不同水化护理干预方案预防冠状动脉介入术后造影剂肾病效果比较

柴玉琼

(武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)

不同水化护理干预方案预防冠状动脉介入术后造影剂肾病效果比较

柴玉琼

(武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)

目的探讨不同的水化护理方案在预防冠状动脉介入术后造影剂肾病发生的效果。方法选择552例可疑冠心病患者为研究对象，随机分为碳酸氢钠(NaHCO3)组、生理盐水(NS)组和N-乙酰半胱氨酸(NAC)组各184例，并给予相应水化护理方案，比较3组患者PCI手术后血肌酐变化、CIN发生率及患者接受水化护理后护理满意度变化。结果NaHCO3组PCI术后血肌酐水平升高幅度及CIN发生率均显著低于另外2组(P均<0.05)，NAC组患者护理满意度最低(P<0.05)。结论NaHCO3水化方案优于NS和NAC水化方案，可在临床护理工作中推广。

经皮冠状动脉介入术；造影剂肾病；水化护理方案

近年来随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，冠心病发病率也呈逐年上升趋势。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是当今临床上广泛用于诊断和治疗冠状动脉病变的重要手段[1]。由于操作简便、痛苦小、风险小、术后恢复快，而且在紧急状况下能迅速达到血运重建、开通血管等诸多优点，PCI已成为冠心病治疗的主要方式之一[2]。随着冠脉介入治疗的迅猛发展，接受冠脉介入治疗的患者也越来越多，对于多支复杂冠脉病变的患者经常需要较长时间的推注造影剂，因此PCI容易引起不同程度的肾功能损害甚至造影剂肾病(CIN)。而CIN的发生大大延长了患者的住院周期，增加治疗费用，1年病死率亦明显升高[3]。水化处理是目前唯一被患者普遍接受的预防CIN的措施，目前临床多采用静脉补液或嘱患者术后多饮水的方法。本研究对三种不同水化方案预防PCI术后CIN的效果进行了比较，以期为患者制定更好护理干预方案提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年1月—2013年12月在武汉大学中南医院心内科拟行冠状动脉造影(CAG)和/或经皮冠状动脉介入(PCI)的疑似冠心病患者552例作为研究对象，其中男340例，女212例；年龄42～78岁，平均62.3岁。患者均选择桡动脉穿刺。造影结果显示冠脉正常者40例，稳定型心绞痛250例，不稳定型心绞痛68例，急性心肌梗死194例；合并糖尿病152例，高血压268例，心功能不全48例，轻度肾功能不全70例。患者均签署知情同意书，同意入组观察。按患者就诊时间先后的顺序随机分为碳酸氢钠(NaHCO3)组、生理盐水(NS)组和N-乙酰半胱氨酸(NAC)组各184例，3组基础资料差异无统计学意义(P均>0.05),组间有可比性。见表1。

1.2入选与排除标准 入选标准：既往冠心病史；冠状动脉缺血的临床表现；CTA影像诊断为冠状动脉狭窄；心肌标志物升高。排除标准：行急诊PCI者；心功能不全，左心室射血分数≤40%；既往曾行冠状动脉旁路移植术；术前收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；严重肾功能不全[GFR<30 mL/(min·1.73 m)]或慢性肾功能不全透析治疗者；肾移植患者或先天性单侧肾患者；因其他原因必须服用影响肾功能药物(如非甾体类消炎药、抗生素、免疫抑制剂、静脉应用利尿剂或甘露醇等)者；合并严重肝、肺疾病及消化道出血、感染、恶性肿瘤、贫血(血红蛋白≤90 g/L)、甲状腺功能亢进及自身免疫性疾病者。

表1 3组一般情况比较

1.3干预方法 患者行PCI介入手术后，3组患者分别采用相应水化护理干预方案。嘱NaHCO3组和NS组患者在能耐受的前提下多饮水。NaHCO3组于造影剂使用前6 h予1.5% NaHCO3注射液以1.5 mL/(kg·h)静脉滴注，造影剂使用后继续给予1.5% NaHCO3注射液以1.5 mL/(kg·h)静脉滴注6 h；NS组于造影剂使用前6 h及使用后6 h给予0.9%氯化钠溶液1.5 mL/(kg·h)静脉输入；NAC组在术前1天给予NAC(商品名：金康速力泡腾片)1 200 mg口服，手术当天及术后第1天分别给予NAC 1 200 mg口服，并嘱咐该组患者术前尽可能多饮水，于手术结束后当日总饮水量在2 000 mL以上，并且在术后第1—2天，每天饮水不少于1 500 mL。

1.4观察指标 记录基线资料，包括人口学资料、既往病史、实验室检查。在介入诊疗术前24 h、术后72 h内分别测定血清肌酐(SCr)3次，以测定值的最高值计算患者术后SCr变化率，以判断是否发生CIN。

1.5诊断标准 ①CIN：目前尚无统一的诊断标准，由于肌酐清除率的影响因素较少，能提供更好地反映肾功能的指标。术后48 h内SCr值水平升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dL)或较基础值升高25%，并除外其他引起急性肾功能损害的因素[4]。②肾功能不全：依据中华内科杂志编委会肾脏病专业组制定的《原发性肾小球疾病的分型治疗及疗效判定》诊断标准，血清肌酐≥133 μmol/L 诊断为肾功能不全[5]。③护理满意度：满意度调查采用我院自制的患者满意度调查表，在进行水化护理前后进行护理满意度问卷调查，根据患者主观感受对护理满意度进行评价。

