应用电温毯实施灵活性保温对胸科手术患者的影响

冯 立，张笑萍，于 丽，崔荣敏，陶仁海，王洪琰，赵艾华，张爱玉，李书强

(河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011)

护理研究

应用电温毯实施灵活性保温对胸科手术患者的影响

冯 立，张笑萍，于 丽，崔荣敏，陶仁海，王洪琰，赵艾华，张爱玉，李书强

(河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011)

目的 探讨在胸科手术中应用电温毯对患者实施灵活性保温维持体温恒定的效果。方法 选择2011年1—6月实施胸科手术的50例患者为对照组，术中采取常规保温措施，未使用电温毯保温。选择2012年5—12月实施胸科手术的50例为观察组，根据患者出现低体温的规律，术前推注麻醉药物时，巡回护士开启电温毯对手术患者实施保温，将电温毯设置为“低档”，术中实施体腔探查时将电温毯设置为“中档”，如果患者出现快速的体温下降，及时将电温毯设置调至“高档”，在手术结束关闭体腔时再次设置为“低档”，将患者送回病房时，巡回护士关闭电温毯电源。2组均使用美国Omada麻醉机测温探头监测肛温(RT)。结果 对照组肛温在手术中呈持续下降趋势，至手术结束回病房时部分患者RT降至36 ℃以下，与术前相比差异有统计学意义(P均<0.05)；观察组患者手术前后RT变化不明显，围手术期低体温发生率显著减低，术后寒战的发生率也明显低于对照组(P均<0.05)，麻醉苏醒期寒战的发生率仅为10%。结论 根据胸科手术患者体温变化规律，在不同手术时机灵活调节电温毯设置，进行针对性的有效保温，可使患者围手术期RT维持在正常范围，起到很好的体温保护作用，有利于术后病情的恢复及伤口的愈合。

胸科手术；围手术期；灵活性保温；肛温；电温毯

开胸手术视野暴露较大、麻醉时间长以及全麻药物的作用导致机体热量再分布，引起术中低体温[1]；人体温度下降时，由于冷敏神经元兴奋，骨骼肌出现收缩，患者发生寒战，产生恐惧不适感，导致机体耗氧量增加，心脏负担加重；寒战可能导致患者出现心率增快、呼吸急促等，伤口疼痛加剧，眼压和颅内压升高，增加术后并发症[2]，也严重地威胁着手术患者的生命安全。为了降低全麻手术中低体温对患者的不利影响,将手术患者核心体温维持在正常范围，已经成为国内外手术患者安全管理中急需解决的一项问题[3-4]。目前关于围手术期低体温方面的研究较多，但是关于采取灵活性的主动保温措施的研究却较少。本研究探讨了通过在胸科手术中灵活调节电温毯设置，维持患者围手术期体温恒定的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1—6月在本院实施手术的50例患者为对照组，男31例，女19例；年龄30～85(52±12.19)岁；体质量(57.2±12.18)kg；食管癌26例，贲门癌11例，肺癌12例，纵隔肿瘤1例。选择2012年5—12月在本院实施手术的50例患者为观察组，男32例，18例；年龄37～81(67±11.83)岁；体质量(62.5±12.97)kg；食管癌24例，贲门癌13例，肺癌13例。2组患者性别、年龄、体质量比较差异均无统计学意义(P均<0.05)，且均为拟实施胸科手术者，入室时肛温RT处于正常范围(36.5～37.7 ℃)，手术时间(从开始切皮至手术结束皮肤缝合完毕)均>2 h，患者均知情同意，自愿参与。2组均排除有肛门部位病变者以及术中出现意外情况需要紧急抢救者。

1.2 测温方法 均采用RT监测。在患者进入手术间后，巡回护士做好解释说明，取得患者的配合，将美国Omada麻醉机测温探头插入肛门6 cm，将导线妥善固定于侧卧位时的下方大腿内侧。

1.3 保温措施 对照组采取常规保温措施，未使用电温毯保温；观察组除采取常规保温措施外，在手术床上铺置电温毯(荣光电器厂生产，金莲牌，功率50～100 W)，在围手术期根据患者出现低体温的规律，巡回护士在术前推注麻醉药物时，开启电温毯对手术患者实施保温，将电温毯设置为“低档”，术中实施体腔探查时将电温毯设置为“中档”，如果患者出现快速的体温下降，可以及时将电温毯设置调至“高档”，在关闭体腔时将电温毯重新调节至“低档”，手术结束将患者送回病房时，巡回护士关闭电温毯电源。

