冠状动脉介入治疗对缺血性心肌病患者心功能和预后的影响

刘卫华，赵印平，莫江英，潘勇翔，孙义兰，蒋小菊，周 波

(广西桂林市第二人民医院，广西 桂林 541001)

冠状动脉介入治疗对缺血性心肌病患者心功能和预后的影响

刘卫华，赵印平，莫江英，潘勇翔，孙义兰，蒋小菊，周 波

(广西桂林市第二人民医院，广西 桂林 541001)

目的 观察经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对缺血性心肌病(ICM)患者心功能及预后的影响。方法 将98例缺血性心肌病患者随机分为治疗组48例和对照组50例，2组均给予常规药物治疗，治疗组在此基础上施行国产雷帕霉素药物涂层支架置入术。观察2组治疗前及治疗后1年、3年纽约心功能分级及心脏超声变化，统计不良事件(心绞痛、心力衰竭、再次入院人次)发生情况。结果 治疗组治疗后1年、3年纽约心功能分级及心脏超声变化均好于对照组，不良事件发生率低于对照组。2组心肌梗死、心源性死亡发生率比较差异无统计学意义。结论 PCI是治疗缺血性心肌病的有效方法，可明显改善患者心功能、心绞痛等临床症状，提高患者生活质量，对改善预后有一定价值。

缺血性心肌病；冠状动脉介入治疗；心力衰竭

缺血性心肌病(ICM)的病理基础是心肌纤维化(或称硬化)，其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭，与扩张型心肌病颇为相似。治疗目的在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心律失常和心力衰竭。冠脉介入治疗是在常规药物治疗基础上，进一步改善冠状动脉供血的方法。本研究观察了冠状动脉介入治疗对ICM患者心功能和预后的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2009年1月—2011年12月在本院治疗的ICM伴心功能不全患者98例，均符合《内科学》[1]第7版ICM诊断标准，并经冠状动脉造影术明确诊断为冠心病。心脏超声心动图示左室射血分数(LVEF)<40%;心脏扩大( 左室扩大为主)，室壁有异常运动。心电图有心肌缺血或病理性Q波表现。除外风湿性心脏病、先天性心脏病、原发性扩张型心肌病及其他原因导致的心脏增大及心力衰竭。行支架置入术须符合《经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)》[2]的指征，且患者签署手术同意书。将98例患者按随机数字表法分为治疗组48例和对照组50例，2组年龄、性别、合并疾病情况、血脂水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

1.2 方法 患者入院时均进行心电图、超声心动图、冠状动脉造影检查并记录相关结果(包括病变血管数目及病变程度等)。2组均给予相应药物治疗，包括利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、洋地黄、硝普钠等，部分患者加用小剂量β受体阻滞剂，严格控制血压、血糖，并双联抗血小板、他汀类药物及硝酸酯类扩张血管等。治疗组在药物治疗基础上行冠状动脉成形术加国产雷帕霉素药物涂层支架置入术:患者取平卧位，局麻，经股动脉或桡动脉穿刺后行肝素化处理，用冠脉球囊先行扩张病变部位1～2次，扩张后视情况保留导丝而适当后撤指引导管，让患者休息5～10min，以减少低排综合征或其他意外的发生。然后以较快速度置入支架。术后强化抗血小板(予拜阿司匹林肠溶片0.1g/1次/d长期服用，硫酸氢氯吡格雷75mg 1次/d口服至少1年)及调脂(他汀类)治疗。随访期间2组所用治疗药物及二级预防药物(无禁忌证者均使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂，控制血糖、血压)相同。

表1 2组一般资料比较

1.3 观察指标 全部患者采用电话、门诊或住院获取资料，观察2组治疗前及治疗1年后、3年后临床症状、纽约心功能分级[1]、超声心动图指标[LVEF、左室舒张末内径(LVEDD)]及不良事件(心绞痛、急性心肌梗死、心源性死亡、心力衰竭、再次入院)发生情况。

2 结 果

2.1支架置入情况 治疗组共处理病变血管76支，共置入支架97枚，术后相关冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类同正常冠状动脉血流。

