叶酸受体介导的亚甲蓝活体组织染色剂用于宫颈癌筛查的评价

朱彦玲,张 杰,刘蓓蓓,张雪玲,张 红,张 萍,王新侠,于晓娟,王 岚

(1.江苏省徐州市肿瘤医院，江苏 徐州 221005；2.江苏省大吴镇人民医院，江苏 徐州 221132)

论 著

叶酸受体介导的亚甲蓝活体组织染色剂用于宫颈癌筛查的评价

朱彦玲1,张 杰1,刘蓓蓓1,张雪玲2,张 红1,张 萍1,王新侠1,于晓娟1,王 岚1

(1.江苏省徐州市肿瘤医院，江苏 徐州 221005；2.江苏省大吴镇人民医院，江苏 徐州 221132)

目的 探索适合我国经济不发达地区及基层卫生机构宫颈癌筛查的方案，提高我国宫颈癌筛查的覆盖面及宫颈癌防治水平。方法 对1671例接受宫颈癌普查对象进行叶酸受体介导的亚甲蓝染色(FRD)及宫颈薄层液基细胞学检查(TCT)，并均行阴道镜检查及宫颈活检，阴道镜检查不满意者同时行宫颈管刮术。以病理检查结果为金标准判断FRD及TCT单独应用及联合应用的筛查结果，比较各方案的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。以受试者工作特征曲线(ROC)下面积综合分析各筛查方案。结果 FRD筛查方法敏感度为91.0%，特异度为75.7%，阳性预测值为21.0%，阴性预测值为99.2%。TCT筛查方法的敏感度为79.3%，特异度为90.4%，阳性预测值为37.1%，阴性预测值为98.4%。2种方法ROC曲线下面积比较差异无统计学意义(Z=0.559，P>0.05)。联合筛查方案的敏感度为100.0%，特异度为73.8%，阳性预测值为21.3%，阴性预测值为100.0%。联合方案ROC曲线下面积明显优于单纯FRD筛查(Z=1.825，P<0.05)，但与TCT筛查比较差异无统计学意义(Z=0.797，P>0.05)。结论 FRD筛查可以用于人群基数大、经济欠发达或医疗技术相对落后地区的宫颈癌筛查，以提高我国宫颈癌筛查的覆盖面；对于有条件的医疗机构或人群，也可以采用FRD联合TCT的筛查方案，以进一步提高宫颈癌筛查的效力。

宫颈肿瘤；筛查试验；叶酸受体介导的亚甲蓝染色

宫颈癌发病率居妇科恶性肿瘤首位，严重影响女性健康。宫颈癌筛查是宫颈癌防治工作的关键。当前，宫颈癌及癌前病变发病率的上升及年轻化趋势[1]，引起了学者们的广泛关注，并推动了许多筛查技术的发展，包括宫颈刮片的薄层液基细胞学检查(TCT)、醋酸或碘染色技术以及针对宫颈癌主要病因的病毒HPV检测技术等[2]。上述方法各有优劣，尤其在经济不发达地区及医疗技术相对落后的基层卫生机构，有些方法的应用存在明显局限。因此，对宫颈癌筛查方案的探索，尤其是探索适合农村地区及基层卫生机构的宫颈癌筛查方案仍是宫颈癌防治工作中需要关注的问题。叶酸受体介导的亚甲蓝活体组织染色技术(FRD)操作方便，简单易学。本研究比较了FRD技术和目前常用的TCT筛查技术及两种方法联合方案诊断宫颈癌的灵敏度和特异度等诊断评价指标，旨在探索适合人群基数大、医疗技术相对落后的基层宫颈癌筛查方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 筛查对象来自2012年2月—2014年10月徐州市肿瘤医院体检中心、贾汪区大吴镇的妇女病普查人群及徐州市肿瘤医院妇科门诊患者中符合筛查条件的机会性宫颈癌筛查人群，共1671例，年龄30～60(39.3±2.3)岁，已婚，怀孕次数(3.3±1.0)次，生产次数为(2.0±0.8)次。无子宫切除和宫颈手术史，目前未怀孕，无骨盆放射治疗史，无宫颈癌筛查史。所有筛查对象均签署了知情同意书。

1.2 筛查和病理诊断方法 ①所有筛查对象同时进行FRD、TCT、阴道镜检查、阴道镜下多点活检的病理诊断，对阴道镜检查不满意的同时行宫颈管刮术送病理检查。病理诊断采用宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)命名系统，以≥CIN 2判为阳性，余为阴性[3-4]。②FRD筛查方法：用无菌大棉签蘸取足量FRD淡棕黄色染色液压迫在宫颈外口约2min，拿开大棉签并对照比色卡判断宫颈是否病变及病变程度，棉签显色淡棕黄色或淡绿色提示宫颈无病变或炎症，判为阴性；棉签显色褐绿色、墨绿色、紫黑色等提示病变≥CIN 2，判为阳性。③TCT筛查方法：用宫颈刷尖端伸入宫颈管顺时针或逆时针旋转5周，刷取宫颈管或逆时针旋转5周，刷取宫颈管或宫颈表面脱落细胞，置入新柏氏液基送细胞室检验，细胞学诊断采用TBS分级系统，以未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undeterminedsignificance，ASC-US)或未明确意义的不典型腺上皮细胞(atypical glandular epithelium cells of undeterminedsignificance，AG-US)及以上为阳性[3-4]。

