联合手术治疗变应性鼻炎的疗效及对IL-4、INF -γ和单核细胞趋化蛋白-1的影响

杜翠萍，崔万明

(1. 上海市普陀区人民医院，上海 200060；2. 大辽医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)

联合手术治疗变应性鼻炎的疗效及对IL-4、INF -γ和单核细胞趋化蛋白-1的影响

杜翠萍1，崔万明2

(1. 上海市普陀区人民医院，上海 200060；2. 大辽医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)

目的观察联合手术和单纯下鼻甲部分切除术治疗变应性鼻炎的疗效及其对白细胞介素-4(IL-4)、干扰素-γ(INF-γ)和单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平的影响。方法将79例变应性鼻炎患者根据手术方式不同分为2组，观察组34例行联合切除术，对照组45例行下鼻甲部分切除术。3个月后观察2组疗效，治疗前后症状、体征评分和IL-4、INF-γ和MCP-1水平变化。结果观察组总有效率明显高于对照组(2=4.401，P<0.05)。2组治疗前喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒评分及体征评分和血清IL-4、INF-γ和MCP-1水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒评分及体征评分和血清IL-4和MCP-1水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，血清INF-γ水平较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组降低和升高水平较对照组更为明显(P均<0.05)。结论联合手术治疗变应性鼻炎疗效确切，其机制可能与恢复机体的细胞因子平衡有关。

手术；变应性鼻炎；白细胞介素-4；干扰素-γ；单核细胞趋化蛋白-1

变应性鼻炎(AR)是临床常见病其发病率有逐年增高的趋势[1]。目前该病主要采用药物治疗，但对于药物治疗效果不佳或不愿意长期接受药物治疗以及不能耐受药物毒副作用的患者多考虑手术治疗[2]。2012年9月—2013年4月本院采用鼻中隔黏膜剥离或鼻中隔黏膜下矫正术，前组筛房开放，下鼻甲部分切除的联合手术方式治疗变应性鼻炎患者34例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期本院门诊收治的变应性鼻炎患者79例，均符合持续性变应性鼻炎诊断标准[3]。均符合以下标准：①鼻痒、喷嚏、鼻塞、清涕中2项以上(含2项)症状≥4 d/周，且持续4周以上；②皮肤点刺实验(skin prick test, SPT)至少1种为()或()以上；③鼻分泌物涂片酸性粒细胞(伊红美蓝染色法)检查阳性；④规范使用鼻喷激素、抗组胺药物3个月以上疗效欠佳；⑤总体主观症状采用视觉模拟评分法[4-5]≥7分；⑥患者有手术的愿望；⑦患者术前均签署书面手术知情同意书。排除未满18周岁者，CT检查有急慢性鼻窦炎、鼻息肉或其他占位性病变者，孕期或临床上有严重的代谢、心脑血管、血液、神经、呼吸系统等疾病者，既往对糖皮质激素及其制剂中任何成分过敏或麻醉药物过敏者。根据手术方式不同分为2组：观察组34例，男20例，女14例；年龄18～62(32.31±9.53)岁；病程2～40(8.24±7.95)年；合并鼻中隔偏曲17例，下鼻甲呈息肉样变7例，眼痒及咽喉痒31例。对照组45例，男26例，女19例；年龄18～63(32.66±11.03)岁；病程2～40(8.56±8.01)年；合并鼻中隔偏曲23例，下鼻甲呈息肉样变10例，眼痒及咽喉痒39例。2组性别、年龄、病程和伴发疾病情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 2组术前3 d至术后3 d口服泼尼松5 mg/(kg·d)，以减轻黏膜炎症反应，减少术中出血；术前30 min肌肉注射血凝酶1 kIU。观察组行联合切除术，①鼻中隔黏膜剥离或鼻中隔黏膜下矫正术：患者取仰卧位，局麻鼻内窥镜下，常规鼻中隔切口分离黏软骨膜及骨膜。如鼻中隔偏曲需矫正，行鼻中隔黏膜下矫正术。②开放前组筛房：于中鼻道前方进路，去除前组筛窦黏膜及骨质并同时开放鼻丘气房。若中鼻道狭窄，则切除钩突以利前组筛窦引流。③下鼻甲部分切除术：平行鼻底纵向剪开下鼻甲，形成内外两个瓣，分离下鼻甲骨质。按鼻甲肥厚程度，将外侧瓣楔形条状剪除，若鼻甲骨增生，同时咬除部分骨质。将内外两瓣膜拉拢缝合，若无法缝合，可直接填塞。对照组仅行下鼻甲部分切除术。2组术毕均鼻腔凡士林纱条填塞48 h，术后应用止血药2 d，静滴一代头孢菌素3 d，若头孢类过敏者用克林霉素；术后1周拆除切口缝线；术后1个月内鼻腔涂金霉素药膏防止鼻腔干燥，应用丙酸氟替卡松鼻喷剂(辅舒良，葛兰素史克有限公司)，喷药时将喷口对准鼻腔的外上方，避免对准鼻中隔；出院后1个月内每周复诊1次，随后1个月复诊1次，清理鼻腔干痂，预防鼻腔粘连。术后3个月进行疗效观察。

