嵌顿性输尿管上段结石3种微创术式的疗效比较

徐章寿，邰 鹏，李 成，王 君

(江苏省泰州市中西医结合医院，江苏 泰州 225300)

嵌顿性输尿管上段结石3种微创术式的疗效比较

徐章寿，邰 鹏，李 成，王 君

(江苏省泰州市中西医结合医院，江苏 泰州 225300)

目的比较经尿道输尿管镜碎石术(URL)、微创经皮肾输尿管镜碎石术(MPCNL)以及后腹腔镜输尿管切开取石术(RLUL)治疗嵌顿性输尿管上段结石患者的疗效。方法回顾分析我院收治的连续单侧嵌顿性输尿管上段结石患者147例临床资料，比较3种方法的术前结石大小、肾积水程度、碎石成功率、手术时间、术后平均住院时间、手术并发症、住院费用、术后3d及1个月时结石清除率。结果URL组术后3d和1个月结石清除率分别是75%(45/60)和88%(53/60)，MPCNL组分别为98%(50/51)和100%(51/51)，RLUL组均为100%(36/36)。URL组术后3d结石清除率明显低于MPCNL组和RLUL组(P均<0.01)。URL组术后1个月结石清除率的低于MPCNL和RLUL组(P均<0.05)；术后3d及1个月MPCNL组和RLUL组的结石清除率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论嵌顿性输尿管上段结石，如结石体积较大，肾积水较明显且结石位置接近肾盂者，更适合选择MPCNL；对于结石位置偏低，肾积水较少，URL联合使用结石捕获器可以作为其首选的治疗方法，术后联合ESWL治疗以提高结石清除率。RLUL可作为URL和MPCNL失败的补救治疗措施以减少开放手术。

输尿管上段结石；经尿道输尿管镜碎石术；微创经皮肾输尿管碎石术；后腹腔镜输尿管切开取石术

嵌顿性输尿管结石是指停留在同一部位8周以上或结石近端存在中度以上积水的输尿管结石[1]。嵌顿的结石常常会造成患侧肾脏积水明显，导致患肾实质的损害，明确诊断后常需行外科治疗。目前主要的微创治疗方法包括：体外冲击波碎石治疗(extraxcorporealshockwavelithotripsy，ESWL)、经尿道输尿管镜碎石术(transurethralureteroscopelithotripsy，URL)、微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPCNL)和后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneallaparosopicureterolithotomy，RLUL)。ESWL治疗成功率低[2]，而后三种方法究竟哪一种更具有优势，一直存争议。2010年6月—2013年9月，我院对收治的单侧嵌顿性输尿管上段结石147例患者分别采用URL、MPCNL和RLUL治疗，探讨3种方法在治疗嵌顿性输尿管上段结石中的优缺点。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组147例，均符合纳入标准：腹部平片提示结石位于输尿管上段，结石长径大于0.8cm且停留在同一部位超过8周，B超提示肾盂分离大于2cm。排除标准：合并严重心肺功能不全不能耐受手术以及不能控制的全身出血性疾病者。其中URL组60例，MPCNL组51例，RLUL组36例。术前全部患者均行尿常规、泌尿系超声、IVU检查，尿常规提示感染者行中段尿培养+药敏。对肾功能欠佳、IVU显示不清者行CT检查。合并感染者术前即给予敏感抗菌药物治疗比较。3组结石直径及表面积、肾积水程度差异无统计学意义，临床资料具有可比性，见表1。

表1 3组患者临床资料

1.2治疗方法

1.2.1URL组 采用腰硬联合麻醉，截石位，Wolf8/9.8F输尿管硬镜经尿道进入膀胱，以斑马导丝引导进入患侧输尿管后严格控制灌注压，以输尿管微微冲开，能继续进镜为度，防治水压过大导致结石上移，并联合使用COCK结石捕获器，其通过结石上方后打开伞部以阻拦结石上移，直视下钬激光击碎结石。碎石时更应注意控制冲水速度，术中尽量原位将结石击碎成碎末，以利其术后自行排出，术毕留置F6DJ管内引流。术后3d复查KUB，残留结石大于4mm者联合ESWL治疗。

