局部麻醉对扁桃体摘除术后疼痛影响的Meta分析

谢 雨，顾霄燕，王英杰

(湖北省丹江口市中医院，湖北 丹江口 442700)

局部麻醉对扁桃体摘除术后疼痛影响的Meta分析

谢 雨，顾霄燕，王英杰

(湖北省丹江口市中医院，湖北 丹江口 442700)

目的 系统评价局部麻醉对扁桃体摘除术后不同时间段疼痛的影响。方法 通过计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library(2014年11期)、CNKI、Wanfangdata及VIP数据库，收集建库至2014年11月所有以中英文形式公开发表关于局部麻醉对扁桃体摘除术后不同时间段疼痛缓解疗效的研究。依据纳入排除标准，筛选文献提取数据后，采用RevMen 5.2软件进行Meta分析。结果 共纳入16个研究。Meta分析结果显示：术后4～6 h疼痛评分，试验组低于对照组[SMD=-0.63,95%CI(-1.00,-0.25),P=0.000 9，I2=86%]；分亚组后表面麻醉组和未成年组均低于对照组[SMD=-0.61,95%CI(-1.02,-0.20),P=0.004，I2=83%；SMD=-1.19,95%CI(-1.54,-0.84),P<0.01，I2=67%]。术后3 h内疼痛评分，试验组低于对照组[SMD=-0.72,95%CI(-1.27,-0.16),P=0.01，I2=88%]；亚组后未成年组低于对照组[SMD=-1.01,95%CI(-1.49,-0.54),P<0.01；I2=80%]。术后12～24 h疼痛评分，试验组低于对照组[SMD=-0.58,95%CI(-1.02,-0.13),P=0.01，I2=89%]；亚组后局部浸润麻醉组低于对照组[SMD=-1.11,95%CI(-1.94,-0.28),P<0.01，I2=88%]，未成年组低于对照组[SMD=-1.20,95%CI(-1.72,-0.68),P<0.01，I2=81%]。术后1～5 d疼痛评分，试验组低于对照组[SMD=-1.09,95%CI(-1.78,-0.39),P=0.002，I2=67%]；亚组后表面麻醉组、局部浸润麻醉组、未成年组及成年组均低于对照组[SMD=-0.71,95%CI(-1.12,-0.30),P=0.000 7，I2=0；SMD=-1.70,95%CI(-2.43,-0.98),P<0.01，I2=NA；SMD=-1.13,95%CI(-2.18,-0.08),P=0.04，I2=83%；SMD=-1.05,95%CI(-2.00,-0.10),P=0.03，I2=NA]。术后4～6 h疼痛评分漏斗图未显示发表偏倚。敏感性分析提示结果稳定。结论 表面麻醉术后镇痛显著但持续时间短，而局部浸润麻醉镇痛具有一定远期疗效优势；同时，局麻药物对未成年患者疗效显著。

扁桃体摘除术；术后疼痛；局部麻醉；疼痛评分；Meta分析

扁桃体摘除术是耳鼻喉科常见手术，但术后疼痛多发且影响因素复杂，其中术前麻醉方式是其重要影响因素之一[1-2]。扁桃体摘除术前麻醉方式主要为局部麻醉与全身麻醉2种，基于患者自身因素以及全麻药物不良反应的影响，临床上推荐使用局部麻醉，但在降低术后疼痛程度上存在争议[3]。本研究采用系统评价与Meta分析方法[4]评估了局部麻醉对扁桃体摘除术后不同时间段疼痛的影响，以期为临床医师提供高质量的循证医学证据。

1 研究资料

1.1纳入标准

1.1.1 研究设计 所有随机对照试验(RCT)，语言限于中、英文。

1.1.2 研究对象 扁桃体摘除术患者，年龄与手术方式不限。

1.1.3 干预措施 试验组于术前给予标准的局麻药物进行局部麻醉，对照组给予生理盐水或空白。

1.1.4 结局指标 ①术后4～6 h疼痛评分比较；②术后3 h内疼痛评分；③术后12～24 h疼痛评分；④术后1～5 d疼痛评分。

1.2 排除标准 ①重复发表研究。②腺样体扁桃体摘除术。③数据存在缺失，联系作者后仍无法获取。④文献类型为摘要或综述。

1.3 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library(2014年11期)、CNKI、Wanfangdata及VIP数据库，辅以手工检索；检索时间限定为数据库建库至2014年11月31日，并追溯纳入研究参考文献。英文检索词：Tonsil、Tonsils、Amygdala、Operation、Surgery、Tonsillectomy、Tonsillectomies；中文检索词：扁桃体、扁桃体摘除术、局部麻醉、局麻、疼痛。

