卒中后抑郁研究进展

刘建兵，马芳菲，解燕昭，李 欣

(河北省石家庄长城中西医结合医院，河北 石家庄 050035)

综 述

卒中后抑郁研究进展

刘建兵，马芳菲，解燕昭，李 欣

(河北省石家庄长城中西医结合医院，河北 石家庄 050035)

卒中后抑郁；机制

脑血管疾病是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称。卒中为脑血管疾病的主要类型,包括缺血性卒中和出血性卒中。本病发病率、病死率和致残率高,给社会、家庭带来沉重的负担和痛苦[1]。随着医学的发展和人类寿命的延长，对脑血管疾病认识的提高，脑卒中(脑血管意外)本身所导致的病死率和致残率呈明显下降趋势，而卒中后抑郁(PSD)正在一定程度上成为延缓患者神经功能及日常生活能力康复的绊脚石，成为脑卒中复发和加重的独立危险因素。卒中后抑郁是指脑卒中发生以后，除固有躯体症状外，患者精神状态出现心境低落或悲伤、兴趣或快感缺失，常伴有睡眠紊乱、自罪自责、疲乏、激越、食欲紊乱、自杀观念或行为等症状的情感性疾病，属于继发性抑郁。其中有相当一部分重度抑郁患者伴有严重自杀倾向甚至自杀行为[2]，增加了对疾病本身的治疗难度。卒中后抑郁发生率在18%～79%，但多为40%～50%，以轻、中度抑郁为主，重度抑郁约占10%[3]。卒中后抑郁多发生在脑卒中后2个月～1年，发病高峰在卒中后的3～6个月，以后逐渐降低[4]，10年随访病死率是无抑郁症状的2倍[5]。卒中后抑郁既可发生于缺血性卒中患者，又可以发生于出血性卒中患者。由于它的发生非常隐蔽，不易察觉，有些患者由于存在认知障碍，言语障碍，交流困难，使抑郁症状更不易被检出，往往直到意外发生后才知道,严重影响患者的预后。鉴于此，笔者对卒中后抑郁的病因病机及诊治策略进行了综述，旨在为临床工作提供参考。

1 卒中后抑郁发病机制

1.1中医理论 卒中后抑郁属“中风”“郁证”范畴，中风病的病因与内伤积损、情志过极、饮食不节、体肥痰盛等有关。其基本病机为风阳上扰、直冲犯脑、致使脑脉痹阻或血溢脑脉之外[6]。郁证的病因总属情志所伤，脏腑功能失调，气机郁滞是主要病机[7]。现代中医学者结合当今医疗实践，认为卒中后抑郁属“因病而郁”。主要病机是中风后,风、瘀、痰、火交搏郁结致使气血逆乱郁滞，痰饮内生、肝气不舒、情志不畅而郁，与心、肝、脾关系密切。肝失条达，神明失之清展而情绪低落，出现抑郁[8]。

1.2西医理论

1.2.1神经内分泌机制 神经解剖学机制认为卒中后抑郁的发生首先是和解剖学的改变有关，脑内病变部位与卒中后抑郁具有相关性，额叶、颞叶、基底节、丘脑、边缘系统等部位功能区均与情感和精神有关，该观点已成为大家共识[1]。尤其是左侧额叶、颞叶、基底节、丘脑部位病变者，作为优势半球，卒中后抑郁发生率高。有研究发现，左半球脑血管疾病后患者更容易发生抑郁，累及左额叶背外层与抑郁有明显的关系，不同的病灶部位和抑郁的发病率有一定的关系，虽然不是特定的成正比例的关系，但是至少说明不同的脑内结构部位在卒中后抑郁的发生中起到的作用不同，此外，也有研究报道脑内微血管的改变和卒中后抑郁的发病率也有一定的关系，这可能和脑内结构微血管营养局部的组织有关，相关组织部位的失滋养会导致抑郁的发生，这在一定程度上可预示卒中后抑郁的发生。目前也有很多研究表明，卒中后抑郁的患者在神经递质的传导通路上有一定障碍，研究比较多的有5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素假说，认为这两种神经递质的传导通路的改变在卒中后抑郁的发病中起到很重要的作用[9-11]；当然在神经内分泌机制中，普遍认为既有神经递质的作用，也有神经解剖学的改变，二者互为作用，共同对卒中后抑郁起作用；此外研究还显示细胞炎症因子参与卒中神经病理学组织损伤及其修复，并与脑血管疾病严重性和预后密切相关[12]，细胞因子网络的异常有可能参与了抑郁的发生[13-19]。据此提出抑郁发作“细胞因子假说”，强调抑郁是一种心理神经免疫紊乱障碍[20],为抑郁症的诊治提供了新的思路。

