结直肠癌患者围手术期营养支持进展

乔祥社，张志松，李夏鲁

(1. 广西中医药大学，广西 南宁 530001；2. 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

结直肠癌患者围手术期营养支持进展

乔祥社1，张志松1，李夏鲁2

(1. 广西中医药大学，广西 南宁 530001；2. 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

结直肠癌；围手术期；营养支持

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率较高，分别位于恶性肿瘤中的第三位和第四位，并仍呈上升趋势[1]。恶性肿瘤患者的营养支持对其有益，并成为肿瘤综合治疗的重要部分，这已成为医师们的共识[2]。现就国内外关于结直肠癌患者围手术期营养支持治疗做一综述。

1 营养不良原因

引起恶性肿瘤患者营养不良的因素及机制非常复杂，既有肿瘤本身的因素，又可因抗肿瘤治疗时所造成的不良反应所致。目前肿瘤负荷、疾病进展、细胞类型及抗肿瘤治疗等相关，认为引起恶性肿瘤患者营养不良主要与其常见因素有如下几种。

1.1食欲不振、厌食 这是恶性肿瘤患者的临床表现之一，同时也是引起营养不良的主要原因。恶性肿瘤患者往往易出现食欲不振、厌食、饱胀感、恶心呕吐等，其发生机制主要与大脑进食调节中枢中色氨酸系统功能增强有关。Donohoe等[3]研究发现肿瘤患者中色氨酸浓度增加，引发下丘脑内5-羟色胺合成增加进而刺激相应的神经元活性增强，对厌食发生机制有重要影响。肿瘤本身局部作用也是另一原因，由于肠道中肿瘤的生长可以导致肠道的机械性梗阻，影响肠道中营养物质的吸收和肠内容物排出。其他如化疗药物的不良反应、味觉改变、患者心理恐惧及无望感等也是引发食欲不振的原因。Tisdale等[4]在对肿瘤恶病质发生机制中的研究中发现仅有15%～40%的患者发生厌食，提示其并不是肿瘤营养不良的唯一因素。

1.2物质代谢异常 肿瘤细胞能量获取的重要方式是通过葡萄糖酵解，而其在为肿瘤细胞提供能量的同时也浪费了机体的能量。因为葡萄糖是机体内的能源物质，肿瘤细胞通过葡萄糖酵解产生乳酸，而后经过糖异生生成葡萄糖，故增加了机体的能量消耗。Vander等[5]研究发现正常机体约1/5的葡萄糖转化是经过Cori循环，但在有恶病质的恶性肿瘤患者机体中，这一比例则上升至1/2。在蛋白质代谢方面，恶性肿瘤恶病质期骼肌蛋白消耗增加，蛋白质合成减少而分解增加，骨骼肌萎缩，机体呈现负氮平衡，实验室检查为严重低蛋白血症。由于骨骼肌是瘦组织群的主要成分，占人体体质量的40%，是恶性肿瘤患者内源性氮丢失的主要部位[6]。在脂肪代谢改变方面，脂肪消耗为恶性肿瘤患者恶病质的重要特征之一，表现为脂肪分解及脂肪酸增加，体脂存储下降。Batista等[7]研究发现，在肿瘤发生的早期已经出现脂肪代谢的改变，即使给予外源性的营养支持也不能抑制其继续分解和氧化。肿瘤患者机体内脂肪代谢改变具体机制尚未完全阐明。

1.3机体能量消耗增加 能量代谢改变也是引起营养不良的可能因素。有研究发现，肿瘤的病理类型不同，其机体的能量消耗也不同，恶性肿瘤患者大体上处于高代谢状态，且瘦组织群及体脂下降[7]。

1.4抗肿瘤综合治疗影响 对于肿瘤的治疗通常采用手术、化疗、放疗等综合方法，在取得疗效的同时也对患者的身体造成不良影响。围手术期处理如术前禁食及术后较长时间内无法正常进食，也不同程度影响患者的营养状况。