1.4 文献筛选与资料提取 由2名研究员(谢雨、顾霄燕)独立进行文献筛选、数据提取及质量评价，交叉核对，若出现分歧时，由第3位研究员(王英杰)讨论决定。提取资料信息包括第一作者、文献发表年份、人群来源、性别、年龄、干预措施、随访时间和术后疼痛评分均数、标准差及样本量。

1.5 统计学方法 采用Cochrance协作网[4]提供的RevMan 5.2.0软件进行Meta分析。计量资料采用标准化均数差(SMD)及其95%CI表示。研究间异质性采用卡方检验，检验水准设定为α=0.10。若研究间异质性结果无统计学意义(P>0.1，I2<40%)时，采用固定效应模型进行分析。若研究间异质性结果差异有统计学意义(P<0.1，I2>40%)时，对潜在异质性来源采用亚组分析进行探讨，本研究将麻醉方式(表面麻醉与局部浸润麻醉)与患者年龄(年龄≤18岁与年龄>18岁)作为可能导致异质性来源原因之一。若异质性来源于统计学方面，则采取随机效应模型进行Meta分析[5]。如研究结果间异质性过大或无法判断异质性来源时，采取描述性分析。发表偏倚检测使用漏斗图[6]，同时对个别使用不同疼痛评分标准的研究进行敏感性分析[4]以探讨结果的稳定性。

2 结 果

2.1文献检索结果 初检出1 034篇文献，根据严格纳入排除标准进行初筛与复筛后，最终纳入16篇文献[7-22]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征 试验组采用局部浸润麻醉或表面麻醉，见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后4～6 h疼痛评分 15个研究[7-12，14-22]报道了使用局麻药物后4～6 h疼痛评分，其中6个研究[8,11-12,14-15,17]显示试验组术后疼痛评分低于对照组；仅有1个研究[10]显示术后疼痛评分高于对照组；其余研究2组比较差异无统计学意义。整体随机效应模型Meta分析结果显示：试验组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-0.63,95%CI(-1.00,-0.25),P=0.000 9，I2=86%]。依据麻醉方式分亚组结果显示：表面麻醉组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-0.61,95%CI(-1.02,-0.20),P=0.004，I2=83%]，而局部浸润麻醉组与对照组比较差异无统计学意义[SMD=-0.64,95%CI(-1.42,0.15),P=0.11，I2=91%]，见图2。依据年龄分亚组结果显示：未成年组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-1.19,95%CI(-1.54,-0.84),P<0.01，I2=67%]，而成年组与对照组比较差异无统计学意义[SMD=-0.02,95%CI(-0.27,0.24),P=0.88；I2=43%]，见图3。

表1 纳入研究基本特征

注：①McGrath’s face scale:Happy-sad Nine-face Scale;②mCHEOPS pain score:Modified Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale。

图2 不同麻醉亚组术后4～6 h疼痛评分比较森林图

2.3.2 术后3 h内疼痛评分 8个研究[7-11,14,15,17]报道了使用局麻药物后3 h内的疼痛评分，其中4个研究[8,14,15,17]显示试验组术后疼痛评分明显低于对照组；仅有1个研究[10]显示试验组术后疼痛评分明显高于对照组。整体随机效应模型Meta分析结果显示：试验组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-0.72,95%CI(-1.27,-0.16),P=0.01，I2=88%]。依据麻醉方式分亚组结果显示：表面麻醉组与局部浸润麻醉组术后疼痛评分均低于对照组[SMD=-1.04,95%CI(-2.09,0.01),P=0.05，I2=90%；SMD=-0.53,95%CI(-1.25,0.20),P=0.15，I2=90%]，见图4。依据年龄分亚组结果显示：未成年组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-1.01,95%CI(-1.49,-0.54),P<0.01，I2=80%]，而成年组与对照组比较差异无统计学意义[SMD=0.20,95%CI(-1.03,1.44),P=0.74，I2=88%]，见图5。

