甲泼尼龙致低钾性麻痹2例

李志金，杨赞章，2，李善学

(1.河北省眼科医院药剂科，邢台 054001；2.河北省眼科学重点实验室，邢台 054001)

·药物不良反应与不良事件·

甲泼尼龙致低钾性麻痹2例

李志金1，杨赞章1，2，李善学1

(1.河北省眼科医院药剂科，邢台 054001；2.河北省眼科学重点实验室，邢台 054001)

甲泼尼龙；不良反应；低钾血症；Graves眼病

Graves眼病是一种常见的与甲状腺相关眼病，目前已经公认为是一种自身免疫性疾病。糖皮质激素是Graves眼病内科治疗中疗效最为确切的药物。在我院，大剂量甲泼尼龙常用于中重度Graves眼病的治疗。然而，长期大剂量应用糖皮质激素可引起多种不良反应。2012年1月—2013年12月期间，我院2 457例住院患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠，共收到不良反应报告17例，其中有3例严重不良反应(肠穿孔1例，严重低钾性麻痹2例)。笔者注意到，2例严重低钾性麻痹均发生在Graves眼病患者首次使用甲泼尼龙琥珀酸钠之后，血钾水平下降迅速，且症状表现严重。笔者通过查阅文献，对病例进行分析，探讨发生低钾血症的可能机制，为临床合理、安全用药提供参考。现报道如下。

1 病例介绍

例1，男，53岁。因Graves眼病(双眼甲状腺相关眼病)于2012年10月16日在眶肿瘤科住院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无药品不良反应史。因该病需行糖皮质激素冲击治疗，入院后即查血电解质，血钾为3.83 mmol·L-1。2012年10月16日16：20静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠(天津药业焦作有限公司，批号：12031401)0.75 g冲击治疗，并给予维生素A棕榈酸酯眼用凝胶，每日4次，点双眼，以保护暴露的结膜和角膜。2012年10月16日19：20液体滴注完毕后患者自行返回家中。2012年10月16日21：20患者感到心悸，胸闷，四肢乏力，先是左下肢瘫软，不能活动，2012年10月16日22：20右下肢出现瘫痪，活动完全受限，至2012年10月16日23：30患者手指软弱无力，不能握持。家人迅速将其送往附近医院，急查血钾：2.10 mmol·L-1，心电图：Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平，偶发室性期前收缩。诊断为低钾血症，立即给予静脉补钾，具体方法不详。至次日清晨，患者返院后，查血钾：3.05 mmol·L-1。体检：心率90次·min-1，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肠鸣音减弱，腱反射迟钝，双下肢肌力4级，双上肢肌力3级。停用甲泼尼龙琥珀酸钠，予氯化钾注射液1.0 g·d-1，缓慢静脉滴注。2012年10月18日测血钾：5.35 mmol·L-1，心率80次·min-1，四肢肌力均恢复正常，心电图检查未见异常，停止补钾治疗。患者因恐惧拒绝进一步治疗，自动出院。

例2，男，48岁。因Graves眼病(双眼甲状腺相关眼病)于2013年6月10日在眶肿瘤科住院。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药品不良反应史。入院后即查电解质，血钾为4.08 mmol·L-1。2013年6月11日下午患者首次静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠(天津药业焦作有限公司，批号：12090501)0.5 g。为预防电解质紊乱的发生，予以常规剂量的牡蛎碳酸钙咀嚼片(150 mg，tid)、氯化钾缓释片(0.5 g，tid)，po。同时，给予聚乙烯醇滴眼液点双眼(qid)，以缓解眼干等不适症状。甲泼尼龙滴注完毕后，患者并无任何不适，至夜间(约22：00)患者想去厕所时感觉四肢瘫软，不能活动，但无憋气、心慌等症状。急查电解质：血钾为2.02 mmol·L-1。诊断为低钾性麻痹。立即停用甲泼尼龙琥珀酸钠，给予氯化钾注射液1 g，bid，缓慢静脉滴注。2013年6月12日复查血钾：4.46 mmol·L-1。四肢肌力4级，可行走，遂停止补钾治疗。2013年6月14日患者在全麻下接受“眼眶内、外壁切开眼眶减压手术”，术后给予地塞米松磷酸钠注射液5 mg·d-1，共使用7 d，期间密切检测血钾，未再发生低钾血症。