1.3 筛查效果评价方法 以组织病理学诊断为金标准，比较不同方案对高级别宫颈上皮内瘤变及癌(≥CIN 2)诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计处理，以受试者工作特征(ROC)曲线下面积比较各种筛查方案的综合效果。

2 结 果

2.1 FRD与TCT筛查结果比较 FRD筛查结果：1671例中，FRD染色阳性480例，经阴道镜下活检或ECC病理检查阳性101例、阴性379例；FRD染色阴性1191例中，病理检查阳性10例，阴性1181例。本方法的敏感度为91.0% (101/111)，特异度为75.7%(1181/1560)，阳性预测值为21.0% (101/480)，阴性预测值为99.2%(1181/1191)。TCT筛查结果：1671例中，TCT阳性237例，经阴道镜活检或ECC病理检查阳性88例、阴性149例;TCT阴性1434例中，病理检查阳性23例，阴性1417例。本方法的敏感度为79.3%(88/111)，特异度为90.4%(1411/1560)，阳性预测值为37.1%(88/237)，阴性预测值为98.4%(1411/1434)。2种方法的筛查结果ROC曲线下面积差异无统计学意义(Z=0.559，P>0.05)，见图1。

图1 单独FRD与单独TCT方法筛查结果的ROC曲线

2.2 FRD、TCT与二者联合筛查的效果比较 联合筛查中以FRD和TCT检查任一阳性为阳性结果，2种方法均阴性为阴性结果。1671例中，阳性520例，经阴道镜下活检或ECC病理检查阳性111例，阴性409例;阴性1151例中。病理检查阳性0例，阴性1151例。二者联合筛查的敏感度为100%(111/111)，特异度为73.8%(1151/1560)，阳性预测值为21.3%(111/520)，阴性预测值为100% (1151/1151)。联合筛查方法ROC曲线下面积明显优于单纯FRD筛查方法(Z=1.825，P<0.05)，与TCT筛查方法比较差异无统计学意义(Z=0.797，P>0.05)。见图2。

3 讨 论

宫颈癌筛查作为肿瘤三级预防的关键环节，在宫颈癌的早诊早治中占有重要地位，筛查方法也不断创新，自最早的传统宫颈刮片巴氏染色，到近年发展并逐渐普及的TCT、HPV检测、阴道镜检查。但鉴于我国地域辽阔，医疗技术及资源不平衡，被多数学者认可的TCT及HPV检测在许多经济落后地区及基层卫生院尚无法开展。探索一种经济方便、技术要求低而准确的筛查方法以节省卫生资源并提高我国宫颈癌筛查的覆盖面，仍是宫颈癌防治工作关注的重点。

图2 FRD筛查法、TCT筛查法和联合方案筛查结果的ROC曲线

叶酸受体介导的亚甲蓝活体组织染色剂是一种用于人体上皮组织肿瘤的活细胞染色剂，由叶酸衍生物、还原态亚甲蓝、乙酸等组成，呈淡棕黄色。叶酸受体在肿瘤组织中高表达，而正常细胞较少或无表达，所以叶酸衍生物可用于肿瘤特异性靶向介导分析，用于诊断和治疗[5-6]。在叶酸受体介导下，肿瘤细胞与生物染色剂亚甲蓝具有高亲和性，而且亚甲蓝的氧化还原性使亚甲蓝在肿瘤细胞的氧化还原体系中具有不同的变色反应光谱[7-8]。因此，当染色剂涂抹于上皮组织后，在叶酸受体的介导下，还原态的亚甲蓝(无色)进入肿瘤细胞，在肿瘤细胞内Fe2+的强烈催化下，迅速被细胞内广泛存在的活性氧(ROS)氧化，变为氧化态亚甲蓝，并根据不同反应程度显示不同颜色。由于这些生物大分子的进入，使细胞内渗透压增高，致使显色的氧化态亚甲蓝逸出细胞外。根据染色程度(褐绿色、墨绿色、紫黑色)，可提示病变程度(宫颈上皮内瘤变或癌)[9-10]。FRD染色方法操作方便、简单易学，仅需将染色后的棉签对照比色卡，根据染色深浅判断病变程度，无需专业的病理检查或专业检验人员，经过简单培训的妇幼保健人员即可完成染色操作和比色结果判断。在基层卫生机构，由于缺乏专门的TCT仪器及操作人员，相当大一部分人群因医疗条件和经济条件受限而无法接受优质的宫颈癌筛查，很大程度上限制了我国宫颈癌筛查工作的进行。本研究结果显示，FRD筛查宫颈癌具有较高的敏感度和特异度，同目前普遍认可的TCT筛查方法比较，二者的ROC曲线下面积差异无统计学意义。因此，FRD筛查可以认为是一种较好的宫颈癌筛查方法，尤其适合医疗条件受限的基层筛查工作。

