临床药师在心胸外科开展药学服务的实践

刘建军，安益国，吕敏，刘俊，蒋磊，陈飞虎

(1.安徽省第二人民医院药学部，合肥 230041；2.安徽医科大学第二附属医院药剂科，合肥 230601；3.安徽医科大学药学院，合肥 230032)

临床药师在心胸外科开展药学服务的实践

刘建军1，安益国1，吕敏2，刘俊1，蒋磊1，陈飞虎3

(1.安徽省第二人民医院药学部，合肥 230041；2.安徽医科大学第二附属医院药剂科，合肥 230601；3.安徽医科大学药学院，合肥 230032)

目的 总结临床药师在心胸外科开展药学服务的工作经验和体会，对完善和改进临床药学服务进行探讨。方法 结合临床药师的实际工作，总结如何促进心胸外科在抗菌药物、抗肿瘤药物、先心病患者以及特殊人群等方面药物的合理使用。结果 临床药师在心胸外科的药物使用中只有充分发挥药学专业特长，才能更好地服务于临床，同时临床药学服务已取得一定成效。结论 临床药师需要继续丰富自己的药学知识，才能更胜任于临床药学服务。

药学服务；临床药师；心胸外科

心胸外科疾病主要包括多种先天性心脏病、胸腔胸膜疾病、胸部损伤以及各种肿瘤等，其临床用药较为广泛，主要包括抗菌药物、化痰药、抗肿瘤药物、护胃药等。临床医师既要忙于外科手术，又要忙于内科药物治疗，临床药师的出现无疑给他们充分运用药物，保证药物治疗的合理、安全、有效提供了有力的保障。临床药师如何深入临床，参与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务，值得探讨[1]。笔者根据在心胸外科临床药学实践，总结该科药物治疗特点，探讨临床药师如何解决药物治疗工作中的疑难问题。

1 临床药师在心胸外科药学服务的主要内容

1.1 坚持参加早交班和查房 每天提前到岗，对病历初步熟悉，仔细关注重点患者的用药及实验室检查情况，以便在早交班和查房过程中及时与医生反馈用药信息，提供恰当合理的用药建议，如改变给药剂量和给药时间，更换或停用某种药品，及时预见或发现不合理用药，减少不良反应的发生。因此，参与早交班和查房是药师下临床的首要任务，也是临床药师参与临床治疗团队的重要环节和关键步骤[2]。

1.2 为医师提供药学服务

1.2.1 以特殊人群用药为切入点 例1，女，5岁，确诊为先天性心脏病伴上呼吸道感染。医嘱给予：阿糖腺苷0.2 g，静脉滴注，qd；氢氯噻嗪12.5 mg，po，bid；螺内酯20 mg，po，bid；氯化钾缓释片 1.0 g，po，bid；地高辛0.125 mg，po，qd。用药5 d后，患儿感冒症状得到缓解，但突发持续室性期前收缩症状。笔者查阅文献获知在使用地高辛时，个体差异性较大，其治疗浓度范围为0.8～2.0 ng·mL-1，当浓度﹥(2.0～2.5) ng·mL-1，即可出现洋地黄中毒所致心律失常[3]，故考虑可能为地高辛中毒，建议依据治疗药物监测的结果调整给药的剂量。治疗药物监测结果：3.0 ng·mL-1，提示地高辛中毒，医生依据笔者提供信息及时调整地高辛剂量为0.061 25 mg，po，qd，室性期前收缩症状逐渐消失。

