血液灌流术治疗高脂血症性重症急性胰腺炎＊

姚莉 周人杰 尤再春 程绩

（（1.重庆市第十三人民医院急诊科，重庆 400053；2.第三军医大学附属新桥医院急诊科，重庆 400037）

重症急性胰腺炎（severe acut pancreatitis，SAP）是综合医院ICU 的常见危重症，以胆道结石和酗酒引起者较为多见，占80%～90%［1］。随着人们饮食结构改变，代谢相关特别是高甘油三酯血症所致的高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLP）在急性胰腺炎发病中呈逐年增多的趋势，占1%～7%［2，3］。相比其它病因所致的急性胰腺炎，由高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）引起的HLSAP病情进展快，并发症多，病死率高，预后不良，治疗具有一定的特殊性［3］。本研究旨在观察血液灌流术在治疗HL－SAP中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2012年12月，我院共收治HL－SAP患者36 例，其中男21 例，女15例，平均年龄（42.5±18.3）岁。均排除胆道疾病、酗酒、十二指肠液返流及创伤因素。肥胖体型30 例，伴高血压13例，伴糖尿病20例，长期高脂饮食28例，有家族性高脂血症史26 例。临床表现为典型的上腹部疼痛，腰背部放射痛，腹胀，腹膜刺激征阳性，肠鸣音减弱或消失。患者入院时血清肉眼多呈乳糜状，若因血浆严重乳糜无法测出相关生化指标，则多次复检。实验室检查：甘油三酯5.8～35.8 mmol／L，27 例发病72小时内C 反应蛋白＞150mg／L。入院后急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）均＞8分。发病24～48hBalthazar胰腺CT 分级：D 级26例，E 级10例。36例患者随机分为常规治疗组和常规联合血液灌流术治疗组各18例，两组性别、年龄、入院时甘油三脂（TG）、C 反应蛋白（CRP）、血糖（GLU）测值及APACHE Ⅱ评分均无显著差异（P＞0.05）。分组及治疗方案选择均符合第三军医大学伦理委员会伦理学标准，并取得患者知情同意。

1.2 HL－SAP诊断 参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的“重症急性胰腺炎诊治指南”中SAP的诊断标准［4］，患者具备下列条件可诊断为HLSAP：①急性胰腺炎临床表现。②排除其他诱发原因。③高脂血症病史。④TG＞11.3mmol／L［5］或在5.6～11.3mmol／L之间伴乳糜血样。⑤APACHE－Ⅱ评分≥8分，Balthazar CT 分级系统≥Ⅱ级。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 采用“个体化综合治疗”措施，给予禁食、胃肠减压、拮抗炎性介质、改善微循环、液体复苏、重要脏器功能支持、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、低分子肝素＋胰岛素降糖调脂、阶段性营养支持、中药（大承气汤）灌胃及灌肠、维持酸碱水电解质平衡等对症支持治疗，其中4例合并多器官功能不全综合征（急性肾功能衰竭、腹腔间室综合征、ARDS 等）患者同时行血液透析治疗，直到腹腔高压缓解，渡过无尿期或少尿期。

1.3.2 常规治疗联合血液灌流术 31例患者在常规治疗基础上，于入院时立即行血液灌流（HA330型血液灌流器，珠海健帆生物科技股份有限公司）治疗2小时，并依据病情间隔12～24h，一般3～5次；当TG＜5.65mmol／L［6］时停血液灌流治疗。另5 例并发多器官功能不全综合征患者同时行血液透析治疗。

1.4 观察指标 血脂、血糖测定采用日立7060全自动生化分析仪，C 反应蛋白测定采用Immage免疫浊度仪。所有生化指标检测均于第1、3、7天进行，并结合患者生命体征行APACHE－Ⅱ评分。

1.5 统计学处理 采用Graphpad Prism 5.0软件行数据收集、作图及统计分析。计量资料以表示，组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清TG 变化 常规治疗组第1、3、7天TG 检测值分别为（15.71±5.52）、（11.97±3.47）和（9.04±2.57）mmol／L，常规联合HP治疗组TG 检测值分别为，（15.64±6.60）、（7.73±2.84）和（3.66±2.57）mmol／L，两组内第3、7天较第1天TG 值均明显下降，差异有统计学意义（均P＜0.01）。常规联合HP治疗组第3、7天TG 值较常规治疗组均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01），见图1。

图1 两组患者血清TG变化比较Figure 1 TG of the patients

2.2 两组患者CRP 变化 常规治疗组第1、3、7 天CRP 检测值分别为（179.51±41.95）、（181.42±42.92）和（100.27±20.08）mg／L，常规联合HP治疗组CRP分别为（178.59±52.26）、（145.51±39.74）和（32.93±12.49）mg／L，常规治疗组CRP仅第7天较第1天有所下降（P＜0.01），第3天较第1天无明显变化（P＞0.05）；常规联合HP治疗组CRP第3、7天较第1天均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；且第3、7天CRP较常规治疗组均显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见图2。

图2 两组CRP变化比较Figure 2 CRP of the patients

2.3 两组患者GLU 水平变化 常规治疗组第1、3、7天GLU 测值分别为（18.56±2.99）、（14.93±2.27）和（9.92±1.49）mmol／L，常规联合HP治疗组GLU测值分别为（18.51±3.20）、（7.92±0.62）和（6.23±0.43）mmol／L，两组内GLU 测值第3、7 天较第1 天均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；常规联合HP治疗组第3、7天GLU 测值较常规治疗组均显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见图3。

