负压封闭引流技术在肛周难愈性感染创面治疗中的应用研究

王明祥，刘丽霞，孙轶飞，陈 稳，马菊英

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

负压封闭引流技术在肛周难愈性感染创面治疗中的应用研究

王明祥，刘丽霞，孙轶飞，陈 稳，马菊英

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

目的 观察负压封闭引流技术(VSD)在肛周难愈性感染创面治疗中的应用效果。方法 将46例肛周难愈性感染创面患者随机分为2组，观察组23例给予VSD治疗，对照组23例给予常规换药治疗，2组患者创面肉芽生长良好后据具体情况予以创面直接缝合、植皮或转移皮瓣修复。观察比较2组患者抗菌药物应用前及术后第5天的血清降钙素原(PCT)水平、抗菌药物使用时间、Ⅱ期手术时间、换药次数、McGill疼痛评分、创面愈合时间。结果 2组抗菌药物应用前血清PCT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后第5天的PCT水平低于对照组(P<0.01)。观察组抗菌药物使用时间、Ⅱ期手术时间、创面愈合时间均短于对照组(P均<0.01)，换药次数、McGill疼痛评分均少于对照组(P均<0.01)。结论 VSD用于肛周难愈性感染创面效果满意，可促进创面愈合，值得临床推广应用。

负压封闭引流技术；难愈性创面；感染；创面愈合

肛周难愈性感染创面的治疗一直是肛肠外科医生比较棘手的问题，多见于肛周创伤、感染、手术后，如骨盆挤压伤、坠落伤、刀刺伤、坏死性筋膜炎、直肠癌经腹会阴联合根治术会阴部切口等，创面处理不当易形成较大创面或较深窦道、创腔，创面迁延难愈，常规治疗为清创、引流及换药，因创面呈开放或半开放状态,引流不彻底，易并发感染，严重影响创面愈合，同时频繁的换药使患者在治疗过程中承受更多痛苦。创面感染是影响创面修复的重要因素，而负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)在创伤后软组织缺损并感染的治疗中效果显著[1]。2014年1月—2015年1月我院采用VSD技术治疗肛周难愈性感染创面患者23例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治的肛周难愈性感染创面患者46例，均符合中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会《慢性伤口诊疗指导意见》[2]中难愈性创面诊断标准：创面经1个月以上治疗未愈合，也无愈合倾向；入院后肛周创面分泌物或肉芽组织细菌培养为阳性。患者均知情同意此次临床研究。排除恶性肿瘤创面者。将入选者随机分为2组：观察组23例，男16例，女7例；年龄21～68(35.5±6.2)岁；病程35～52(41.5±6.3)d；创面面积(18.7±6.3)cm2；骶尾部藏毛窦术后创面10例，骶尾部皮样囊肿切除术后创面4例，经腹会阴联合直肠癌根治术后会阴部创面3例，会阴部撕裂伤创面3例，坏死性筋膜炎创面2例，刀刺伤创面1例；细菌培养：大肠埃希菌10例，肺炎克雷伯菌5例，奇异变形杆菌3例，表皮葡萄球菌2例，屎肠球菌2例，粪肠球菌1例。对照组23例，男17例，女6例；年龄19～65(34.7±6.4)岁；病程37～45(42.6±6.1)d；创面面积(17.8±6.4)cm2；骶尾部藏毛窦术后创面9例，骶尾部皮样囊肿切除术后创面5例，经腹会阴联合直肠癌根治术后会阴部创面3例，会阴部撕裂伤创面2例，坏死性筋膜炎创面2例，刀刺伤创面2例；细菌培养：大肠埃希菌9例，肺炎克雷伯菌6例，奇异变形杆菌2例，表皮葡萄球菌3例，屎肠球菌1例，粪肠球菌2例。2组患者性别、年龄、病程、创面面积、致伤原因、创面细菌种类之间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均在硬膜外麻醉下手术，5例会阴部撕裂伤患者予以乙状结肠造瘘术。术后结合细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素治疗，观察组给予VSD治疗，对照组给予常规换药治疗，创面肉芽生长良好、创腔肉芽填充后行Ⅱ期手术(创面直接缝合、植皮或皮瓣移植)。