1.5手术治疗的创伤应激 创伤应激促进机体对能量需求的增加，机体呈现高分解代谢状态，体内氮大量丢失，加重了营养障碍[8]。

1.6放化疗不良反应 化疗不良反应发生率高，其中消化系统反应最为常见。于雪等[9]研究发现抗肿瘤的化疗药物应用引发不良反应概率较高，表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等消化系统症状最常见。放射治疗主要是利用X射线直接杀死肿瘤细胞，但同时也会对正常组织器官造成损害。放疗所引起的消化系统不良反应也同样可以影响其机体的营养状况[2]。对不同部位的放疗可产生不同的症状，但引起的消化系统不良反应如食欲不振、厌食等均会使患者进食减少，营养供给不足、免疫力及耐受性下降，最终导致化疗剂量降低，甚至不得不终止治疗[10]。

1.7其他 肿瘤患者对癌症的恐惧心理及由于恶性肿瘤中晚期所引起的疼痛刺激等均可对患者心理造成不良影响。王欣怡等[11]调查发现文化程度低的患者情况对肿瘤疾病的认识往往不足，极易出现盲目恐惧、失眠、抑郁、食欲不振等情况，进而影响营养物质的摄入及消化吸收，说明患者本人的知识水平等社会因素也可造成一定的影响。

2 结直肠癌患者围手术期营养支持

2.1术前营养筛查评估与营养支持 任何手术成功的关键不仅与术者的手术技能有关，更与患者的身体体质有着密切的关系，对于恶性肿瘤患者尤其重要。对于结直肠癌患者来说要想获得较满意的疗效，其术前的综合体质如营养状况及免疫功能与术后康复、并发症的发生率有着直接的关系。因此，对于接受手术治疗的结直肠癌患者来说，术前的营养状况需要做认真的筛查评定，并给予相应的营养支持以改善其营养及免疫状况，提高手术耐受性。临床筛查及评估患者营养状况常用以下工具:营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)[12]、患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、主观整体评估(subjective globe assessment，SGA)、微型营养评估(mini nutritional assessment，MNA)、营养不良通用筛查工具 (screening tools，MUST)等[13]。目前常用的由欧洲营养代谢学会推荐的NRS2002，该方案简单、便捷，又易于掌握，其指出在结直肠癌患者入院后24～48 h应及时进行营养风险筛查与评估，以确定有无营养风险及是否需要进行营养支持干预。由于肿瘤的病理生理特点，结直肠癌患者中的大多数术前已存有不同程度的营养不良及免疫功能减退，术前肠道准备和术后的早期禁食均影响营养物质的摄取，加之术后机体高分解代谢，又进一步降低机体的免疫和应激功能，手术耐受性下降[14]。因此，术前给予营养干预治疗是必要的综合治疗手段。如何进行术前营养补给是需要根据具体情况实施的。若术前胃肠功能允许，应尽量以经口为主进行营养补充。ESPEN指南[15]推荐当经口肠内营养补给不足则进行肠外营养(PN)或肠内营养(EN)与PN同时采用。随着临床实践医学的发展，Gustafsson等[16]在2102年提出了加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)，使得临床医师在对患者术前营养干预上有了新的认识。王红梅等[17]研究发现在结直肠癌手术患者中应用加速康复外科围手术期营养支持护理，可以促进康复、缩短住院时间、减轻患者经济负担。

2.2术中营养代谢与营养支持 术中患者机体虽然是在麻醉状态下，为了减少手术所造成的创伤反应，机体内部则处在应激状态，分解代谢加强。此外，由于麻醉引起的血管扩张，造成循环血容量相对不足，再加上腹腔暴露后液体蒸发及手术出血等因素，以至于造成机体循环不足，影响脏器的循环灌注。在术中为了最大限度地减少手术中麻醉所引起的不良反应如呕吐、误吸等，术前患者需常规进行术前准备包括禁食、禁饮，尤其结直肠癌患者的肠道准备如灌肠等均可导致患者机体体液及能量不足，由此可见患者能量的供应无法满足正常新陈代谢的生理需求，术前准备对于即将手术的患者来说是不利的，此外也会导致术后并发症及感染概率的增加[18]。在术中给予葡萄糖及电解质是常规补充能量的办法，而不输营养制剂[19]。然而对于输注葡萄糖尤其是对于合并糖尿病的患者更应注意对血糖的实时监测和调整，对于输入葡萄糖的剂量应根据监测的血糖值进行相应调整。Osland等[20]建议术中血糖维持在8～10 mmol/L，则术后发生胰岛素抵抗的现象为之减少。