例2，男，72岁，肺癌术后，CT提示左肺下叶炎性病变，入院行化疗。血常规示：白细胞9.57×109·L-1↑；中性粒细胞7.65×109·L-1↑；血红蛋白90 g·L-1↓。医嘱：顺铂40 mg +依托泊苷100 mg，静脉滴注，qd(EP化疗方案)；氨溴索 120 mg，静脉滴注，bid；左氧氟沙星0.4 g，静脉滴注，qd；复方氨基酸(18AA-V)500 mL，静脉滴注，qd；昂丹司琼粉针16 mg，静脉滴注，bid。治疗5 d后，患者出现血尿，肌酐清除率45 mL·min-1，为中度肾小球损伤。考虑可能为顺铂所致肾脏毒性，但与医生交流得知，为预防本品的肾脏毒性，已按说明书要求给予充分水化。笔者查阅说明书，显示当患者肌酐清除率20～49 mL·min-1时，左氧氟沙星应首剂400 mg，以后每24 h 200 mg。故建议医师依据肌酐清除率重新调整左氧氟沙星剂量，其采纳意见，调整方案5 d后，症状明显好转，肌酐清除率已恢复至75 mL·min-1，趋于正常。

1.2.2 以关注药物的相互作用为切入点 例3，男，47岁，脑肿瘤伴严重肺部感染、肺不张。血常规示：白细胞14.5×109·L-1↑；中性粒细胞12.5×109·L-1↑。痰液培养3次均检出大肠埃希菌(菌落计数：> 1×106CFU·mL-1)，药敏提示为超广谱β内酰胺酶(+)：对亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南敏感；对氨曲南、四环素、氨苄西林、头孢唑林 、头孢他啶、头孢吡肟均耐药。医嘱给予：美罗培南500 mg，静脉滴注，q8h；氨溴索 120 mg，静脉滴注，bid；卡莫司汀150 mg，静脉滴注，qd；昂丹司琼粉针16 mg，静脉滴注，bid；丙戊酸钠缓释片1.5 g，po，qd。笔者发现美罗培南和丙戊酸钠缓释片合用，属于禁忌[4]。因丙戊酸钠说明书中已注明：当与碳青霉烯类药物共同服用时，可导致丙戊酸的血药浓度降低，且在两天内减少60%～100%，可引起惊厥的发生，故应当避免对丙戊酸水平稳定的患者联合使用碳青霉烯类药物。医师采纳意见，更用哌拉西林钠/他唑巴坦钠2.5 g，静脉滴注，q8h，进行抗炎治疗，未出现惊厥，规律治疗7 d后，白细胞、中性粒细胞等计数均正常，肺部感染得到较好控制，连续3次痰液培养均未分离出大肠埃希菌，病情未再反复。

例4，男，75岁，曾有高血压，高血脂，青霉素过敏史，因不慎摔倒，感觉胸闷胸痛等不适，CT提示为右侧第10，11肋骨骨折伴胸腔积液。血常规示：白细胞10.53×109·L-1↑；中性粒细胞8.26×109·L-1↑。医嘱给予：骨瓜提取物50 mg，静脉滴注，qd；头孢曲松(皮试：阴性)1.0 g，静脉滴注，qd；氨溴索120 mg，静脉滴注，bid；奥美拉唑注射液 40 mg，静脉滴注，bid；贝那普利片10 mg，po，qd；氨氯地平片10 mg，po，qd；辛伐他汀片20 mg，po，qn；硫酸氢氯吡格雷75 mg，po，qd。患者基础疾病较多，且有药物过敏史，笔者发现奥美拉唑和氯吡格雷联用，可使脑梗和心梗的风险增加[5]。氯吡格雷(商品名：波立维)说明书中亦明确：氯吡格雷部分由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯毗格雷活性代谢物水平的降低，不推荐联合使用强效或中度CYP2C19抑制药，而奥美拉唑为CYP2C19的抑制药，应避免联用。医师了解两药联用的风险后，出于安全用药考虑，换用泮托拉唑，治疗中患者未出现不适症状，两周后康复出院。