2.2 治疗前后心功能、超声心动图结果比较 治疗前2组心功能分级、LVEF、LVEDD比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后1年，治疗后3年，治疗组纽约心功能分级低于对照组(P均<0.05)，LVEF、LVEDD改善情况好于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 不良事件发生情况比较 治疗后1年、3年，治疗组心绞痛、心力衰竭发生率及再次住院人数均低于对照组(P均<0.05)，而2组心源性死亡、急性心肌梗死发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组治疗前及治疗后1年、3年纽约心功能分级及超声心动图结果比较

3 讨 论

表3 2组治疗后1年、3年不良事件发生情况比较

ICM于1970年由Burch等[3]正式提出, 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种特殊类型, 是由于心肌长期血液供应不足, 心肌组织发生营养障碍和萎缩, 导致心肌细胞缺血坏死和纤维组织增生。除冠心病外，血管炎(如结节性动脉炎可累及冠状动脉，发生冠状动脉炎)、冠状动脉在粥样硬化基础上急性血栓形成或冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉微血管病变(继发性糖尿病时)、冠状动脉先天性结构异常(如心肌桥)及冠状动脉痉挛等，也可导致心肌缺血，引发ICM。冠状动脉以多支病变、高度狭窄或完全闭塞为主，预后不良，存活率低[4]。ICM伴收缩性心力衰竭者5年病死率为50%～84%[5]，其心力衰竭死亡原因依次为泵衰竭59%，心律失常及猝死均为13%[6]，是国内外心血管病学研究领域的难题。ICM死亡的主要原因是进行性充血性心力衰竭、心肌梗死和继发性严重心律失常和猝死。

心肌梗死、心肌纤维化、心肌冬眠是ICM导致心力衰竭的主要机制。ICM产生的根本原因是心肌缺血。心肌缺血可以通过各种机制参与ICM的病理生理过程，影响心肌细胞能量代谢，干扰心肌电活动，诱发心肌细胞凋亡，从而导致心肌收缩和舒张功能以及各种严重心律失常发生。ICM患者血管内皮功能损伤后产生和释放的内源性血管舒张因子——一氧化氮和前列环素减少，而内皮素和血管紧张素Ⅱ的分泌增多。血管紧张素Ⅱ不仅有血管收缩功能，而且可促进心肌细胞肥大，直接参与心力衰竭的病理过程。而血管内皮功能异常还可刺激血管收缩、平滑肌细胞增殖，增加脂质在血管壁的沉着，也可促进冠状动脉内血栓形成，从而促进心肌缺血，进一步加重心室功能异常。ICM的重要特点之一是在冠状动脉严重狭窄的基础上，反复心肌缺血诱发急性心力衰竭发生，而心力衰竭发作又加重心肌缺血，从而形成心肌缺血-心力衰竭恶性循环。故积极控制心肌缺血，打破其恶性循环是治疗ICM患者急性失代偿性心力衰竭的重要步骤。而大量的心肌缺血所致的冬眠心肌是不可忽视的重要因素[7]。冬眠心肌是指由于慢性冠状动脉血流减少所致的静息状态下可逆性心肌的功能受损的状态，是一种心肌自我保护机制，使心肌灌注与收缩(即能量供给与需求)相匹配。血运重建恢复心肌血流灌注即可改善冬眠心肌的低或无功能状态，使心泵机械功能得到恢复; 另外，血运重建可避免急性心肌梗死或再梗死导致的左室功能恶化，逆转或终止心肌细胞因持续缺血或中断供血发生凋亡及死亡，防止心室重构的进展和缺血性恶性室性心律失常所致的猝死[8]。