另外，笔者比较了FRD及TCT用于宫颈癌筛查的敏感度、特异度等诊断指标，虽然二者的ROC曲线下面积比较差异无统计学意义，但FRD的敏感度高于TCT，TCT的特异度明显高于FRD。因此二者在敏感度和特异度方面存在互补不足。虽然FRD的特异度较低，但由于其较高的阴性预测值，也就是较低的漏诊率，因此对于无法常规开展TCT技术的筛查机构，可以常规进行FRD染色检查，异常者再转诊到上级医院或筛查机构。这样有助于优化基层医生的临床决策，快速分流人群，提高患者依从性及诊断符合率，降低漏诊率，减轻阴性人群的经济负担。同时，由于FRD筛查价格低廉、技术要求低，适合经济欠发达地区或基层卫生机构宫颈癌筛查及大样本普查，提高我国宫颈癌筛查的覆盖面。

目前，随着对宫颈癌筛查工作的重视及筛查方法的多样化，联合筛查的方案已在许多医院或筛查机构应用[11-12]。在我国的大中城市及经济发达国家，TCT和HPV检测已经被广泛认可，VIA联合HPV筛查也在一些地区应用。本研究结果发现，联合筛查方法明显优于单一FRD筛查。虽然联合筛查方案与TCT筛查的ROC曲线下面积比较差异无统计学意义，但联合筛查的阴性预测值为100%，111例病理检查高度病变无一例被漏诊，说明两种筛查方案均阴性的妇女可以排除宫颈癌，无需进行阴道镜检查及宫颈活检。因此，在常规开展TCT筛查的地区，对于有条件的机构或人群，可以联合TCT和FRD检查以有效避免漏诊，同时由于FRD费用远低于其他检查(HPV或阴道镜)，在经济上又不增加太多的负担。另外，根据本研究结果，对于FRD和TCT检测均阴性者，其阴性预测值达100%，患病的概率极低，建议再次筛查的间隔时间可以相对延长，不必常规1～2年筛查1次，这使绝大多数妇女避免了频繁的筛查，既提高了筛查的质量，又可节约大量的卫生资源。

当然，由于不同病理类型的宫颈癌其发病部位和发病年龄存在差异[13]，以及宫颈非特异性病变的存在，可能会导致筛查结果的假阳性或假阴性。因此，在今后的筛查工作中，将考虑不同病理类型肿瘤的病变特点及年龄因素，制定适合不同人群的筛查方案，这也是宫颈癌筛查工作的研究方向。

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Evaluation of folate receptor mediated methylene blue dye as cervical cancer screening algorithms

ZHU Yanling1, ZHANG Jie1,LIU Beibei1, ZHANG Xueling2, ZHANG Hong1, ZHANG Ping1, WANG Xinxia1, YU Xiaojuan1, WANG Lan1

(1.Xuzhou Cancer Hospital, Xuzhou 221005, Jiangsu, China；2.The People’s Hospital of Dawu Town, Xuzhou 221132, Jiangsu, China)

Objective It is to find out cervical cancer screening algorithms suitable for economically underdeveloped areas or grassroots health institutions,in order to expand the coverage of cervical cancer screening and promote the prevention and control of cervical cancer in China.Methods 167women were voluntary to undergo the cervical cancer screening included Folate receptor mediated methylene blue dye staining(FRD) and Thin-Cytologic Test(TCT).Each woman underwent colposcopy and biopsy or endocervical curettage.Screening results were evaluated by the gold standard based on histopathological diagnosis.The performance indexes of the algorithms such as sensitivity, specificity, positive predictive value , negative predictive value ,and receiver operating characteristic(ROC) curve for detecting the high grade lesions (≥CIN2)were compared.Results For the FRD as the screening test, its sensitivity was 91.0%, specificity was 75.7%, positive predictive value was 21.4%, and negative predictive value was 99.2%.For the TCT as the screening test, its sensitivity was 79.3%，specificity was 90.4%，the positive predictive value was 37.1%, and the negative predictive value was 98.4%.There was no statistically significant differences in ROC area under the curve between the two methods (Z=0.559,P>0.05).For the combination test of FRD and TCT as the screening test，the sensitivity ,specificity ,positive predictive value and negative predictive value were 100.0% 73.8%, 21.3% and 100.0% respectively.Combination test of FRD and TCT was obviously superior to the screening test of FRD alone, and the difference was statistically significant (Z=1.825,P<0.05); There was no statistically significant differences between the combination test and TCT alone (Z=0.797,P>0.05).Conclusion Screening test of FRD is suitable for underdeveloped regions with large population and grassroots health institutions with insufficient medical technology.Considering the health-resource and women’s preference, combination test of FRD and TCT may be chosen as the screening approach in developed regions.

cervical neoplasm; screening tests; Folate receptor mediated methylene blue dye staining

朱彦玲，女，硕士，主任医师，研究方向为妇科肿瘤。

江苏大学2012年医学临床科技发展基金项目(Y20120078)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.001

R737.33

A

1008-8849(2015)14-1483-04

2014-12-25