原发免疫性血小板减少症的中医药治疗进展

沈静涵,周韶虹

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)



原发免疫性血小板减少症的中医药治疗进展

沈静涵,周韶虹*

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

中医将原发免疫性血小板减少症(ITP)病机主要归为火热、气虚、阴虚、瘀血四方面，同时可兼有痰湿。治疗原则在急性期多以凉血止血治其标，缓解期多用健脾益肾补肝以固其本，活血化瘀以宁其血。目前中医药治疗ITP的疗效经大量临床观察已得到了证实，且中医药缓解激素等西药的副作用效果也得到了肯定。

原发免疫性血小板减少症，紫癜，中医中药，治疗进展

原发免疫性血小板减少症(ITP)，既往称为特发性血小板减少性紫癜，是一种血小板免疫性破坏增多引起外周血中血小板减少的出血性自身免疫性疾病[1]。临床表现为皮肤黏膜出血，常伴有头晕乏力、腰膝酸软等症状。西医治疗ITP手段主要包括激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白等药物和脾切除等治疗，但由于存在着副作用大、价格昂贵、患者难以接受等缺点，故未使治疗效果出现突破性改变。而中医治疗ITP有改善出血症状明显、副作用小、长期稳定等优点，有着广阔的前景，具有巨大的研究价值。以下是近年来中医药对ITP治疗进展的概况综述。

1 病名及历代医家论述

根据ITP临床特征，可将其归于祖国医学“血证”、“发斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范畴。经国家中医药管理局组织专家讨论，将ITP命名统一为“紫癜病”。

有关血证的发病机理认识，历代文献论述较多。早在《内经》中就有关于血证的论述，《灵枢·百病始生》曰：“起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《景岳全书》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛则逼血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存”，指出了失血证气虚与火盛、正虚与邪实的病机特点。清代唐容川的《血证论》则提出气血水火理论，认为气血水火之间心生火、肾生水，水火失调，其枢在脾，称为“脾肾气火相关理论”，并提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，称为通治血证的大纲。

2 病因病机

中医各家对于ITP的认识略有不同，但主要都可责之于火热、气虚、阴虚、瘀血这几方面，有些医家则认为痰湿也是病因之一。戴锡孟[2]认为ITP的病机主要为外感邪热，血热妄行；脾气虚损，气不摄血；肝肾阴虚，虚火上炎；瘀血内阻，血不循经。故ITP可分为热盛迫血、阴虚火旺、气虚不摄、瘀血阻络四证型。其中，阴虚火旺及气虚不摄，既是导致出血的病理因素，又是出血所导致的后果。周永明[3]认为ITP 的病机特征主要是脾肾亏损为本、火伤血络为标。脾肾亏损导致脏腑亏损，功能失常而内生火热，火热燔灼，出血成瘀，气血不利又进一步加重脾肾亏损。他强调标本之间存在着互为因果、相互转化的动态变化。黄振翘认为ITP初起为外感之风热毒邪损伤阴分，迫血妄行；病程日久，内伤脾肾，则气不摄血，阳不摄阴，以致血溢脉外而成迁延不愈之血证[4]。赵国荣提出ITP多因先天禀赋不足加之外感、劳倦、毒邪诱发导致，急性期当以血热炽盛为主，中后期以气不摄血，阴虚火旺为主[5]。对于难治性血小板减少性紫癜(RITP)，张慧提出了气虚、阴虚为本，痰湿为缠绵不愈之标。久病致脾肺肾气化功能受累，上不能敷布津液，中不能运化水湿，下不能畅调水道，外不能抵御湿邪之侵害，加之常用滋腻之品补气阴，易滋生内湿，故痰湿也为病理因素之一[6]。

3 治则治法

在治疗原则方面，可以归纳为：急性期以凉血止血治其标，缓解期用健脾益肾补肝以固其本，活血化瘀以宁其血。因ITP患者往往兼见热、虚、瘀错杂之象，故邓成珊临证以清热、补虚、化瘀为基本法则，清热以清热解毒或清热凉血为法，补虚以益气养阴或益气温阳为法，化瘀以活血消瘀为法[7]。陈信义认为ITP的主要病机可分为急性期的风和火，慢性期的虚和瘀。故急性期应以清热祛风、凉血止血为法，其擅用犀角地黄汤、龙胆泻肝汤、加味清胃散等方；慢性期应以补益脾肾、益气化瘀为要，其擅用知柏地黄丸、一贯煎、百合固金汤等方[8]。韩宁林基于脾虚失统贯穿于ITP病程始终的特点，提出了以益气健脾止血药物为主，重用黄芪、党参，时刻顾护脾胃的治疗思路[9]。严鲁萍通过中医辨证分别以益气摄血、清热凉血、养阴止血治疗ITP，且无论何种证型均用紫草、仙鹤草、侧柏叶等止血药物以求止血治其标之功，并取得了显著疗效[10]。黄世林将“脾虚湿浊内生”作为病机关键，在急性期重清热而兼顾健脾化浊，在慢性期健脾益气不忘除湿化浊。黄老认为瘀血贯穿病程始终，故在处方中必备当归、丹参等养血活血化瘀之品，使瘀祛而新血自生。纵观现代中医各家的辨证虽略有不同，但治疗大法均不离止血[11]、消瘀、宁血、补血四法，治疗过程中尤其重视顾护脾胃。