2.3术后营养代谢及营养支持 结直肠癌患者术后营养支持对于其康复及预防并发症的发生是至关重要的，患者是否需要营养支持及如何进行实施应根据患者术前的营养状况和术后肠功能恢复情况而定。若患者术前营养评定无营养不良或术后5 d左右肠功能恢复即能够进食者，则不需要给予PN或EN,尤其是PN，若在术后高分解代谢时给予则易加重机体内的代谢紊乱[19]。因此，2009年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南[21]中提到，对于手术或应激患者在5 d内不给予PN。对于术后EN的使用时间，若术后早期肠功能恢复，应在术后24～48 h给予。韩芳等[22]研究发现结直肠癌患者术后实施早期肠内营养(EEN)，不仅能够耐受而且安全，并极大促进肠功能恢复，进而改善营养状况、提高免疫力及降低并发症的发生率。胡石奇等[23]研究发现术后6 h即可进行EEN,且安全可行。对于营养支持途径，美国(ASPEN 2009)[21]、欧洲(ESPEN2006)[24]的营养支持指南都推荐首选EN，甚至脓毒症治疗指南(Shoch 2012)[25]也提出脓毒症患者首选EN。这与EN能够直接接触肠黏膜，促进其增生、修复及恢复肠黏膜屏障功能有关,这是PN所不能及的，故在选择支持途径时，只要患者肠功能恢复且能耐受时就宜选择EN。施章时等[26]研究证实EN在结直肠癌患者围手术期的应用中，可加快术后肠功能恢复，提高其营养状况和免疫功能。随着EN在临床中的应用，为了更好地发挥疗效，尽量避免在实施中的不良反应，于健春[27]基于术后早期胃肠功能的特点，为了增加EN的耐受性及降低并发症等，提出EN应用新方法，即“肠外肠内营养序贯疗法优化手术后早期肠内营养”的序贯疗法。在临床实践中往往只依赖于某一单纯的营养支持有时很难达到最佳效果，PN和EN的联合应用是必要的。黄迎春等[28]研究发现肠内肠外联合营养支持疗法有助于改善患者机体营养状况。合理地选择营养治疗方式并及时地调整PN、EN的比例，可以使营养支持治疗更加合理,对促进患者术后的康复有着重要的意义[29]。

3 小 结

随着临床营养支持的实践及研究，越来越多的新方法、新实践应用于临床。如免疫营养，有学者认为其不仅可以提供热量，还能增强患者免疫功能，从而降低术后感染发生率，但其应用仍属初级阶段，其疗效还有待于临床进一步的实践证明。对于其他的一些特殊营养物质的应用，如谷氨酰胺、ε-3脂肪酸等还需要大量的临床应用研究证实其有效性及具体的适应证。总之，营养支持在临床中的应用越来越多地受到临床医生的关注，尤其对于胃肠外科医生。在结直肠癌患者围手术期中，营养支持是一项重要的措施。营养支持可改善患者营养状况、降低机体组织的消耗、提高机体抗肿瘤综合治疗的耐受性、降低抗肿瘤治疗的不良反应、提高其治疗效果和患者的生存率及改善其生活质量。尽管营养支持的疗效是肯定的，但如何为患者制定一个合理、恰当、科学、个体化的营养支持方案是摆在临床医师面前的又一个问题。

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李夏鲁，E-mai:2519901596@qq.com

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2015-04-02