1.2.2社会心理学机制 社会心理学机制认为卒中后的抑郁与年龄、性别、性格、环境以及受教育的程度等有关系，研究发现，年龄越大耐受性越差，抑郁就会越容易出现，女性卒中后抑郁发生率高于男性，而性格开朗、受教育程度高的患者更加容易较快地适应卒中后的状态，因此相对来说比较不容易患抑郁。卒中后抑郁的发病不是单一因素所致，故对卒中后抑郁患者应综合治疗。

2 卒中后抑郁临床表现

此类患者除有卒中常见躯体症状外，通常尚有下列精神状态表现：①情绪和性格的变化，表现为心境低落、情绪波动，经常感到委屈，想哭，言语减少，不喜欢与人交往，多疑。②睡眠差，经常失眠，多梦、入睡困难，或睡眠浅、易醒或早醒，醒后又难以入睡。③兴趣丧失，表现为对以前喜欢做的事情缺乏兴趣，不愿意参加社会交往，经常闭门不出。④躯体不适，常伴有消化系统不适、食欲差和体质量减轻，有时感头晕、头痛、心悸、胸闷、气短、周身窜痛等。⑤能力降低，以前能干好的工作和家务不能胜任，总感觉疲劳，懒得活动。⑥自罪观念和无价值感，表现为经常自罪自责，有时有自杀观念或行为，认为前途暗淡悲观，常感到孤独、绝望、苦闷、害怕和无助。

3 卒中后抑郁的防治措施

3.1中医治疗

3.1.1中医辨证治疗 理气开郁、调畅气机是治疗郁证的基本原则。临证时应掌握其病变规律，其病机特点为卒中后风、瘀、痰、火交搏郁结致气血逆乱郁滞、痰饮内生、肝气不舒、情志不畅而郁，与心、肝、脾、肾关系密切；先病于气，后伤及于血，以脑脏病变为中心，兼可涉及他脏，先虚后实，虚实相兼；邪实为阳热内盛，正虚为气阴不足。对于实证，首当理气开郁，并根据是否兼有血郁、火郁、痰结、湿滞、食积等证，分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法；虚证则养心安神，补益心脾，滋养肝肾；虚实夹杂者，则应当视虚实的偏重而虚实兼顾。肝气郁结宜用柴胡疏肝散加减；气郁化火宜用丹栀逍遥散加减；痰气郁结宜用半夏厚朴汤加减，兼见口苦、呕恶、胎黄腻，可用温胆汤加减；心神失养宜用甘麦大枣汤加减，喘促气逆可合五磨饮子加减；心脾两虚宜用归脾汤加减；心肾阴虚宜用天王补心丹加减[7]。

3.1.2针灸治疗 针灸治疗成本低廉、不需高端设备，易于开展，无毒副作用，疗效确切，改善抑郁症状的同时可促进神经功能的康复，是较为理想的治疗方法[21]。针灸取穴多采用百会、神庭、头维、本神、风池、内关、合谷、太冲、神门、三阴交、心俞、肺俞、脾俞、肝俞、肾俞及膈俞等穴，不同穴位采用不同补泻针法，共收醒脑开窍、养心和血、疏肝解郁作用，从而使五脏气机调和，脏腑功能逐渐趋于正常。

3.2西医治疗

3.2.1建立咨询门诊 针对患者的特点采取不同的方式进行心理疏导，运用尊重、热情、真诚、共情、积极关注等技能处理好与患者咨询关系，以同情、尊重、理解、和蔼的态度引导患者倾吐内心的烦恼，针对不同的临床症状做必要的检查。利用参与性技术、影响性技术给患者以安全感，并鼓励患者从自身心理和躯体两方面积极锻炼；运用放松训练、阳性强化法、认知疗法、求助者中心疗法做好咨询工作，完善患者的人格，使患者尽快走出生活的阴影，早日回归社会。患者认知改变对治疗、病程、预后具有重要意义。

