消化性溃疡患者治疗的药学监护

于海霞，马超

(1.中国医科大学北京顺义医院药剂科，北京 101300；2.北京丰台医院药剂科，北京 100071)

消化性溃疡患者治疗的药学监护

于海霞1，马超2

(1.中国医科大学北京顺义医院药剂科，北京 101300；2.北京丰台医院药剂科，北京 100071)

目的 为了向患者和临床医护人员提供良好的药学服务。方法 通过药师下临床参与消化性溃疡治疗的具体用药案例解析。结果 药师的参与为临床合理、安全使用药物提供了保障。结论 药师是临床治疗团队中不可缺少的组成部分。

临床药师；溃疡，消化性；药学服务；案例分析

1 病例概况

患者，男，75岁。1周前无诱因间断黑便，1 d内2或3次，无脓，无鲜血；伴有腹痛、腹胀，能忍受未在意；3 d前出现双下肢乏力明显，腹痛、腹胀加剧，伴恶心、烧心、反酸、腹泻，伴意识混乱、穿鞋穿错。查血红蛋白为47 g·L-1，头颅CT示老年性脑改变。考虑脑血管病，消化道出血、慢性胃肠炎、贫血，收入院。发病以来精神、睡眠、食欲尚可，尿量多。既往高血压、高脂血症10年余，血压最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用苯磺酸氨氯地平(商品名：络活喜)、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片(商品名：舒降之)，糖尿病8年余，服用格列喹酮片(商品名：糖适平)，平日自测血糖时有波动，控制不佳。吸烟30余年，每日3～10支。体检：体温 36.4 ℃，心率75次·min-1，呼吸20次·min-1，血压140/85 mmHg。步入病房，自主体位，神志清楚，发育正常，言语混乱，不能正确对答。睑结膜苍白，口唇无发绀。血常规：白细胞计数19.1×109·L-1，红细胞计数1.53×1012·L-1，血小板计数336×109·L-1，血红蛋白47 g·L-1。血生化：血糖 17.6 mmol·L-1。头颅CT示：脑白质变性，老年性脑改变。诊断：糖尿病、高脂血症、高血压3级、消化道出血、慢性胃肠炎、贫血。

2 诊治过程与用药监护

主治医师：贫血原因——胃癌、消化性溃疡、胃淋巴瘤均有可能。禁食禁饮。格列喹酮片一次1片，tid，降糖；泮托拉唑40 mg，qd，静脉滴注，合并每晚口服雷贝拉唑肠溶胶囊1粒，抑酸。注意监测血常规变化，尽快行胃镜检查，明确出血原因。药师询问将作用机制相同的质子泵抑制药不同剂型交替应用的原因，医生给予答复静脉滴注用药后夜间抑酸效果不理想而加用口服药。 药师分析认为，夜间应加用作用机制不同的H2受体拮抗剂，医生考虑应用后效果欠佳再换，未及时采纳建议。

入院第2天，可正确对答，腹痛难忍，仍有反酸、烧心。神清，睑结膜、甲床淡红。呼吸11～20次·min-1，经皮血氧饱和度95%～100%。主治医师指示给予硫酸依替米星注射液0.3 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，qd，静脉滴注；注射用氯诺昔康16 mg入壶0.9%氯化钠注射液100 mL中，qd，静脉滴注；复查血常规。药师认为，应用抗菌药物前需做细菌及药敏试验，建议硫酸依替米星注射液qd给药，剂量为0.2 g加入到0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中。而氯诺昔康应用没有依据，仅考虑腹痛应用不适宜。医生采纳了硫酸依替米星注射液的用法，停用氯诺昔康。

入院第3天，一般状况可，能正确对答，夜间仍有反酸、烧心症状。血糖18.5 mmol·L-1。药师再次建议将夜间的雷贝拉唑肠溶胶囊更换为法莫替丁片，医生采纳。就目前患者血糖控制不佳给予重组人胰岛素静脉滴注，降糖治疗。

入院第4天，体温37.6 ℃。主任医师：行胃镜检查，取病变组织，送病理检查。继续目前抑酸、补铁、保护胃黏膜、改善脑循环等治疗，复查血常规、大便常规加潜血。

入院第9天，可基本正确对答，神清，睑结膜、甲床淡红。肠鸣音2～5次·min-1，双下肢不肿。病检结果：慢性胃炎。主任医师指示：患者病情平稳，明出院，继续口服药物治疗慢性胃炎、胃溃疡，3个月后复诊。