例5，女，65岁，食管癌术后，关节炎，高血压伴高血脂，CT提示为肺部感染，痰液培养3次均检出念珠菌(且为侵入性)。医嘱给予：氟康唑200 mg，静脉滴注，qd；氨溴索 120 mg，静脉滴注，bid；头孢唑肟钠2.0 g，静脉滴注，bid；氨氯地平10 mg，po，qd；辛伐他汀片40 mg，po，qn；塞来昔布200 mg，po，qd；泮托拉唑60 mg，静脉滴注，qd。说明书中明确：氟康唑在治疗侵入性念珠菌感染，常用剂量第1天400 mg，随后每天200 mg维持剂量[6]；氟康唑 (200 mg) 与塞来昔布 (200 mg) 联合治疗时，塞来昔布的血药浓度与浓度-时间曲线下面积分别增加68%和134%，因此联用时需将塞来昔布的剂量调整为正常推荐剂量的一半；氨氯地平10 mg多次给药合并使用辛伐他汀80 mg，辛伐他汀的暴露量比单独使用辛伐他汀增加77%，服用氨氯地平的患者应将辛伐他汀剂量限制在20 mg·d-1以下[7]。由于该患者的基础病史较多，笔者与医师沟通交流后，及时修正治疗方案：氟康唑首剂量400 mg，其后200 mg·d-1；塞来昔布100 mg；辛伐他汀20 mg。规律全程治疗7 d后，肺部感染痊愈；14 d后，连续3次痰培养病原学均为阴性，未分离出念珠菌。

1.2.3 以关注特殊药物的首剂负荷量为切入点 例6，男，55岁，体质量56 kg，急性白血病，CT提示为肺部严重感染伴胸腔积液。痰液培养3次均检出大肠埃希菌，药敏提示为ESBLs(+)，对青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类等均耐药，对亚胺培南、阿米卡星、万古霉素等敏感；痰液培养同时检出曲霉菌。医嘱给予：异帕米星400 mg，静脉滴注，qd；亚胺培南0.5 g，静脉滴注，q8h；万古霉素1 g，静脉滴注，q12h；氨溴索120 mg，静脉滴注，bid；卡泊芬净50 mg，静脉滴注，qd。笔者注意到，卡泊芬净首次剂量为50 mg，未给予首剂负荷量70 mg，会影响其快速达到稳态浓度，影响药效的发挥。卡泊芬净的药动学原理要求首次使用时需第1天给予单次70 mg的负荷剂量，随后每天给予50 mg的剂量，才可保证第1天就能达到1 μg·mL-1的目标血浆浓度，实现快速的治疗效果[8]。医师在执行医嘱前调整用药方案，当天症状得到缓解。规律治疗14 d后，连续3次痰培养病原学均转阴，病情未再反复。

1.3 为护士提供药学服务

1.3.1 以溶媒的合理选择为切入点 例如，在审核医嘱时发现：头孢替安1.0 g+5%葡萄糖注射液(5%GS)100 mL，静脉滴注，bid，属不合理的溶媒选择。随后笔者告知执行医嘱的护士溶解头孢菌素类药物时宜选用0.9%氯化钠注射液(0.9%NS，pH4.5～7.0)作为溶媒，而非5%GS(pH3.8～4.0)，因头孢类药物适宜pH为4.0～8.0，否则稳定性下降，影响疗效。执行护士遂与医师沟通，医师更改医嘱，采用笔者建议。又如，奈达铂100 mg+5%GS 500 mL，静脉滴注，医嘱溶媒选择亦不合理。笔者告知执行护士需立即更换溶媒，因说明书中明确奈达铂偏碱性，不宜使用pH<5的酸性溶液，宜使用0.9%NS配伍，否则影响化疗的效果。护士随后告知医师，医师更正医嘱，以0.9%NS 500 mL作为溶媒。

不同溶媒pH不同，会影响药物的稳定性。笔者后期以“正确选择药物溶媒学习交流”的形式，对本科室医护人员进行重点宣教。宣教内容涵盖：在溶媒的选择上，临床主要有5%GS或10%GS、0.9%NS、5%葡萄糖氯化钠注射液(5%GNS)等，这些液体的pH值有很大差别。其中2010年版《中华人民共和国药典》规定：临床使用的5%GS和10%GS pH为3.8～4.0，0.9%NS pH为4.5～7.0，5% GNS pH为3.5～5.0；另有许多药物在溶媒选择时需谨慎，如奥沙利铂、卡铂遇到0.9%NS即呈混浊、沉淀，故宜用注射用水或5% GS作溶媒；紫杉醇注射液可选用5%GS或0.9%NS做溶媒，但紫杉醇脂质体只能用5%GS溶解，不可用0.9%NS或其他溶液，以免发生脂质体聚集[9-10]。