目前，对于ICM患者，药物治疗(包括硝酸酯类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、正性肌力药物等)主要在于改善心肌代谢及心功能,缓解心绞痛,控制心律失常,提高生活质量,提高运动耐量,降低致残率,延长患者生命。而血运重建理论上应是治疗ICM心力衰竭最理想的方法，其关键是确定冬眠心肌和/或存活心肌的存在。目前检测心肌存活性的“金标准”是18F-脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层(PET)心肌代谢显像。由于PET检查十分昂贵，难以普遍应用。核素及多巴酚丁胺超声心电图试验近年来也是应用较广的检测心肌存活性的方法,有良好的阳性预测准确性和特异性(90%～100%),但敏感性较低,由于价格低,患者顺应性好, 因此仍在应用。核素及多巴酚丁胺超声心电图显示有较多存活心肌者考虑血运重建[9]。血运重建包括介入治疗、冠脉搭桥、血管再生等。目前国内外学者一致认为影响疗效的主要因素为是否完全血运重建，而不是具体的操作形式。PCI创伤小，不用开胸，能明显缓解心绞痛,提高冠心病患者的生活质量,随着PCI技术的提高，尤其是药物涂层支架的广泛应用,显著提高了PCI治疗的安全性和疗效。ICM患者的冠状动脉以多支病变、高度狭窄或完全闭塞为主，晚期再灌注通过使完全闭塞的冠状动脉再通，使存活心肌(冬眠心肌、顿抑心肌)的血流灌注，改善心肌细胞的收缩功能，这是冠状动脉慢性闭塞病变经皮冠状动脉支架植入治疗后左心室收缩功能改善的理论基础之一[10-11]。

本研究结果显示，治疗组心绞痛、心力衰竭发生率及再次住院人数低于对照组，而2组心源性死亡及急性心肌梗死发生率比较差异均无统计学意义。PCI对预防急性心肌梗死有优势；对于心源性死亡，治疗3年后，PCI加药物治疗组5例，而单纯药物组10例，是否就说明PCI加药物治疗组治疗效果不佳，尚需时间，以及增加样本数量等进一步观察。段文昌等[12]研究老年性ICM患者4年、8年心源性死亡情况，PCI治疗组分别是9例、17例，药物对照组分别为15例、29例，2组比较差异有统计学意义。证实了系统的冠心病二级预防药物治疗及抗心力衰竭治疗和PCI术均可改善ICM患者的左心功能，但PCI术较单纯药物治疗具有更大的优势，本研究结果证实ICM患者通过PCI治疗, 能够明显改善患者的临床症状，中远期疗效好。

ICM其他非药物治疗方法还有冠状动脉旁路移植术(CABG)、心脏再同步治疗(CRT)、干细胞移植、血管新生治疗、机械辅助循环、心脏移植等。但各有优缺点，临床中可根据情况选择应用。

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Effects of percutaneous coronary intervention on heart function and prognosis in patients with ischemic cardiomyopathy

LIU Weihua，ZHAO Yinping,MO Jiangying,PAN Yongxiang SUN Yilan,JIANG Xiaoju,ZHOU Bo

(The No 2People’s Hospital of Guilin，Guilin 541001, Guangxi, China)

Objective It is to observe the efficacy of percutaneous coronary intervention (PCI) on heart function and prognosis in patients with ischemic cardiomyopathy.Methods Ninety-eight patients with ischemic cardiomyopathy were randomly divided into treatment group with 48cases and control group with 50cases.Both the groups were given routine medicine therapy.Among them, the treatment group was also given rapamycin-coated stent by percutaneous coronary intervention.NYHA classification, echocardiography were observed, and the occurrence of adverse events (angina Pectoris, heart failure, and number of reoccurrences led to re-hospitalization) were recorded pre-,1yr and 3yr post-therapy.Results PCI treatment group was significant different from control group only in terms of NYHA classification, echocardiography, and occurrence of adverse events.However, there was no significant difference due to myocardial Infarction or cardiac death between two groups.Conclusion PCI is an effective therapy and has positive significance in enhancing patient’s clinical syndromes such as heart function, angina pectoris.It is also valuable to improve patient’s quality of life and prognosis.

ischemic cardiomyopathy; percutaneous coronary intervention；heart failure

刘卫华，女，副主任医师，研究方向为冠心病的诊治。

广西桂林市科学研究与技术开发计划项目(20110222)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.002

R542.2

A

1008-8849(2015)14-1486-04

2014-12-01