3.2.2加强社会支持 良好社会支持能提高患者对重大生活事件的应激能力，增加患者正性情感，控制减少情感紊乱。社会支持不足是卒中后抑郁的重要致病因素，医务人员更应该同情、尊重、理解、支持每一位患者，提供力所能及的帮助，不应该歧视任何一位患者。家庭亦是社会支持的重要来源，家庭成员的物质和情感支持可缓解患者的紧张和压力，使患者能够面对现实，对诊治充满信心，同时对维护患者的良好情绪体验也具有重要意义。评价和信息支持需要社会和家庭成员理解和信任，更需要患者自身认知改变。患者的信念系统改变是心理治疗的本质，对预后非常重要。

3.2.3抗抑郁药物治疗 它可以快速有效地治疗卒中后抑郁，显著改善患者认知和预后，已成为治疗卒中后抑郁的重要手段[22]。

3.2.3.1三环类抗抑郁剂(TCAs) 传统的TCAs治疗卒中后抑郁疗效较好，但其不良反应较多，耐受性差，可产生直立性低血压、口干、便秘、镇静，排尿困难记忆力减退、心脏传导阻滞，过量服用易致死。且该类药物易与其他药物发生相互作用，影响疗效，目前已不作为治疗卒中后抑郁的首选药物。

3.2.3.2单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 通过抑制中枢神经系统单胺类神经递质的氧化代谢而提高神经元突触间隙浓度，即阻止去甲肾上腺素和5-羟色胺的降解而发挥抗抑郁作用，代表药物：异卡波肼、吗氯贝胺。该类药物可与多种食物和药物有相互作用，不能与拟肾上腺素能类药物(肾上腺素、间羟胺、TCAs)合用，不良反应表现为头痛、头晕、体位性低血压、多汗、腱反射亢进、震颤、无力、皮疹等。服药期间不能食用含酪胺的食品，否则易导致高血压危象和肝损害等不良反应，换用其他抗抑郁药需停药2周以上，基本不用于卒中后抑郁患者。

3.2.3.3选择性5-HT再摄取抑制剂类抗抑郁药(SSRIs) 这一组抗抑郁药物包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰、氟伏沙明等。SSRIs与TCAs相比，具有高度安全性和耐受性，对α肾上腺素受体没有影响，避免了体位性低血压，对心血管没有毒性作用，药物过量时安全；疗效不佳时可以换用另一种SSRIs仍然有效。故当前已成为卒中后抑郁的治疗首选药物之一。该类药物不良反应轻微，且发挥抗抑郁作用同时，可刺激运动神经功能，促进脑组织恢复。此外，其可增强脊髓运动的兴奋性，调节和改善目的性运动反应，有利于瘫痪肢体的运动功能恢复[23-24]。但该类药物大都需2～4周才能充分显效，故有时造成患者依从性较差，需在患者用药前予以提示交代。

3.2.3.4与异构位点结合的5-HT再摄取抑制剂(ASRIs) 它是SSRIs类药物西肽普兰单一右旋光学异构体，由于具有占据5-HT转运蛋白5-HT重吸收部位的异构位点，与占据5-HT重吸收结合位点共同形成阻断5-HT再摄取的合力，使5-HT再摄取的作用更为快速、持久、稳定。代表药物为艾司西肽普兰[25]。优点是抗抑郁和抗焦虑起效比较快，对严重卒中后抑郁效果较好；缺点：初用偶有胃肠道反应，可逐渐耐受。

3.2.3.55-HT与去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂类抗抑郁药(SNRIs) 具有5-HT与NE双重摄取抑制作用，代表药物为文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛具有起效迅速，较SSRIs快，抗抑郁作用强、对抑郁和焦虑同时有效；同时，对去甲肾上腺素再摄取有阻断效应，故即具有拟α1受体效应，易致血压升高，增加卒中复发可能，故不提倡在治疗重度抑郁首选，原发性高血压患者应慎用。预防性应用文拉发辛可降低卒中后抑郁的发病率，促进患者认知功能及神经功能的恢复，提高患者生活质量[26]。