1.2.2MPCNL组 采用气管内插管全身麻醉，先于截石位经尿道逆行插入F5输尿管导管至结石下方，再取斜仰卧位，在腋后线与肩胛下角线之间11肋间或12肋下在超声定位穿刺患侧肾脏中后盏或上盏。成功后自穿刺针留置安全导丝，沿导丝扩张至F16-18Peel-away鞘，经通道置入Wolf8/9.8F输尿管硬镜，寻及嵌顿结石后，将Peel-away鞘置入结石上方，封闭结石进入肾盂路径，防止碎石上移，钬激光击碎结石并冲出，术毕时输尿管内置入F6DJ管，留置F16肾造瘘管，合并肾结石者可同时处理。

1.2.3RLUL组 采用气管内插管全身麻醉，健侧卧位，先取患侧12肋下骶脊肌外缘处切开皮肤2.0cm，中弯血管钳分离腰背部肌肉、腰背筋膜至腹膜后间隙，用手指向内推开腹膜，向上推开胸膜，扩出一个腔隙，置入自制气囊，注气600～800mL，保留5min后放气取出；再在手指引导下于髂嵴上缘与腋中线交界上方2cm处置入10mmtrocar，于腋前线与12肋下缘交界处置入5mmtrocar。第1个切口处放置10mmtrocar并用7号丝线缝闭切口。建立气腹，导入腹腔镜，监视下，沿腰大肌前缘，用电钩或超声刀钝性加锐性分离相结合，寻找结石段输尿管，游离开输尿管周围粘连脂肪，用babcock钳(输卵管钳)固定结石上方输尿管，电钩纵向切开输尿管1.0～1.5cm，取出结石。在导丝引导下从输尿管切口处置入F6DJ管，4/0可吸收线缝合输尿管切口，其旁放置引流管后缝合各切口。

1.3疗效评价及随访 3组患者术后3d及术后1个月拔除DJ管前均行KUB复查，记录结石清除率。若残石直径≤4mm视为结石清除。若残石直径>4mm，则辅以ESWL治疗。统计术前临床资料、术后3d及1个月清石率、术后并发症发生情况、术后平均住院天数、住院费用、术后ESWL辅助治疗例数。随访3个月。

2 结 果

2.1手术完成情况URL组1例因增生前列腺与输尿管开口成角较小中转RLUL，1例因结石段息肉较多，处理结石及息肉困难，中转MPCNL，均获成功。12例因术后3d复查KUB残石，联合ESWL辅助治疗，1个月拔管时复查有5例仍有残石。MPCNL组2例因穿刺后出血较多，视野不清，终止手术，1周后行Ⅱ期MPCNL取尽结石，1例因术后3d复查KUB存残石而联合ESWL辅助治疗。RLUL组1例因结石上移至肾盂中转开放手术治疗成功。中转开放手术及Ⅰ期MPCNL失败病例均未计入结石清除率。

2.2治疗结果3组手术时间、术后并发症、疗效及ESWL治疗例数、术后平均住院天数、住院费用等指标比较见表2。统计结果示，3组并发症发生率的比较差异无统计学意义(P均>0.05)。术后3d结石清除率的比较URL组明显低于MPCNL组和RLUL组(P均<0.01)，术后1个月结石清除率的比较URL组低于MPCNL组和RLUL组(P均<0.05)；术后3d及1个月MPCNL组和RLUL组的结石清除率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨 论

嵌顿性输尿管上段结石形状不规则，结石横径较大，同一部位停留时间长，常会引起同侧肾脏慢性梗阻积水，并发感染时可致肾积脓，严重危害患侧肾脏功能。结石长时间刺激可致输尿管息肉及输尿管狭窄，这些病理损害致ESWL治疗效果不佳[3]。