图3 不同年龄亚组术后4～6 h疼痛评分比较森林图

图4 不同麻醉亚组术后3 h内疼痛评分比较森林图

图5 不同年龄亚组术后3 h内疼痛评分比较森林图

2.3.3 术后12～24 h疼痛评分 14个研究[7-9,11-16,18-22]报道了使用局麻药物后12～24 h疼痛评分，其中5个研究[8,9,11,14,15]显示试验组术后疼痛评分明显低于对照组；仅有2个研究[18-19]显示试验组术后疼痛评分明显高于对照组；其余研究2组比较差异无统计学意义。整体随机效应模型Meta分析结果显示：试验组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-0.58,95%CI(-1.02,-0.13),P=0.01，I2=89%]。依据麻醉方式分亚组结果显示：局部浸润麻醉组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-1.11,95%CI(-1.94,-0.28),P<0.009，I2=88%]，表面麻醉组与对照组比较差异无统计学意义[SMD=-0.42,95%CI(-0.91,0.06),P=0.09，I2=84%]，见图6。依据年龄分亚组结果显示：未成年组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-1.20,95%CI(-1.72,-0.68),P<0.01，I2=81%]，成年组与对照组比较差异无统计学意义[SMD=0.10,95%CI(-0.41,0.62),P=0.70，I2=75%]，见图7。

2.3.4 术后1～5 d疼痛评分 4个研究[7,11,13,15]报道了使用局麻药物后1～5 d疼痛评分，其中3个研究[11,13,15]显示试验组术后疼痛评分明显低于对照组；其余研究2组比较差异无统计学意义。整体随机效应模型Meta分析结果显示：试验组术后疼痛评分明显低于对照组[SMD=-1.09,95%CI(-1.78,-0.39),P=0.002，I2=67%]。依据麻醉方式分亚组结果显示：表面麻醉组与局部浸润麻醉组术后疼痛评分均明显低于对照组[SMD=-0.71,95%CI(-1.12,-0.30),P=0.000 7，I2=0%；SMD=-1.70,95%CI(-2.43,-0.98),P<0.000 01，I2= NA]，见图8。依据年龄分亚组结果显示：未成年组和成年组术后疼痛评分均明显低于对照组[SMD=-1.13,95%CI(-2.18,-0.08),P=0.04，I2=83%；SMD=-1.05,95%CI(-2.00,-0.10),P=0.03，I2=NA]，见图9。

图8 不同麻醉亚组术后1～5 d疼痛评分比较森林图

图9 不同年龄亚组术后1～5 d疼痛评分比较森林图

2.4 发表偏倚 不同麻醉亚组术后4～6 h疼痛评分漏斗图显示基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小，见图10；不同年龄亚组术后4～6 h疼痛评分漏斗图显示存在明显不对称，可能存在一定的发表偏倚，见图11。

2.5 敏感性分析 对使用不同量表的2个研究[9，14]分别进行逐个剔除方法来执行敏感性分析，结果提示：表面麻醉组术后3 h内，除Ozmen等[9]研究对汇总结果及异质性稳定性影响较大之外，其他敏感性分析结果均较为稳定。见表2。

图10 不同麻醉亚组术后4～6 h疼痛评分比较的发表偏倚

图11 不同年龄亚组术后4～6 h疼痛评分比较的发表偏倚

3 讨 论

目前，由于扁桃体本身或其毗邻组织甚至其他全身疾病等各种复杂因素的单个或联合作用下导致机体本身或内科治疗无效而需外科干预式手段介入越发多见[2]。由于扁桃体摘除手术具有操作简单且耗时短等特点，外加全麻对机体的损伤，因此局部麻醉成为该手术主要麻醉方式[3]。该手术术后疼痛的研究一直备受关注，但随着术后时间推移，病情在不断演变，这也使术后疼痛程度出现变化，且相关研究间争议不断。扁桃体摘除术后疼痛的主要原因为术中对扁桃体周边的黏膜造成了不同程度的损伤，致使在咽部肌肉收缩或静息时，对术中创伤组织进行挤压或牵扯，从而出现一定程度撕裂样疼痛感，甚至可能导致患者出现不同程度吞咽困难而影响生活质量[23-24]。