1.3观察指标 ①观察2组疗效。②治疗前后体征及鼻痒、喷嚏、鼻塞、清涕症状评分。根据《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》[3]中标准进行评分，体征计分标准：下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成，计为3分；下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠，下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙，计为2分；鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，计为1分。鼻痒、喷嚏、鼻塞、清涕按病情轻重分别计1，2，3分。③检测治疗前后血清白细胞介素-4(IL-4)、干扰素-γ(INF-γ)和单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平。采集外周静脉血约3 mL，注入不含抗凝剂的真空采血管，放置在室温30 min后，采用离心机以3 500 r/min的速度离心，收集血清放置在-80 ℃的冰箱中待测。采取用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自武汉博士德股份有限公司。

1.4疗效评定标准[3]根据症状和体征计分评定疗效， 疗效指数=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%，≥66%为显效，26%～65%为有效，≤25%为无效。显效和有效均视为有效。

2 结 果

2.12组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(2=4.401，P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后症状、体征评分比较 2组治疗前喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒评分及体征评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各项指标评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组降低的水平更为明显(P均<0.05)。见表2及表3。

表2 2组治疗前后症状评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血清IL-4、INF-γ和MCP-1水平比较 2组治疗前血清IL-4、INF-γ和MCP-1水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后血清IL-4和MCP-1水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，INF-γ水平较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组降低和升高水平更为明显(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后体征评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.4并发症发生情况 2组患者术后48h全部撤除鼻腔填塞物，均无活动性出血。术后1周内下鼻甲肿胀明显，鼻腔通气较差，术区有较多白色伪膜及血痂。经清理鼻腔及适当应用麻黄素，1周后术区伪膜及黏膜肿胀开始减轻，鼻腔通气得到改善。2周后鼻腔干燥明显，经涂金霉素软膏后缓解。对照组有2例患者未能及时复诊清理鼻腔，致使鼻腔粘连，需行粘连松解术。所有患者均未出现如鼻中隔穿孔、鞍鼻等手术并发症。

表4 2组治疗前后IL-4、INF-γ和MCP-1水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

3 讨 论

随着对变应性鼻炎发病机制多元化的认识，目前集中到细胞因子、神经递质、炎性因子、内分泌水平上，从而为寻找新的治疗变应性鼻炎方法提供了理论依据[4-5]。现有的研究表明，持续性变应性鼻炎与副交感神经兴奋性异常增高有关[6]。而筛前神经内含有副交感神经纤维，分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁，其分布的区域是鼻黏膜浆液腺高密度区和鼻腔的敏感部位，也是吸入变应原进入鼻腔首先到达的部位，此处受刺激后，副交感神经纤维释放大量的乙酰胆碱，导致出现鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等临床症状[7]。前组筛房、下鼻甲、鼻中隔正是筛前神经分布的部位，对这3个部位行手术治疗，既阻断了筛前神经，减弱了感觉神经的传入作用，也减少了效应神经的数量[8]，从而阻断了异常神经反射，使局部血管的通透性下降，渗出减少，腺体分泌减少，同时去除了部分效应组织。因筛前神经的鼻中隔支主要分布于鼻中隔的上部[9]，故在分离鼻中隔黏软骨膜时尽量向鼻背侧分离，以达到破坏筛前神经末梢之目的。术中要尽量保留鼻中隔软骨，以避免术后出现塌鼻、鞍鼻。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，术后喷嚏、流涕、鼻塞和鼻痒评分均低于术前及对照组，说明联合手术切除了部分下鼻甲组织和分离了鼻中隔黏膜，使变应原附着部位明显减小，鼻腔容积增大，改善了通气。但术中不可盲目地过多切除下鼻甲，切除的范围不应超过其自身的1/3，因术后水肿期过后局部瘢痕挛缩，下鼻甲体积会进一步缩小，容易导致干燥性鼻炎。