2 结 果

2.13组行PCI手术前后血肌酐比较 PCI术前3组患者血肌酐水平比较差异无统计学意义；PCI术后NaHCO3组血肌酐水平显著低于NS组(P<0.05),SCr水平显著低于其他组(P均<0.05)；NaHCO3组CIN发生率显著低于其他组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组术前术后血肌酐水平比较

注：①与NaHCO3组比较，P<0.05。

2.2PCI术后CIN与非CIN患者临床资料比较 PCI术后CIN患者年龄、糖尿病患病率、肾功能不全患病率及造影剂使用剂量均显著高于非CIN患者(P均<0.05)。见表3。

表3 CIN危险因素比较

2.33组护理满意度比较 水化护理前3组患者护理工作满意度差异无统计学意义，水化护理后NS组和NaHCO3组患者护理满意度变化差异无统计学意义(P>0.05)，而NAC组患者护理满意度显著降低(P<0.05)。见表4。

表4 3组护理满意比较 例(%)

3 讨 论

几乎注射造影剂的患者都会出现一过性的肾小球滤过率(GFR)降低，但是否出现造影剂肾病关键在于是否存在其他的危险因素，主要包括以下几个方面:①高龄。老年人应用造影剂后发生CIN的危险性增加，这与老年人生理性肾功能下降有关。老年人肾小管分泌和浓缩功能下降，肾体积和血流量也减少，对对比剂介导的毒性作用的代偿能力差，增加了PCI治疗的难度和风险，并发CIN的风险也增加。②糖尿病。由于糖尿病和冠脉、外周血管疾病的重要关系，糖尿病构成了PCI术后CIN的另一重要因素。糖尿病患者肾小血管的基础病变使面临造影剂引起的肾脏损伤时风险增高。③基础肾功能受损。正常的患者CIN发病率比较低，基础肾功能不全患者肾脏代偿能力下降，极易受到造影剂的损伤，其发病率与血清肌酐水平成正相关，SCr浓度越高，造影后CIN发生率越高。④造影剂的使用剂量。在临床实践中，造影剂用量属于CIN的独立危险因素之一[6]。CIN的发生与造影剂用量之间呈几何集数的增加，造影剂的用量每增加100 mL， CIN的危险性将随之增加12%[7]。

术前做好风险评估是预防CIN的关键之一。术前应充分了解患者有无肾脏疾病、糖尿病、心功能不全、高血压、使用肾毒性药物和高龄等危险因素存在,危险因素越多CIN的发生率和病死率越高。合理使用造影剂也是预防CIN的决定性因素之一，每增加100 mL造影剂CIN发生的危险性增加12%。对糖尿病合并肾功能不全的高危患者，即使小剂量碘造影剂也可导致造影剂肾病。因此，高危人群应尽可能减少造影剂用量。围手术期水化治疗是目前唯一普遍接受的预防CIN措施之一，对于有可能发生CIN的高危患者应用造影剂前后均给予静脉补液，以维持正常体液平衡，增加肾脏血量，降低肾小管内造影剂浓度，减少停留时间，保持足够尿量。造影前补液可以纠正亚临床脱水，造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿，水化治疗能对抗肾素—血管紧张素系统，减轻球管反馈、降低造影剂在血液中的浓度，而且还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性，以达到降低CIN发生率的目的[8-9]。生理盐水水化是目前临床上最常使用的静脉水化方案，并取得了一定的预防作用，其主要机制是纠正亚临床脱水，减轻造影剂引起的渗透性利尿，这也是水化治疗的基本原理。近几年的研究发现一些特殊的水化可以进一步降低CIN的发生率，如NaHCO2水化及NAC半胱氨酸水化方案等。NaHCO2水化的机制是其溶液呈轻度的碱性，可提高肾组织局部的pH值至中性或偏碱性，碱化尿液，从而通过减少氧自由基产生来减轻造影剂所致的肾损害，达到预防CIN的效果。研究证实碳酸氢钠水化效果优于生理盐水水化[10-11]。本研究结果也显示NaHCO3水化组CIN发生率低于生理盐水水化组(P<0.05)。

NAC是一种抗氧化剂，具有减少自由基、调节细胞的代谢、抗凋亡、增加一氧化氮的释放、扩张肾脏血管、改善肾脏血流的作用。吕英慧等[12]的研究显示NAC水化方案能有效降低CIN的发生并在一定程度上降低术后并发症的发生。本研究结果未显示NAC水化方案效果优于NS水化或NaHCO3水化，但由于NAC水化组要求患者大量饮水，较多患者出现胃肠道不适，导致患者对我科护理服务的满意度明显降低。提示NaHCO3溶液水化护理干预方案在预防冠状动脉介入术后CIN效果优于NS水化方案和NAC水化方案，在临床护理工作中值得进一步推广。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.039

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1008-8849(2015)36-4090-03

2014-08-20