根本的治疗方法。轻度急性发作可应用吸入糖皮质激素和支气管扩张药，白三烯受体调节剂作为辅助用药可能发挥一定的作用。无症状ABPA患者亦可发生肺损伤，因此对所有ABPA患者均应规律检测血清IgE水平，间期为1～2月。根据血清IgE水平调整糖皮质激素用量。还要定期监测肺功能和胸部影像学变化。如果影像学出现浸润、黏液嵌塞、纤维化、支气管扩张加重等表现或出现肺功能生理指标的恶化，也需要调整用药剂量。

2.2 初始药物治疗监护 初始用药方案为：伏立康唑200 mg/次，2次/d；醋酸泼尼松15 mg/次，1次/d，沙美特罗替卡松粉吸入剂(50/500)1吸/次，2次/d。

2.2.1 药师对初始用药方案评价

2.2.1.1 伏立康唑 美国感染疾病学会(IDSA)指南将伊曲康唑作为抗真菌治疗的首选方案，次选方案为口服伏立康唑和泊沙康唑，伊曲康唑被证实可以减少激素用量[2]。3个月前，该患者被诊断为ABPA，既往使用过伏立康唑且治疗有效。此次因咳痰喘加重，入院继续给予伏立康唑治疗，此治疗方案可以认为是合理的。该患者体重39 kg，伏立康唑口服负荷剂量为200 mg/d,2次/d，剂量合理。

2.2.1.2 醋酸泼尼松 IDSA指南指出糖皮质激素是治疗基础，2011年美国胸科学会(ATS)指南强调系统性使用糖皮质激素是该病根本的治疗方法。该病的急性发作期，建议给予泼尼松0.5～1 mg/kg·d-1，该患者激素标准用量为20～40 mg，其糖皮质激素用量是否需要增加值得讨论。糖皮质激素保持在治疗方案中是非常必要。

2.2.1.3 沙美特罗替卡松粉吸入剂(50/500 μg) 轻度急性发作可应用吸入糖皮质激素和支气管扩张药，该药的使用合理。

2.2.2 药师制定的初始药物治疗监护计划

2.2.2.1 关注与伏立康唑相关的药物相互作用 伏立康唑既是CYP450同工酶CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4的底物，同时也对这些酶有抑制作用，所以应特别关注药物的相互作用。

2.2.2.2 监护伏立康唑可能出现的不良反应 严密观察记录治疗期间可能出现的不良反应，如视觉障碍、发热、皮疹、肝肾功能异常、电解质等。

2.2.2.3 关注糖皮质激素不良反应 监护长期服用糖皮质激素不良反应是否出现于该患者。

2.2.2.4 用药教育 ①吸入剂的使用及注意事项。②醋酸泼尼松应在晨起一次性服用。③伏立康唑应在餐后或餐前至少1 h服用。使用伏立康唑期间不能在夜间驾驶；如果在用药过程中出现视觉改变，应避免从事有潜在危险性的工作，例如驾驶或操纵机器；用药期间应避免强烈的、直接的阳光照射。

2.3 住院过程中的药学监护 该患者在住院过程中，还进行了止咳、祛痰、平喘、抑酸、抗感染和降脂治疗。治疗药物包括孟鲁司特、氨溴索、多索茶碱、奥美拉唑、伏立康唑、比阿培南、卡泊芬净、阿奇霉素、阿托伐他汀等。

2.3.1 药师对治疗方案的评价

2.3.1.1 加用阿奇霉素覆盖非典型致病菌，药师认为合理。

2.3.1.2 目前静脉用伏立康唑维持剂量为每12 h 200 mg，该患者体重低，药师认为剂量偏大，标准剂量为每12 h 4 mg/kg，即每12 h 160 mg。