图3 两组GLU变化比较Figure 3 GLU of the patients

2.4 两组患者APACHE－Ⅱ评分变化 常规治疗组第1、3、7天APACHE－Ⅱ评分分别为（11.28±1.84）、（11.33±1.75）和（8.28±1.64）分，常规联合HP治疗组分别为（11.39±1.79）、（9.28±1.64）和（5.33±1.19）分，两组内APACHE－Ⅱ评分第3、7天较第1天均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；常规联合HP治疗组第3、7天较常规治疗组GLU 测值均显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见图4。

图4 两组APACHE－Ⅱ评分变化比较Figure 4 APACHE－Ⅱscore of the patients

3 讨论

3.1 高脂血症性急性胰腺炎发病机制 自Klaskin报道高脂血症与急性胰腺炎（AP）发病相关以来，高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）已成为公认的急性胰腺炎的重要病因之一［3］。在严重HTG（TG＞11.3 mmol／L）患者中约25%发生急性胰腺炎［5］。急性胰腺炎的发生与血TG 值密切相关，而与血清胆固醇值无关［3］。HTG 引起或加重急性胰腺炎的具体机制尚不完全清楚。目前认为主要有以下几个方面［7，8］：①TG 的分解产物对胰腺细胞的直接损伤作用。HTG 的胰腺毒性主要来自甘油三酯分解产物游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）的毒性。FFA 可诱导胰腺细胞的凋亡和坏死，促使病变进一步恶化。②胰蛋白酶原加速激活，导致胰腺腺泡细胞自身消化而引发急性胰腺炎。③胰腺微循环障碍。HTG 可使血液处于高凝状态，其造成的胰腺微循环缺血是胰腺炎发病的一个非常重要的因素。HL－SAP往往起病急，发展较快，短期内即可出现胰腺广泛出血坏死，导致多器官功能损害，同时极易反复发作。本组患者中有9例在发病后24小时即出现ARDS、AFP、腹腔间室综合征等多器官功能障碍，有8 例患者在2年内因血TG 升高反复发作2～3次胰腺炎而住院治疗。

3.2 高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗有其特殊性，目前尚无标准化治疗方案，综合相关文献，主要包括以下几点：①一般性常规治疗：包括禁食水、经胃管或鼻胆管引流减压、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、拮抗炎性介质、改善胰腺微循环、重要脏器功能支持、液体复苏、阶段性营养支持、维持酸碱水电解质平衡等。②限脂降脂措施：限脂，即当血TG＞5.65mmol／L 时禁止输注脂肪乳剂，早期肠内营养时严格低脂饮食；及时降脂，是治疗HL－SAP 的关键措施，标准疗法（降脂药物、低分子肝素、胰岛素）是降低血TG 的基本治疗［9，10］，但对于禁食水的胰腺炎患者，早期使用口服降脂药物存在禁忌且疗效缓慢。因此对于血清呈乳糜状且临床症状严重的患者尽早采用血液净化技术，迅速清除血脂，改善胰腺微循环，缓解症状；当血TG＜5.65mmol／L 时，有利于阻止病情进展，减少并发症［11，12］。本研究中18例HL－SAP患者在给予上述常规治疗及降脂措施的同时，均于床旁给予三次以上血液灌流治疗，其中5例合并急性肾功能衰竭患者联合血液透析治疗。结果显示，患者血TG、CRP均较常规治疗组下降明显，血糖水平迅速控制，差异有统计学意义（P＜0.01）。各项生理学指标好转，症状体征缓解，APACHEⅡ评分较常规治疗组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.3 血液灌流术（树脂吸附剂）治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的特点及优势 HA330型一次性树脂血液灌流器中的吸附剂是经独特工艺处理的中性吸附树脂，对中大分子特别是分子结构中含有亲脂疏水基团或苯环等环状结构的物质具有很高的吸附能力，具有相对特异的吸附选择性、良好的血液相容性、较大的吸附容量等优点［13］。血浆置换用于清除血脂虽然疗效明显，但费用高，治疗过程复杂。血液灌流术相比更加安全、经济、快捷，值得临床推广。梁焱等［14］研究显示，经过血液灌流治疗后，血浆胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平均有所下降，下降幅度分别为23.9%、53.4%和25.7%左右，其中甘油三酯下降最为明显，同时还能显著降低纤维蛋白原，减轻高凝状态，从而降低血液粘度，改善胰腺微循环障碍。有研究发现［15］，血液灌流能有效清除血清IL－1、IL－6、IL－8、IL－18、TNF－a等炎性因子，可有效干预SAP 患者SIRS的发生，并通过调控炎症反应阻断炎症级联反应的发展，这可能是防治SAP 发展至MODS的关键。必要时联合血液滤过透析，清除小分子代谢产物及水钠潴留，维持水电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定，为治愈HL－SAP伴多器官脏器功能不全患者提供有利条件。

4 结论

本研究证实了血液灌流术联合常规方案治疗HL－SAP疗效明显，不仅能迅速降低血清甘油三酯水平，改善胰腺微循环，迅速稳定血糖水平，还能清除部分细胞因子及炎性介质，降低C 反应蛋白水平，延缓甚至阻断SIRS 到MODS 的发生、发展，减少并发症发生，改善患者临床APACHE－Ⅱ评分，为临床治愈HL－SAP患者提供了一种有效的治疗手段。但其最佳治疗剂量、疗程及对患者治愈率、病死率等远期影响尚待进一步研究。

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