1.4 体温记录 由该手术的巡回护士负责。在患者挪到手术床上后以及在实施气管插管、切皮、胸腔探查、切取标本、关胸、缝皮、患者出手术间即刻等时机记录麻醉监护仪显示的肛温数据。在手术进行中出现非规律性的体温变化时，可酌情增加体温记录次数，并需要注明手术步骤、生命体征、是否输入血制品及采取的保温措施。

1.5 观察指标 于术后24～36 h内检测血小板(Plt)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB )。统计术后2 h内寒战发生情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用成组比较的t检验；P<0.05为差异有统计学意义；采用球对称性检验对数据进行分析，资料不满足球对称性时使Greenhouse-Geisser法校正，然后进行方差分析。

2 结 果

2.1 2组手术时间、脉搏、血压、呼吸、应用肌松剂情况比较2组手术时间、脉搏、血压、呼吸、应用肌松剂情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表 1。

表1 2组生命体征比较

2.2 2组保温效果比较 2组不同时点RT比较差异有统计学意义(P<0.05)，而且随着手术时间的延长2组RT变化差异更为明显。见表2。

表2 2组RT变化比较，℃)

2.3 2组术后寒战发生情况 观察组麻醉苏醒期寒战发生率为10%(5/50)，对照组为54%(27/50)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组术后凝血功能比较 2组术后PT、Plt、TT、APTT、FIB比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组凝血功能比较

3 讨 论

在以往对围手术期患者生命体征的监护中，麻醉机大多没有配置相应的体温监测设施，没有将体温监测作为常规的监测内容进行连续性记录，因此不能掌握手术中患者的体温变化。围术期低体温及相应的并发症也没有引起足够的重视，手术室护士只是经常查看患者体表皮肤色泽、温度，根据自身的护理经验对患者体温做出大致的估计，在出现明显的体温下降或麻醉苏醒困难后，才开始采取多层棉被覆盖等常规的保温措施，对体温下降的时机、幅度和规律没有预见性，不能做到提前预防，围手术期的体温恒定性差。随着优质护理的深入开展，围手术期的体温护理也越来越受到重视，要求手术室人员重视围手术期体温的监测，及时准确地掌握术中体温变化规律，分析相关影响因素，采取针对性的保温护理措施，为患者提供舒适的手术环境，保证围手术期体温恒定，降低低体温对患者手术预后的影响,促进患者顺利康复。林秋霞[5]研究显示，胸科手术过程中，在实施手术野消毒、胸腔冲洗后及手术结束时均出现体温进一步下降趋势，提示这3个时间点可能是老年肺癌根治术患者术中体温下降的起点，提醒手术室人员应特别关注，及早采取干预措施。笔者对胸科手术中的体温监测数据进行汇总，对研究结果分析后发现导致胸科手术中低体温的因素主要有以下几点： ①胸科手术中，在实施气管插管后进行侧卧位摆放、手术野消毒过程中，体表的大面积暴露以及室温消毒液的挥发导致体表热量大量散失，导致RT出现下降。②手术进行中，胸腔开放时间较长，长时间的手术操作致使大动脉、心脏肺叶表面、胸腔壁、膈肌面等直接暴露于手术环境中，由于环境温度较体腔温度低，产生的温度梯度较大，相对的温度差可使胸腔热量以辐射的方式散失。③在全麻状态下，麻醉药物抑制了患者中枢性的体温调节功能，抑制了寒战性产热的作用，导致患者体温出现下降。李风玲等[6]在研究中指出，实施全身麻醉后第1小时，机体核心体温出现明显下降，在第2—3小时体温下降缓慢，在挥发性麻醉药物的直接作用下，外周血管出现明显扩张，使核心热量向肢体末梢转移，核心温度出现下降，再加上麻醉药物本身对代谢率的影响，导致中心温度在第1小时出现了急剧下降。④在手术中，根据手术需要输入低温血液制品、大量补液过程中也带走机体大量热量，加剧了低体温的发生[7]。⑤恶性肿瘤患者，术前经历了长时间的疾病消耗，进食困难，营养状况较差，体质明显虚弱，体表的屏障作用减弱，体温调节功能下降，术中也容易导致低体温[8]。本研究中对照组患者在进入手术间后给予棉被覆盖，连接RT探头监测患者肛温均处于正常范围，实施麻醉诱导气管插管后进行体位摆放、手术野消毒时，由于麻醉药物导致的体内热量再分布作用、体表皮肤的大面积暴露以及室温消毒液在体表挥发时，都可导致体表热量逐渐散失，RT开始呈明显下降趋势，在实施体腔探查过程中RT进一步明显下降；在实施周围组织分离过程中，胸腔内的大动脉、心脏、体腔组织等非手术部位直接暴露于低温环境下，由于脏器表面水分大量蒸发，导致体内热量散失增快，在分离脏器组织过程中，低体温的影响因素相对恒定，暴露面积变化不大，下降趋势才逐渐变缓；手术结束应用温热蒸馏水冲洗开始关闭体腔后，由于体腔暴露面积减少和热量辐射性散失减少，体温监测结果显示RT开始出现缓慢回升；在麻醉苏醒期拔除气管插管后准备将患者送回病房时，大部分患者RT回升0.1～0.3 ℃。观察组患者术前推注麻醉药物时，巡回护士开启电温毯对手术患者实施保温，由于电温毯的持续加温作用，提高了手术区域周围的温度，减少了体表与手术环境之间的辐射散热，因此在实施手术野切皮后RT才开始出现下降，与对照组相比下降趋势缓慢，下降幅度较小；在实施体腔探查时虽然胸腔暴露面积增加，暴露时间延长，但由于应用电温毯进行持续保温，相应地提高了体表温度和手术区域周围的环境温度，降低与手术野之间的温度差，减少了辐射散热量，监测的RT数据与术前相比差异无统计学意义；在实施组织分离后由于体腔散热面积没有继续增加，RT下降趋势逐渐平稳，大多数一直维持在正常范围；开始关闭体腔后部分患者肛温也出现小幅回升。