1.3.2 以降低不良反应的发生为切入点 例如，笔者随医师查房时发现护士在给某肺癌患者滴注奈达铂时滴速较快，随即将滴速调慢。后与责任护士交流沟通，提及说明书及文献[11]均明确奈达铂滴注时间需≥1 h，否则可导致血压迅速下降、意识不清、寒战、发热、恶心、呕吐等不良反应，护士得知缘由后，接受建议，仔细调整滴速，避免不良反应的发生。又如，克林霉素磷酸酯滴注时滴速要慢，每小时≤1.2 g；多西他赛为透明油性注射液，溶解缓慢，较易出现溶解不完全现象，冲配和核对时应格外仔细观察；左氧氟沙星、卡铂、奈达铂、甲氨蝶呤、表柔比星、多柔比星等对光不稳定[12]，在输液过程中需要作避光处理等。在临床实践中，为尽量降低药物毒副反应的发生，提高药物的疗效，确保药物的安全性，笔者定期举办针对护理人员的药学知识讲座，此种药学服务模式取得良好临床效果。

1.4 参与病例讨论 临床药师参加病例讨论，应本着相互学习的目的，才能取得良好的“继续教育”效果，既能解决临床实际问题，又可激发临床药师的学习兴趣，更好地为临床服务；临床药师在病例讨论前应先根据获得的病例资料进行认真分析了解此次病例讨论的相关疾病的临床知识，并针对医师关心的药学问题查阅有关文献以及资料。通过实践，笔者能较好地将理论知识用于临床，提高了临床工作能力，促进了临床思维能力的培养，临床正确选择和应用药物，减少不良反应，最终形成了药物治疗的临床思维[13]。

1.5 为患者进行用药宣教服务 药物的使用只有选择最佳给药时间，才可发挥最佳疗效，降低毒副作用，保证用药安全。笔者依据药学专业知识和技能指导患者合理使用药物，把握最佳给药时间：如抗高血压药(如：卡托普利)宜早上7：00服用，白天血压高于夜间；调血脂药物(如：辛伐他丁)宜晚上临睡前服用，因胆固醇主要在夜间合成；糖皮质激素(如：地塞米松片)宜上午7：00～8：00，此时对垂体的抑制作用最轻；抗哮喘药(如：孟鲁司特钠片)宜睡前服用，因哮喘多在夜间和凌晨发作。另外，抗抑郁药、驱虫药、抗结核药等宜清晨服用；罗红霉素片、阿奇霉素片、罗格列酮等宜饭前服用；阿卡波糖、酵母、胰酶等宜餐中服用；助消化类药物、非甾体类抗炎药等宜餐后服用[14]。笔者的宣教起到了促进合理用药，提高疗效，降低毒副作用的临床效果。

2 结束语

在心胸外科，临床药学服务的全面深入开展既要讲究方法，扎根于临床，结合自己药学的专业技术知识，在临床实践中不断学习积累，认真思考；又要在药物的使用、药物的不良反应、药物的相互作用和配伍禁忌[15]，以及患者用药宣教等方面发挥自己的专业优势，提出合理的用药方案，逐步树立自己的专业形象，真正“搭好”医师、护士、患者之间的桥梁，成为治疗团队中的重要一员。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.033

2014-06-11

2014-08-07

刘建军(1984-)，男，安徽阜阳人，药师，硕士，研究方向：临床药学、药理学。电话：0551-64272030，E-mail：liujianjunahmu@163.com。

R969.3； R619

B

1004-0781(2015)08-1109-03