1.2.1 观察组 消毒后彻底清除失活组织，脓腔敞开分隔，采用3%过氧化氢、生理盐水冲洗创面，彻底止血，根据创面大小和深度裁剪内置有多侧孔硬质硅胶引流管的VSD敷料，将裁剪后的敷料填塞创腔或贴覆创面,使敷料与创面完全接触，敷料与创面边缘间断缝合固定，用生物半透性贴膜封闭整个创面，敷料引流管接三通后连接医院中心负压终端，调整压力在 -125～-400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持续负压吸引。7 d后拆除敷料，观察创面或创腔肉芽生长情况，如肉芽生长不满意，再次或多次行VSD。

1.2.2 对照组 清创同观察组。清创后据创面渗出情况每日或隔日换药处理。换药时予碘伏棉球消毒创面周围皮肤，清除腐败坏死组织及创面分泌物，创面凡士林油纱条覆盖，创腔填塞凡士林油纱条或置管引流，外面加盖无菌纱布或棉垫包扎。

1.3 观察指标 检测2组抗菌药物应用前及术后第5天的血清降钙素原(PCT)水平，统计2组抗菌药物使用时间、换药次数、创面愈合时间、Ⅱ期手术时间(首次清创后至行创面直接缝合、植皮或皮瓣移植的时间)。采用McGill疼痛评分[3]评定患者在整个治疗过程中感知的疼痛程度：0分为无痛；3分以下为有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有剧烈的疼痛，疼痛难忍。

2 结 果

2.12组抗菌药物应用前及术后第5天血清PCT水平比较2组抗菌药物应用前血清PCT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后第5天血清PCT水平均较抗菌药物应用前显著降低(P均<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组抗菌药物应用前及术后第5天血清PCT水平比较

2.2 2组抗菌药物使用时间、换药次数、创面愈合时间、Ⅱ期手术时间及McGill疼痛评分比较 观察组抗菌药物使用时间、Ⅱ期手术时间、创面愈合时间均短于对照组(P均<0.01)，换药次数、McGill疼痛评分均少于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 2组抗菌药物使用时间、换药次数、创面愈合时间、Ⅱ期手术时间及McGill疼痛评分比较

3 讨 论

难愈性创面通常是指在各种内在或外界因素作用下，创面进入一种病理性炎症反应状态，进而不能通过正常愈合进程达到愈合的创面。主要病因为创伤感染(67.5%)所致[2]。难愈性创面多不危及患者生命，但病程可长达数月甚至数年，严重影响患者生活质量和原发病康复，同时也给家庭带来沉重的护理和经济负担，少数创面有癌变的风险。如感染扩散，可导致脓毒症等并发症，不但加重原发病，而且将危及患者生命。难愈性创面渗液多，多合并有细菌感染，创面血运差，缺乏新生血管，纤维组织和瘢痕形成。肛周难愈性创面因其位置的局限性和易受粪便污染而致处理起来更加困难，且创面渗液为细菌提供了良好的培养基，创面细菌释放蛋白酶类和毒素阻止修复细胞移动和再上皮化，使创面难以愈合，因此更好的创面引流和高效的感染控制是创面修复的2个关键因素。

VSD技术利用含多侧孔引流管的海绵状敷料填充创面，敷料具有良好的组织相容性,外面覆盖半透封闭膜密封创面,引流管一端接负压源,负压促使创面内的坏死组织、积液等快速排出。该技术在促进复杂创面愈合、预防和治疗创面感染方面效果显著[4]，目前已广泛应用于骨科、烧伤科、创伤外科、普通外科等领域。VSD技术将开放创面变为闭合创面，避免创面二次感染，且在高负压作用下，通过生物敷料与创面的充分接触，形成全创面引流，彻底排出创面分泌物及坏死组织，清除了细菌培养基，减少了毒性产物的吸收[5]。另外VSD技术还通过下列机制促进创面愈合[6]：①负压以生物敷料为介导，对创面组织产生的牵张应力使组织微循环改善，同时促进细胞生殖和血管生长；②半透性贴膜形成封闭创面，使创面内环境稳定；③负压充分引流渗出液，减轻组织水肿；④负压传导引起创面缩小；⑤促进创面肉芽组织生长。