2.3.1.3 考虑患者既往“胃食管反流病”病史，且正行糖皮质激素治疗，给予质子泵抑酸治疗合理。但是，奥美拉唑是CYP2C19抑制剂，CYP2C19 和CYP3A4 底物，与奥美拉唑(每日单剂40 mg)同时应用时无需调整伏立康唑的剂量，但建议将奥美拉唑的剂量减半，或换用其他质子泵抑制剂，比如雷贝拉唑。

2.3.1.4 醋酸泼尼松(CYP3A4底物)与奥美拉唑两者合用时均无需调整剂量。

2.3.1.5 伏立康唑与他汀类合用可能会使通过CYP3A4代谢的他汀类药物血药浓度增高，他汀类药物的血药浓度增高可能引起横纹肌溶解。阿托伐他汀经CYP3A4代谢，药师建议两者合用时阿托伐他汀的剂量应予调整或换用其他他汀类药物，如普伐他汀。

2.3.1.6 根据患者回报的肝功能情况，伏立康唑无需调整剂量。

2.3.1.7 氨溴索注射液的配伍，应告知护士该药不能与pH>6.3的溶液配伍，如该患者使用的奥美拉唑(pH约为10)。多索茶碱、卡泊芬净、比阿培南与氨溴索配伍不明。

2.3.2 药师的监护计划

2.3.2.1 监护伏立康唑的配置、配伍及滴速 ①应先将伏立康唑溶解成10 mg/ml，再稀释至不高于5 mg/ml的浓度。②静脉滴注速度最快不超过3 mg/kg·d-1。③每次至少滴注1 h。④滴注前后应冲管。

2.3.2.2 该患者心率偏快，正在使用多索茶碱，伏立康唑也有致心率加快的不良反应，所以应监护患者心率。

2.3.2.3 用药教育应告之患者孟鲁司特睡前服用效果最好。

2.3.2.4 患者目前血钾偏低，患者未诉纳差、腹泻。伏立康唑已经使用7 d，该药有致电解质紊乱的不良反应，同时糖皮质激素有排钾的作用，所以应监护患者电解质水平。

2.3.2.5 患者肝功能轻度异常，伏立康唑已经使用了7 d，该药有致肝功能异常的不良反应，而且，该药大部分经肝脏代谢，所以应监护患者肝功能。

2.4 药师对患者进行出院用药教育

2.4.1 阿托伐他汀片(立普妥)，1次/d，应长期服用，具有降低血脂、稳定斑块、预防血栓形成的作用。建议3个月后复查肝功，若有肝转氨酶超标(超正常值3倍以上)应减量或停药并及时就诊；注意有无肌肉酸痛、尿液颜色异常等现象，若有应停药并及时就诊。

2.4.2 吸入剂的使用，住院期间已经告知过患者使用方法。

2.4.3 随诊

2.4.3.1 每6周随访1次，检测血清总IgE抗体水平。在影像学检查呈阴性时，应每6个月复查1次胸部影像学及血清总IgE抗体水平，持续2年。

2.4.3.2 院外复查电解质。

2.4.3.3 健康教育需在医生的指导下通过饮食或运动提高自身免疫功能。

3 体会

患者以“间断咳嗽咳痰伴喘憋30余年，加重3月余”入院，既往诊断为ABPA。此次住院伏立康唑治疗效果不佳，痰培养报告为铜绿假单胞菌，未查见真菌。在换用卡泊芬净的同时，医生同时给予患者抗铜绿假单胞菌治疗，经2周治疗，患者好转。

该患者住院期间，药师对患者执行了三级药学监护及慢病管理。从问诊开始，每周进行两次药学查房，对治疗方案进行详尽的用药监护，指导患者正确的使用药物。通过执行分级监护标准，实现了药师工作的标准化和规范化，提高了药师工作的可操作性，有利于指导药师的临床工作。

1 陈灏珠，林果为.实用内科学[M]. 第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1123-1124

2 Thomas J Walsh,Elias J Anaissie,David W Denning,et,al.Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2008,46(3):327-360

2015-08-24

天津市医院协会医院管理研究项目(No.2014001)。

R969

A

1006-5687(2015)06-0042-03