变应性鼻炎患者T淋巴细胞亚群出现紊乱，Th1/Th2 型细胞因子比例失衡，Th2水平明显升高，而Th1水平明显降低，免疫反应由Th1细胞因子为主向Th2细胞因子为主转变，从而导致了免疫炎症因子的启动过程[10]。IL-4由活化的Th2淋巴细胞分泌，可抑制Th1淋巴细胞的激活，引起炎症递质的大量释放，促进鼻黏膜的局部免疫反应[11-12]。INF-γ主要由Th1淋巴细胞分泌，作用为抑制Th2免疫反应，减少免疫炎症因子的产生，从而减轻局部的炎症反应[13]。MCP-1由黏膜细胞中单核细胞和巨噬细胞分泌，并储存在鼻黏膜中，引起嗜碱性粒细胞释放组胺和介导黏膜的变应性反应，参与鼻部炎症的过程，使鼻部的症状反复持续发作[14]。本研究结果显示，治疗后观察组IL-4、MCP-1水平均较治疗前和对照组明显降低，而INF-γ水平明显升高。提示联合手术较下鼻甲部分切除术更有利于纠正血清Th1/Th2 细胞因子失衡，减少炎症递质的释放，从而抑制鼻部局部炎症反应，达到治疗目的。

综上所述，联合手术治疗变应性鼻炎的疗效确切，其机制可能与恢复机体的细胞因子平衡有关。

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Effect in treatment of allergic rhinitis and its influence on IL-4, INF-γ and monocyte chemoattractant protein -1 of combined surgery

DU Cuiping1, CUI Wanming2

Objective It is to observe the efficacy of combined surgery and simple partial resection of inferior turbinate in patients with allergic rhinitis and their impact on the levels of interleukin -4 (IL-4), interferon -γ (INF-γ) and monocyte chemoattractant protein - 1 (MCP-1). Methods 79 patients with allergic rhinitis were divided into two groups according to surgical methods, 34 cases in observation group were treated with combined surgery and 45 cases in control group were treated with simple partial resection of inferior turbinate. The efficacy and the levels of symptom scores, IL-4, INF-γ and MCP-1 before and after treatment were observed in each group. Results The total effective rate in observation group was markedly higher than that in control group (2=4.401,P<0.05). There were no significant differences in the scores of sneezing, runny nose, nasal congestion, nasal itching, and levels of IL-4, INF-γ and MCP-1 before treatment between the both groups (allP>0.05); after treatment, the scores of sneezing, runny nose, nasal congestion , nasal itching and levels of IL-4 and MCP-1 in two groups were significantly lower than those before treatment (allP<0.01), and the lower levels in observation group were more obvious than in control group (allP<0.01); and the levels of INF-γ in two groups after treatment were significantly higher than those before the treatment (allP<0.01), and the elevated levels were more obvious in observation group than that in control group (P<0.01). Conclusion The efficacy of combined surgery is obvious in patients with allergic rhinitis; the mechanism may be related to restore the body’s balance of cytokines.

surgery; allergic rhinitis; interleukin-4; interferon-γ; monocyte chemoattractant protein-1

杜翠萍，女，硕士研究生，主治医师，从事过敏性鼻炎的研究与治疗。

崔万明,E-mail:wanmingcui@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.008

R765.21

A

1008-8849(2015)30-3331-04

2015-03-30

(1. Putuo District People’s Hospital, Shanghai 200060, China; 2. The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, Liaoning, China)