3 讨论

3.1 抑酸药物合理使用 目前，临床治疗胃酸分泌过多的相关疾病，一线治疗用药还是以抑酸药为主。而在抑酸药中，质子泵抑制药往往作为首选用药[1-2]。这是因为质子泵抑制药作用于酸分泌的最终环节，其抑酸效果强且作用持续时间更长。然而在临床治疗过程中，会出现一种特殊的现象，叫做“夜间酸突破”。指的是应用质子泵抑制药(一般指标准剂量)的患者在夜间(22：00～6：00)胃内pH低于4 且持续超过60 min的现象。就目前的认识，之所以会出现这种现象主要是与质子泵抑制药的作用机制有关。质子泵抑制药仅对胃壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。而胃壁质子泵通道会在长时间空腹后再受到食物(或其他物质)刺激下大量激活。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用降低。另外，作为人体胃酸分泌的主要通道之一——组胺，在夜间分泌量大，因此当患者在夜间出现反酸、烧心等症状时，首选用药应该是以法莫替丁为代表的H2受体拮抗药，而不是质子泵抑制药。就目前的临床证据来看，并不支持不同的质子泵抑制药联合使用。虽然从第一个质子泵抑制药，奥美拉唑1988年在瑞士上市至今，质子泵抑制药已发展了二十余年[3]。但不论是第1代的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，还是第2代的雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑，从临床疗效、复发率上看，质子泵抑制药之间差异无统计学意义。虽然有研究指出，在某些症状的控制上，质子泵抑制药之间互有优劣。例如在短期缓解疼痛方面，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑优于奥美拉唑。在维持胃内pH>4的时间，雷贝拉唑、埃索美拉唑作用时间更长。但总体来说，作用机制都没有本质的变化，其抑酸效果也不会因为不同质子泵抑制药的联用而增强。因此对于出现“夜间酸突破”的患者，首选治疗方案应该是加用证据更明确的H2受体拮抗药。这种不同的质子泵抑制药联合使用属于重复用药。实践也证明了质子泵抑制药不同剂型交替应用效果不理想，采纳药师建议后，症状改善较明显。

3.2 合理使用硫酸依替米星注射液(规格：每支50 mg) 诊断为胃炎或反流性食管炎的患者首选硫酸依替米星注射液治疗是不合理的。因为引起胃炎或反流性食管炎的原因有很多种，只有细菌感染引起的才可使用抗菌药物。硫酸依替米星是氨基苷类药物，具有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，在任何感染中均不可作为首选。而由细菌引起的胃炎及反流性食管炎治疗首选主要包括克拉霉素、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等[4]。对于硫酸依替米星注射液的临床使用剂量，首先应遵照最新药品说明书所推荐的剂量和用法应用于临床，有效地控制感染，争取最佳疗效；但因为氨基苷类如依替米星属于浓度依赖性抗菌药物，峰浓度越高对致病菌的杀伤力越强、杀伤速度越快，所以根据患者病情需要，有经验的医生可以大剂量qd给药，发挥其最大抗菌活性[5]。同时要注意这类药物的毒性反应与浓度是相关的，0.3 g，qd给药会增加不良反应风险，尤其针对>70岁老年人，建议硫酸依替米星注射液qd给药时，剂量为200 mg加入到0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中。医生采纳了药师依替米星使用剂量，但此时不能证明为细菌感染，选择抗菌药物是不合理的。