4 临床疗效研究

在单纯使用中药治疗ITP的疗效研究方面，李艳等[12]经临床观察发现宁血络片在治疗阴虚血热证ITP患者的过程中，临床疗效总有效率为73.2%，高于西药组的63.4%，在改善中医证候评分方面明显优于曲安西龙片，造成肝肾功能异常等不良反应发生例数也明显低于西药组。尚静雅等[13]通过比较单用藤草煎治疗与常规糖皮质激素治疗之疗效，发现单纯使用中药治疗与应用糖皮质激素治疗无明显差异，且采用藤草煎治疗ITP可以明显改善患者临床症状，提高患者生活质量。

在中西医结合疗效的研究方面，尚静雅等[14]发现，接受激素联合藤草煎治疗的患者，其血小板计数较单纯应用糖皮质激素和单独应用中药治疗的患者改善更为明显，总有效率达96.2%。尚静雅等[15]同时观察了藤草煎联合丙种球蛋白治疗重症ITP，发现加用藤草煎可在不影响治疗效果的前提下，显著减少不良反应。对于抵抗型免疫性血小板减少症，朱文伟等[16]通过临床观察发现生血灵联合小剂量激素治疗激素的疗效明显优于单纯小剂量激素，临床疗效及外周血血小板计数较单用激素的对照组均有提高。郭素丽等[17]同样发现以中药联合小剂量利妥昔单抗注射液治疗老年慢性ITP，中西药联合治疗组的疗效要明显优于单用西药的对照组，并无明显不良反应。赵敏蕾等[18]研究小剂量美罗华联合中药治疗难治性ITP疗效，发现运用中医药的方法可提高肌体免疫力并增强了疗效，还在一定程度上缓解了美罗华的不良反应。

在中药治疗ITP机制的研究方面，张雪娟等[19]观察了自拟芪桂升板方对ITP患者抗血小板抗体及调节性T细胞的影响。在治疗前、后观察血小板抗体、调节性T细胞的变化，发现中药组较西药组在治疗后血小板提升水平更为明显，血小板抗体、调节性T细胞变化也符合血小板提升之水平。推测其机制可能为芪桂升板方通过上调调节性T细胞功能，减少自身血小板抗体产生，达到提升血小板的目的。赵琳等[20]通过临床观察证实，加味归脾合剂可使慢性ITP患者T淋巴细胞亚群失衡状态得以改善，通过增加CD4+CD25+调节性T淋巴细胞(regulatory T cells，Tregs)的数量，提高CD4+CD25+TregsFoxP3的表达，增强CD4+CD25+Tregs的免疫抑制功能，进而减少自身抗体的产生发挥治疗作用。郭锦荣等[21]研究发现，中药生血灵对激素抵抗型ITP患者的蛋白质表达水平有显著性改善，可通过调节蛋白质表达水平而逆转激素抵抗，提高临床疗效。秦兰等[22]在采用泼尼松治疗的基础上，加益气补肾活血中药治疗，统计结果显示总有效率中药组高于西药组，治疗后的CD19+/CD20+淋巴细胞数均下降，且中药组下降更为明显。陈娜飞等[23]以中药联合甲泼尼龙治疗老年慢性ITP研究发现，治疗组血小板计数明显高于对照组，治疗组血小板相关抗体(PAIgG)减少较对照组更为显著。冯晓燕等[24]用免疫法建立ITP动物模型，对加味四物汤进行动物实验研究。实验发现，加味四物汤与泼尼松一样能改善模型小鼠外周血各系血细胞数量,使模型小鼠血小板相关抗体含量明显下降，并且加味四物汤能在一定程度上缩小肿大的胸腺和脾脏，由此推测加味四物汤可能是通过调节肌体免疫功能, 抑制血小板相关抗体的生成来达到治疗的目的。刘娟等[25]从血小板计数和细胞因子考查ITP的发病机制，发现紫癜颗粒具有促进特异性造血调控因子TPO的分泌，抑制IL-3、IL-6、IL-11和TGF-β1浓度，促进血小板产生的作用。

综上，经临床观察可得出目前中医药治疗ITP的效果确切且稳定持久，中西医结合可取得更佳疗效，较单用西医治疗不良反应更少。同时中医药能显著缓解激素带来的副作用也得到肯定，以后的研究方向应向放在探明中医药治疗ITP的机制方面。

5 展望

中医治疗ITP优势是肯定的，不仅体现在其治疗效果的稳定，还体现在患者易接受、痛苦少、经济实惠等方面。然而目前中医药在使用的量化方面缺少统一标准，这对中医治疗走向国际化会造成一定阻碍。因此，进一步探明中医药治疗ITP的作用机制，寻求一个量化使用中医药的标准，相信中医药在治疗ITP上会发挥更大的作用。

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2015-09-10

上海市卫生局科研课题(No.20114035)

R973

A

1006-5687(2015)06-0068-03

*通讯作者：周韶虹，E-mail：zhoush66@126.com。