2 讨论

Graves眼病是一种免疫性疾病，是由于眼外肌膜与甲状腺交叉抗原表达，导致球后及眶周组织T细胞浸润，并释放各种细胞因子，刺激成纤维细胞肥大，导致眼球突出、眶周组织水肿、眼睑回缩、复视、角膜溃疡等一系列症状。本病常伴有甲状腺功能亢进。糖皮质激素治疗Graves眼病主要是利用其抗炎和免疫抑制作用，能降低炎性细胞在眼组织的浸润，减轻眼肌的肥大增粗。

甲泼尼龙是一种人工合成的中效糖皮质激素类药物，为泼尼松龙6α位引入一甲基的衍生物，其抗炎作用增强(为氢化可的松的5倍)，而对水钠储溜及糖代谢的影响减弱，因此在临床上应用较为广泛。在眼科，大剂量甲泼尼龙琥玻酸钠主要用于重症Graves眼病、Vogt-小柳原田病首次发病初期、白塞综合征葡萄膜炎症急性发作、严重的后巩膜炎、视网膜炎和视乳头炎，它在治疗眼病、解除患者疾苦方面功不可没，但其引起的不良反应亦不可忽视。大量、长期治疗可导致诸多不良反应，如医源性库欣综合征、消化道溃疡、骨质疏松、继发性糖尿病、心律失常等。低钾血症是糖皮质激素长期使用的不良反应之一，其机制与尿钾排泄过多有关。与氢化可的松相比，甲泼尼龙的保钠排钾作用较弱，短期使用一般不会引起严重的低钾血症[1]。

本组2例患者在使用甲泼尼龙之前均进行了血电解质检测，血钾均在正常参考值范围内，仅在应用甲泼尼龙一次后即迅速出现严重的低钾性麻痹，实为罕见。显然，对于这2病例出现严重低钾血症的原因，难以用“糖皮质激素促进尿钾排泄过多”来解释。一般来说，糖皮质激素通过排钾导致低钾血症是一个缓慢积累的过程，仅使用一次常规剂量的糖皮质激素不会导致血钾骤然下降。通过查阅文献，发现国外文献中有关于Graves病患者使用甲泼尼龙后诱发低钾血症的病例报道[2-4]。分析认为，Graves病患者使用甲泼尼龙后导致的低钾血症可能与K+向细胞内迅速转移有关。Graves病患者常伴有甲亢，患者血中过多的甲状腺激素可显著激活细胞膜上的Na+-K+- ATP酶，诱导K+向细胞内转移。另外，肾上腺素能β受体的激活和胰岛素的分泌均可直接刺激骨骼肌细胞膜上Na+-K+- ATP酶活性，促进K+向细胞内转移。当患者摄入高碳水化合物食物后，体内胰岛素随即升高，构成诱发低钾血症的另一危险因素。而糖皮质激素不仅可增加骨骼肌细胞上Na+-K+- ATP酶的数量，还可增加胰岛素的基础分泌量，上调肾上腺素能β受体的敏感性，因此对于Graves病患者使用甲泼尼龙，极大地增加了低钾血症发生的概率[2-3]。本组2例患者均为Graves眼病，低钾性麻痹均发生在首次甲泼尼龙治疗后的第一次餐后休息阶段。其发生的原因除了升高的甲状腺激素和大剂量的甲泼尼龙之外，还可能与高碳水化合物饮食后出现的胰岛素水平升高有关。

低钾血症对神经、肌肉的应激性影响较大，表现为应激性减退。依据减退程度可出现双下肢无力、双下肢瘫痪，继而双上肢软瘫，以致全身肌肉软瘫，不能活动，肌力1～4级不等，重者可影响心脏电生理活动。机体长期缺钾可引起横纹肌及心肌纤维溶解，肌纤维消失坏死。重度患者会出现严重的心律失常、呼吸衰竭，甚至导致死亡，因此临床医生对甲状腺相关眼病患者使用高剂量甲泼尼龙时，应警惕敏感患者出现低钾性麻痹的可能性。在治疗期间应监测血钾，严密观察，这对于减少不良反应的发生、减轻不良反应带来的后果十分重要。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.036

2014-05-20

2014-08-07

李志金(1964-)，女，河北邢台人，副主任药师，学士，研究方向：临床药学及医院药学管理。电话：0319-3237661，E-mail：zgxtyzz@163.com。

杨赞章(1981-)，男，河北邢台人，主管药师，硕士，研究方向：临床药学。电话：0319-3237663，E-mail：yangzanzhang@163.com。

R977.1；R969.3

B

1004-0781(2015)08-1117-02