3.3 氯诺昔康的合理应用 注射用氯诺昔康说明书适应证为：急性中度手术后疼痛以及急性腰、坐骨神经相关的疼痛治疗。《新编药物学》第17版补充适应证亦可用于慢性腰痛，关节炎、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的治疗。用法用量为肌内(>5 s)或静脉(>15 s)注射。在注射前须将本品用2 mL注射用水溶解。静脉注射时须再用不少于2 mL的0.9%氯化钠注射液稀释。本品常规剂量是：起始剂量8 mg(1瓶)。如8 mg(1瓶)不能充分缓解疼痛，可加用一次8 mg(1瓶)。有些病例在术后第1天可能需要另加8 mg(1瓶)，即当天最大剂量为24 mg(3瓶)。其后本品的剂量为8 mg(1瓶)，bid。每日剂量不应超过16 mg(2瓶)。临床调查发现诊断为急性阑尾炎、腹痛、应激性溃疡而常应用本药，用法为16 mg入壶0.9%氯化钠注射液100 mL中，qd，静脉滴注。急性阑尾炎、腹痛、应激性溃疡使用本品是属于超说明书用药，且在用法用量上都存在不合理之处。世界卫生组织(WHO)的用药原则是：能口服的不肌内注射，能肌内注射的不静脉注射。静脉滴注费时、费事、费钱，还可能影响疗效。氯诺昔康是非甾体抗炎镇痛药，具有选择性抑制环氧化酶-2起效快、作用强、生物利用度高、血浆半衰期短等特点。虽然其镇痛起效快，但同时具有镇痛“封顶效应”，单次增加使用剂量镇痛效果并不增强，反而增加其并发症的出现。医生采纳药师建议而未应用该药。

3.4 重组人胰岛素合理应用 重组人胰岛素是利用重组DNA技术合成的人胰岛素，其优点是免疫原性较动物胰岛素大大下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位的脂肪萎缩发生率低。其性状，速效和短效为无色透明液体，中效和预混为乳白色混悬液。混悬液振摇后能均匀分散，晶体直径1～60 μm，但因其可溶于水，故不会造成静脉栓塞的情况。因此从性状分析，重组人胰岛素可以经静脉给药，说明书中也注明了静脉注射方式的给药途径。静脉注射作为一种常见医疗方法，即把血液、药液、营养液等液体物质直接注射到静脉中。静脉注射可分短暂性与连续性，短暂性的静脉注射多以针筒直接注入静脉，如静脉推注；连续性的静脉注射则以静脉滴注实施。通常来说，能够静脉滴注的不一定能够静脉推注，如氯化钾、克林霉素等；而能够静脉推注的，在不考虑适应证的前提下，基本都可以静脉滴注。对于胰岛素来说，静脉给药这种给药方式是有其使用指征的：如酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、严重外伤等，另外输注葡萄糖时也经常会用胰岛素予以对冲；普通胰岛素中之所以提到先静脉给予10 U，其目的在于让血糖过高、病情较重的患者血糖迅速得到控制。重组人胰岛素与普通胰岛素相比也只是在不良反应发生率与效价方面更具优势，并无其他本质区别。因此完全可以通过静脉途径给药。但需要强调的是，重组人胰岛素包括有速效、短效、中效、预混等多个品种。在这里面通常只会使用速效、短效的作为静脉给药品种。中效以及预混中的中效部分需要在皮下被缓慢释放才能达到所需要的时间，如果通过静脉注射，就会改变吸收速度，也就不能实现中效的效果。本案例护士在应用重组人胰岛素时采用静脉滴注方法，药师事后才知道护士的用法，当时未给予干预，说明药师的工作应深入到用药的各个环节。

[1] 王荔，毕煌垒.泮托拉唑不良反应分析[J].中国药房，2010，21(28)：2682-2683.

[2] 陈子安，葛红星，雷招宝.住院患者质子泵抑制剂使用情况调查[J].中国现代应用药学，2014，31(1)：106-109.

[3] 马晓鹂，周宇，魏国丽.埃索美拉唑与兰索拉唑治疗反流性食管炎的疗效比较[J].中国药房，2009，20(35)：2764-2766.

[4] 宋毅，唐尧，徐廷，等.2822例患者应用硫酸依替米星注射剂安全性分析[J].中国抗生素杂志，2006，31(1)：31-32，51.

[5] 荆得乐，孙成春.硫酸依替米星氯化钠注射液致急性肾功能不全1例[J].医药导报，2013，32(6)：823-824.

DOI 10.3870/yydb.2015.08.035

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2014-03-03

2014-09-12

于海霞(1971-)，女，北京人，主管药师，学士，主要从事临床用药指导工作。电话：(0)13651252314，E-mail：YuHx0404@163.com。

马超(1979-)，男，吉林四平人，主管药师，硕士，主要从事临床药学工作。电话：(0)13439906006，E-mail：machao1979@126.com。

R975；R969.3

B

1004-0781(2015)08-1114-03