在围手术期使用电温毯保暖，在体外为患者提供一个供热源，能够起到很好的体温保护作用，使寒战发生率明显降低[9]；在确保患者手术安全的情况下，电温毯的持续加温阻隔了冷空气与机体的直接接触，为患者营造了一个略高于体温的手术环境，还可以经过反向的辐射、传导、对流，使机体热量从保温毯转移到患者皮肤表面，有效降低体内热量的散失，使核心体温维持在正常范围[10]。一般在推注麻醉药物时，由巡回护士开启电温毯电源并设置为“低档”，在110～150s后电温毯表面有温热感觉，(27±5)min后电温毯表面温度上升至体感舒适的温度；在术中实施体腔探查时设置为“中档”，(7±2.4)min后电温毯逐渐变暖，巡回护士用手掌接触电温毯时感觉温暖，持续接触无灼热感和痛感；电温毯使用期间，每隔30min轻轻按压并观察患者与电温毯接触部位的皮肤是否有红晕、皱褶、烫伤出现，尤其是瘦弱患者缺少皮下脂肪的保护和屏障作用，更容易发生烫伤，因此巡回护士更要加强巡视，仔细观察局部皮肤情况；如果出现上述表现应立即调低电温毯设置，必要时可暂时关闭电源。胸腔手术时间较长，如果在患者进入手术间后立即开启电温毯，整个手术过程中电温毯处于持续工作状态，电流持续通过电温毯产生热能，使手术患者长时间处于电加热的室内环境中，存在一定的安全隐患，如果在推注麻醉药物时再开启，既可缩短使用时间，降低电温毯使用中存在的安全隐患，也能达到保暖的目的；在不同手术时机将电温毯设置为不同的档位，可在不同手术时机有针对性地实施加温保暖，有效降低手术操作对核心热量散失的影响，减少了机体散热量，维持核心体温在正常范围，降低了低体温对患者脏器功能的影响，有效保证患者围手术期的安全，减少术后并发症的发生，有利于术后病情的恢复。

本研究结果显示，在胸科手术中使用电温毯实施灵活性保温，通过手术前和手术过程中控制体表和体腔散热，采取多种护理措施营造从体内到体外温暖舒适的内外环境，可使核心体温维持在正常范围，可大大降低低体温的发生率，起到了很好的体温保护作用，降低了术后寒战的发生率，减少了低体温对凝血功能的影响，有利于伤口的愈合和术后病情的恢复。

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2013年度省级科技计划自筹经费项目(132777210)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.036

R473.6

B

1008-8849(2015)22-2488-03

2014-11-30