3.2.3.6去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSAs) 代表药物米氮平。该药与中枢突触前抑制性α2-肾上腺素受体拮抗相关，故可增强中枢去甲肾上腺素和5-羟色胺活性；是5-HT2、5-HT3受体的强效拮抗剂，但对5-HT1 a和5-HT1B受体没有亲和力；同时还是H1受体的强效拮抗剂，故具有良好抗焦虑、抗抑郁、镇静作用，且起效迅速。临床上米氮平常与选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂类抗抑郁药(SSRIs)等联合使用。服药方便(1次/d)，该药是一种疗效确切安全有效的新型抗抑郁药物，可作为卒中后抑郁一线治疗药物[27]。

3.2.3.75-羟色胺2受体拮抗剂和再摄取抑制剂(SARIs) 代表药物曲唑酮，其对人体的抗抑郁机制尚不十分明确，但一般认为在治疗剂量下，其抗抑郁作用在于选择性地抑制5-羟色胺的再吸收，并有微弱的阻滞去甲肾上腺素重吸收的作用，但对多巴胺、组胺和乙酰胆碱无作用，亦无抑制脑内单胺氧化酶的活性，无心血管系统毒性，较适用老年和伴有心血管疾病患者；还具有中枢镇静和轻微的肌肉松弛作用，故抗焦虑作用比较强，没有SSRIs类药物常见的不良反应，特别是对性功能没有影响[25]，一般与氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰、艾司西肽普兰等联合使用。

3.2.3.8黛力新 黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛组成的合剂。氟哌噻吨是多巴胺受体拮抗剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛主要抑制单胺氧化酶类神经递质的再摄取，低剂量应用时具有兴奋特性。2种活性成分协同作用产生良好的抗焦虑、抗抑郁和兴奋作用。研究表明，使用推荐剂量范围不良反应极为少见。黛力新对精神抑郁、情感淡漠、焦虑、睡眠障碍有较好的疗效，可显著降低卒中后抑郁患者HAMD评分[28]。

3.2.3.9天然抗抑郁药 目前世界上广为应用的是圣·约翰草提取物(路优泰) 。其活性成分是金丝桃素和贯叶金丝桃素，具有多种抗抑郁机制，对5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的重吸收均有明显抑制作用；同时对脑内γ-氨基丁酸和L-谷氨酸的再摄取有抑制作用，可明显缓解患者烦躁、焦虑不安，改善情绪，提高夜间褪黑素的水平，有效改善睡眠质量，有利于疾病康复[29]。临床常见不良反应为光敏反应和胃肠道不适。

上述所列药物虽能有效治疗卒中后抑郁，但至今尚未发现其中哪一种药物有特别疗效，并且存在较多不良反应和影响，选用合适药品需一定临床经验，在一定程度上影响了治疗效果。

3.2.4加强医务人员的专业知识培训 通过定期培训，使他们提高识别和筛选卒中后抑郁患者的能力，在照顾患者的同时，发现患者，识别患者，必要时提供心理、社会支持，降低卒中后抑郁的发生率。

4 结 语

医学模式正从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，心理因素对人类健康的影响越来越受到重视。心理因素的正性作用可通过神经-内分泌、神经-免疫等途径调动机体的潜能，改善患者认知，缓解心理应激带来的压力，消除患者的抑郁情境，唤起患者的适应机制。近年来，通过中西医结合治疗卒中后抑郁，取长补短，相得益彰，改善患者心理因素的观点日益受到众多学者重视，对其研究也渐成趋势。由于人类对心理因素对疾病的影响的认识十分渺小，故具有广泛的发展空间。只有用发展的眼光看待心理因素、研究心理因素，才能更好地服务于临床。

[1] 贾建平. 神经病学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2013：6-13；170

[2] 王伟华，张倩，卫彦. 针灸结合药物治疗中风后抑郁的临床疗效观察[J]. 中国民间疗法，2011，19(7)：50-51

[3] 魏保生. 抑郁症[M]. 北京：中国医药科技出版社，2014：72

[4] Zavoreo I，Basie kes V，Bosnar-puretic M，et al. Post-stroke depression[J]. Acta Clin Croat，2009，48(3)：329-333

[5] Almeida OP，Xiao J. Mortality as sociated with incident menal health disorders after stroke[J]. Aust NZ J Psychiartry，2007，41(3)：274-281