G-菌是肛周创面感染中最常见的病原菌，内毒素是G-菌细胞壁外膜中的脂多糖成分，细菌裂解释放大量内毒素，内毒素吸收入血可介导多种炎症递质的释放，甚至引发全身炎症反应综合征(SIRS)[7]。PCT是降钙素的前体，是一种无激素活性的糖蛋白，为11号染色体上降钙素Ⅰ基因(CALCⅠ)的表达产物，由116个氨基酸组成，分子量为13kD。健康生理状况下CALCⅠ表达受到抑制，仅甲状腺C细胞有一定的释放，正常人体内血清PCT含量非常低。细菌感染状况下，细菌内毒素等刺激甲状腺外器官生成PCT并释放入血，从而导致血液中PCT水平升高。现在多认为PCT是一种次级炎症递质，不能启动炎症反应，但可放大并加重炎症反应。近年来发现PCT对细菌感染诊断具有良好的敏感性和特异性，其不仅能反映细菌感染的严重程度，同时可反映抗菌药物的疗效，动态监测血清PCT浓度可为临床医师使用及调整抗菌药物提供依据[8-9]。李仁杰等[10]比较了VSD和常规换药对兔耳创面细菌的清除作用，行VSD后1d细菌计数明显下降，此后维持在较低水平，在第2—6天中创面内的细菌数及创面内G-细菌的比例负压引流组明显低于常规换药组。本研究结果显示观察组血清PCT水平于治疗第5天趋于正常，降低程度优于对照组，且抗菌药物使用时间、Ⅱ期手术时间、创面愈合时间均明显短于对照组，表明VSD技术在控制创面感染方面具有优越性。

难愈性创面的每一次换药对患者来说都是痛苦的煎熬，常规换药因引流的局限性而致换药频繁，频繁的换药对于患者生理上、心理上都是巨大的折磨，而创面一次VSD可持续7～10d，VSD期间创面不需换药，大大减少了换药次数，减轻了患者治疗的痛苦和心理负担。王瑞等[11]应用VSD技术治疗四肢软组织缺损创面，治疗过程中VAS疼痛评分下降值与传统换药相比差异有统计学意义(P<0.001)。吴贤驹[12]应用VSD技术治疗骨创伤创面软组织缺损，VSD组McGill疼痛评分明显低于传统换药组(P<0.01)。这与本研究中的McGill疼痛评分结果相一致。

VSD技术近年来在肛肠外科创面治疗中的应用日渐增多，相关报道以急性创面居多。万伟等[13]应用VSD技术辅以结肠造口成功治疗肛周严重坏死性筋膜炎1例。王康等[14]应用VSD技术治疗严重会阴部损伤患者15例，12例联合结肠造口，所有患者创面均完全愈合。我院肛肠外科将VSD技术用于肛周难愈性创面患者，结果显示效果较好，但临床应用时需注意以下几点：①清创务必彻底，脓腔间隔需充分敞开。对于骶尾部皮样囊肿或表皮样囊肿创面患者，应注意是否有囊壁残留，残留的囊壁不仅可致创面经久不愈，而且还可导致疾病的复发，故对于残留的囊壁应予以清除，清除困难时可以电刀或石炭酸烧灼。②因受臀裂和肛门的影响，半透性贴膜封闭肛周创面的操作远较四肢或腹部等部位创面时困难，肛门、骶尾部创面贴敷时应尽量展开臀裂，会阴部创面贴敷时应尽量将髋关节屈曲和双大腿外展，使之贴敷可靠，以免封闭不严密而致负压吸引失效。③加强护理，注意保持负压引流通畅，间断经引流管生理盐水冲洗可以避免引流管堵塞，贴膜松脱致负压吸引失效时及时更换贴膜或重新行VSD。④创面较深且距离肛门近(<3cm)有粪便污染的患者，应用VSD的同时辅以结肠造口，以便于创面换药及护理，患者正常进食也保证了机体良好的营养状态。VSD后据创面肉芽情况、创面大小行创面直接缝合、植皮或邻近皮瓣转位修复可进一步缩短创面愈合时间[15]。