URL处理嵌顿性输尿管上段结石常存在如下问题：①一次清石率较MPCNL组及RLUL组低，嵌顿性输尿管上段结石常较大，碎石时产生碎块较多，且结石上方输尿管常扩张积水、易致结石碎片冲回肾盂，导致结石残留，术后需辅助ESWL治疗。②输尿管镜不能上至结石部位致手术失败，老年男性患者常因前列腺增生致膀胱颈口与输尿管开口成角较小，嵌顿性输尿管结石患者结石下端输尿管常扭曲，使输尿管镜难以到达结石部位，致手术失败。③患者呼吸活动对操作影响也较大，且取石路径较长，常使术中钬激光不易定位，影响碎石。由于URL利用人体自然腔道，手术损伤小、术后下床活动早、恢复快、住院时间短、住院费用低等易被大多数患者接受，目前大多输尿管上段结石仍采用URL处理，可同时处理双侧输尿管结石为其独特优越性，且其对麻醉要求相对简单，椎管内麻醉即可[4]，且近几年大功率钬激光及输尿管结石捕获器的应用[5]，使输尿管上段结石的一次清石率明显提高。尽管URL组术后清石率低于MPCNL组和RLUL组，但仍不失为治疗嵌顿性输尿管上段结石的较佳方法。

表2 3组患者疗效及并发症比较

MPCNL术中需穿破肾实质，手术损伤稍大，出血相对较多，对患者肾功能有一定影响，住院时间较长，费用较高，对术者的要求较高，且有术中、术后大出血等风险，但其具有一次清石率高，可同时处理同侧肾结石或结石上段狭窄等优点[6]。本研究中采用MPCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石51例，平均手术时间55min，均穿刺成功，Ⅰ期单通道碎石结石完全清除率为98%。笔者体会对于结石体积较大、靠近肾盂、肾积水较重、经济条件较好、URL结石上移至肾盂、医院条件成熟者可选择MPCNL治疗。

RLUL与开放手术相比具有术中失血少、伤口小、疼痛轻、术后胃肠功能恢复早，可早期下床活动等优点。由Gaur等[7]于1994年首先报道。目前认为，对于那些坚硬、较大和梗阻的结石，尤其需行开放手术取石，RLUL作为一种微创术式可替代开放手术。与开放手术取石比较，RLUL明显具有失血量小、伤口疼痛轻、术后进食早、住院时间短等优点。对于肾积水不多，肾位置偏高，肾盂输尿管交界部成角，且结石位于第3腰椎以下的输尿管上段嵌顿结石，术前判断行MPCNL到达结石部位可能困难，可以选择后腹腔镜手术[8]。术前已行ESWL治疗，X射线片提示结石已有明显粉碎迹象，但由于息肉包裹无法排出的患者，不适宜行RLUL，术中可能无法完全取净碎石。如结石距UPJ较近且结石近端明显肾积水者，术中结石上移至肾盂可能性大大增加，RLUL需注意术中结石向上移位可能[9]。RLUL组中1例因靠近肾盂，术中出现结石上移至肾盂，中转开放手术取石成功。笔者体会，对于积水较轻、肾脏位置较高，肾盂输尿管交界处成角较小，结石较大、位置偏低(L3以下)的少数病例且术者腹腔镜技术熟练者可选择RLUL。

总之，输尿管上段嵌顿结石如结石位置偏低，积水较少，不适宜全麻的患者，或患者主动要求可考虑URL，联合使用结石捕获器更佳；如结石体积较大，肾积水较明显且结石位置接近肾盂者，更适合选择MPCNL治疗。下列情况宜选择RLUL：①结石位置偏低或上段输尿管迂曲，MPCNL难以到达结石位置，URL难于进镜者；②肾积水不明显或肾皮质较厚肾穿刺水平要求高，有易致大出血的潜在风险者；③结石远端输尿管明显狭窄，URL手术困难或同时需行输尿管成形术者；④经ESWL、输尿管镜或经皮肾镜治疗失败者。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.019

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1008-8849(2015)18-1987-03

2014-05-30