[6] 张哲，蒋国卿，吕静静，等. 中西医结合治疗卒中后抑郁的研究现状及进展[J]. 中国全科医学， 2012，15(8):2715-2717

[7] 张伯礼，薛博瑜. 中医内科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2013：114；269-273

[8] 于存娟，孙海英. 浅谈脑卒中后抑郁的中西医认识[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(10):1212-1213

[9] Moller M,Andersen G,Gjedde A. Serotonin 5HT1 a receptor availability and pathological crying after stroke[J]. Acta Neurol Scand,2007,116(2):83-90

[10] Véra P,Zilbovicius M,Chabriat H,et al. Post-stroke changes in cortical 5-HT2 serotonergic receptors[J]. J Nucl Med,1996,37(12):1976-1981

[11] Mayberg HS,Robinson RG,Wong DF,et al. PET imaging of cortical S2 serotonin receptors after stroke:lateralized changes and relationship to depression[J]. Am J Psychiatry,1988,145(8):937-943

[12] 郭怡菁，杨玲俐，隋毓秀，等. 卒中后抑郁发病机制[J]. 中国卒中杂志，2007，2(11)：912-915

[13] Owen BM,Eccleston D,Ferrier IN,et al. Raised levels of plasma interleukin-1 beta in major and postviral depression[J]. Acta Psychiatr Scand,2001,103(3):226-228

[14] Tuglu C,Kara SH,Caliyurt O,et al. Increased ser um tumor necrosis factor-alpha levels and treatment response in major depressive disorder[J]. Psychopharmacology(Berl),2003,170(4):429-433

[15] Tiemeie r H,Hofman A,Van Tuijl HR,et al. Inflammatory proteins and depression in the elderly[J]. Epidemiology,2003,14(1):103-107

[16] Merendino RA,Di Rosa AE,Di Pasquale G,et al. Interleukin-18 and CD30 serum levels in patients with moderate-severe depression[J]. Mediators Inflamm,2002,11(4):265-267

[17] Maes M,Vandoolaeghe E,Ranjan R,et al. Increased serum interleukin -1-receptor-antagonist concentrations in major depression[J]. J Affect Disord,1995,36(1):29-36

[18] Kubera M,Kenis G,Bosmans E,et al. Plasma levels of interleukin-6, interleukin-10, and interleukin-1 receptor antagonist in depression:comparison between the acute state and after remission[J]. Pol J Pharmacol,2000,52(3):237-241

[19] Bluthe RM,Pawlowski M,Suarez S,et al. Synergy between tumor necrosis factor alpha and interleukin-1 in the induction of sickness behavior in mice[J]. Psych Oneuroendocrinology,1994,19(2):197-207

[20] Irwin MR,Miler AH. Depressive disorders and immunity 20 years of progress and discovey[J]. Brain Behav Immun,2007,21(4):374-383

[21] 李隽. 针灸治疗中风后抑郁症的研究进展[J]. 江苏中医药，2010，42(7):77-78

[22] 马强，杨小敏. 中西医结合治疗卒中后抑郁研究进展[J]. 现代中医药，2012,32(5)：86

[23] 贾巍. 超早期干预对卒中后抑郁的发生及神经功能恢复的影响[J]. 中国煤炭工业医学杂志,2012,15(5):657-658

[24] 宋磊，藤军放. 氟西汀早期干预卒中抑郁的临床研究[J]. 中国实用神经病杂志，2007,10(3):13-15

[25] 江开达. 精神病学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2010：281-285

[26] 张力三，汪洋，牟玉婷，等. 文拉法辛对卒中后抑郁的预防作用及卒中患者康复的影响[C]. 2009年浙江省神经病学学术年会论文汇编，2009:46-47

[27] 王洪旭，李秀华，张红卫，等. 米氮平治疗脑卒中后抑郁的对照研究[J]. 职业与健康，2009,25(23):2632-2633

[28] 曹铭华，熊福水. 黛力新治疗急性卒中后抑郁的疗效[J]. 实用临床医学，2008，9(6):55-56

[29] 杨振岭，李秋芳. 路优泰联合骶管阻滞治疗情绪障碍伴前列腺炎的观察[J]. 中国实用神经疾病杂志，2007，10(3):144-145

河北省中医药管理局计划课题(2014235)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.040

R743.3

A

1008-8849(2015)36-4093-04

2015-04-01