[1] 彭科军，冉小兵，冉蓉，等. 负压封闭引流技术在降低创伤软组织缺损修复患者感染中的效果[J]. 西部医学，2014，26(8)：1069-1073

[2] 中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会. 慢性伤口诊疗指导意见[M]. 北京: 人民卫生出版社，2011:2-3

[3]HuskissonEC.Measurementofpain[J].JRheumatol，1982，9(5)：768-769

[4] 许喜林，陈岳奇，陈诗强，等.VSD负压封闭引流技术在骨科开放伤及感染创面中应用研究[J]. 中国医药科学，2012，2(12)：231-234

[5] 刘林，杨治，姚建锋，等. 负压封闭引流技术的临床应用进展[J]. 中国矫形外科杂志，2013,21(22)：2274-2278

[6] 李忠，杨治，张堃，等. 负压封闭引流技术的作用机制研究进展[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21(20)：2080-2083

[7] 史忠. 创伤感染控制的临床认识[J]. 创伤外科杂志，2011，13(2)：173-176

[8] 谢文锋，严海燕，黄松音，等. 降钙素原在感染性疾病中的临床应用价值[J]. 国际检验医学杂志，2011,32(13)：1427-1428

[9] 刘少锋，杨健，刘敏. 降钙素原与创伤的研究进展[J]. 华西医学，2012, 27(5):789-793

[10] 李仁杰，胡耑，白祥军，等. 负压封闭引流技术对创面细菌数、G-/G+比例及创面细菌种属数量的影响[J]. 临床急诊杂志，2011,12(6)：379-385

[11] 王瑞，杨壮群，白转丽，等. 负压封闭引流技术和传统换药治疗四肢软组织缺损创面效果比较[J]. 中国美容医学，2013,22(17)：1750-1753[12] 吴贤驹. 负压封闭引流技术治疗骨创伤创面软组织损伤可行性分析[J]. 实用中西医结合临床，2014,14(6)：51

[13] 万伟，朱晓亮. 负压封闭引流技术成功治疗严重肛周坏死性筋膜炎1例报告[J]. 中国实用外科杂志，2013,33(9)：809-810

[14] 王康，赵鑫，林超，等. 负压封闭引流联合结肠造口治疗严重会阴部创面损伤的疗效观察[J]. 创伤外科杂志，2014,16(4)：357

[15] 王明祥，刘丽霞，孙轶飞，等. 负压封闭引流技术在肛肠外科难愈性创面处理中的应用研究[J]. 河北医科大学学报，2014，35(12)：1435-1437

Application of vacuum sealing drainage in treatment of refractory infected wounds of perianal area

WANG Mingxiang，LIU Lixia，SUN Yifei，CHEN Wen，MA Juying

(The First Hospital of Shijiazhuang City, Shijiazhuang 050011, Hebei, China)

Objective It is to evaluate the clinical efficacy of vacuum sealing drainage (vacuum sealing drainage,VSD) in treatment of refractory infected wounds of perianal area. Methods 46 cases with refractory infected wounds of perianal area were randomly divided into two groups. the observation group (n=23) was treated with vacuum sealing drainage, and the control group (n=23) was treated with routine dressing change. When the wound granulation of two groups grew well ,the wounds were treated by directly suture,skin graft or transfer of skin flap according to the specific situation. The serum concentration of procalcitonin (PCT) before using antibacterial drugs and the fifth day after surgery, the antibiotic using time, the second stage operation time, the dressing change times, McGill pain score, the wound healing time of the two groups were compared. Results The serum PCT level with two groups before useing antibacterial drugs had no statistical significance (P>0.05). The serum PCT level of the fifth day after surgery of the observation group was lower than that of the control group, the differences was statistically significant (P<0.01). The antibiotic using time ,the second stage operation time, the wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group,as the dressing change times, McGill pain score of the observation group were less than the control group, the differences were statistically significant (P<0.01). Conclusion VSD is effective in the treatment of refractory infected wounds of perianal area, it is worthy of clinical application.

vacuum sealing drainage；refractory wounds；infection；wound healing

王明祥，男，副主任医师，从事结直肠与肛门疾病临床和研究工作。

石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目(131462453)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.005

R63

A

1008-8849(2015)22-2409-04

2015-02-27