本Meta分析结果显示：①术后3 h内，表面麻醉组和未成年组术后疼痛评分低于对照组，整体分析显示局麻药物可改善术后疼痛。基于临床角度分析，可能是术后时间短，对疼痛症状感知较为明显，同时表面麻醉作用于丰富神经的表皮药效更强且未成年患者对麻醉药物更佳敏感；另外症状评估属于患者自身主观感受评定，因此结果可能存在一定人为偏差。对于亚组与整体结果的差异可能是由于亚组分析后，2组的样本量较少，致使效应可能未达到明显效应；从整体而言，由于样本量汇集，致使效应存在明显差异，这也提示局麻药物在一定程度上具有缓解术后疼痛功效。②术后4～6 h，表面麻醉组术后疼痛评分明显低于对照组，而与术后3 h内相比，疗效开始逐渐显著，这可能与药物代谢及机体自身对疼痛的敏感度调整相关；而局部浸润麻醉并未显示此结果，这可能与汇总的样本量及局部浸润麻醉后局部药物吸收代谢过快等因素存在关联，致使疼痛仍未见明显好转。不同年龄亚组结果与术后3 h内基本保持一致。整体结果分析提示，局部麻醉仍具有缓解术后疼痛功效且疗效基本保持不变。③术后12～24 h，由于局麻方式的不同，药物被吸收的程度及进入组织与体内的差异，致使局麻药物功效呈现差异，表面麻醉随着时间的推移，其缓解功效在不断削减；而局部浸润麻醉，因药物在局部吸收更充分，致使其疗效较长且缓解疼痛效果显著。不同年龄亚组结果与前期结果基本保持一致。整体结果分析，局麻药物对缓解疼痛仍然具有持续性功效。④术后1～5 d，不同麻醉亚组和不同年龄亚组分析及整体分析结果与术后12～24 h基本一致，值得注意的是表面麻醉组与成年人组均呈现疗效显著迹象，这可能与机体自身愈合能力及该研究样本量过少存在一定程度关联。整体与亚组分析后异质性均未发生明显变化，提示麻醉方式及年龄不是导致异质性过大缘由。敏感性结果提示：表面麻醉组术后3 h内，Ozmen等[9]研究对汇总结果及异质性结果影响较大，其主要原因在于该亚组的研究数目较少且该研究分配权重较大，因此剔除后可能对结果影响较大，其他敏感性分析结果均较为稳定。

表2 敏感性分析结果汇总

剔除研究未成年组术后3h内术后4～6h术后12～24hOzmen2011-1.21(-1.55,-0.88),I2=53%-1.32(-1.61,-1.03),I2=45%-1.27(-1.88,-0.65),I2=84%Akoglu2006-0.89(-1.40,-0.39),I2=81%-1.09(-1.41,-0.76),I2=59%-0.99(-1.42,-0.55),I2=72%汇总结果-1.01(-1.49,-0.54),I2=80%-1.19(-1.54,-0.84),I2=67%-1.20(-1.72,-0.68),I2=81%

从不同麻醉方式角度分析，表面麻醉镇痛起效快，术后前期效果显著，但作用时间短，对局部组织影响小，操作较为简单方便；而局部浸润麻醉作用迟缓，对缓解远期疼痛有明显优势。从不同年龄角度分析，局麻药对成年人的疼痛缓解疗效不明显，而对于未成人的疼痛缓解疗效较为明显，这可能与未成年人对局麻药物较强敏感有关。基于整体分析，局麻药物对于术后疼痛症状缓解有一定疗效且具有一定持续性。

本研究可能存在以下几点局限性[4]：①基于伦理或实验设计等问题考虑，其中纳入研究试验盲法的设计并没有得到很好实施。②纳入研究数量及样本量可能较少，还需开展大规模、多中心及RCT研究以提供足够证据支持。③纳入研究人群、干预措施剂量、患者主观症状描述后疼痛评分及方法学质量等混杂因素介入，可能致使结果存在一定偏差。④基于年龄分亚组后的漏斗图提示存在发表偏倚，可能对结果产生一定的影响。

综上所述，表面麻醉术后前期镇痛效果显著且作用时间短，而局部浸润麻醉镇痛作用迟缓，对缓解远期疼痛具有较明显优势；未成年人对局麻药物更加敏感，镇痛效果显著；整体上分析，局麻药物对于术后疼痛症状的缓解具有一定疗效且持续时间长。但因本研究的局限性，仍需更大样本、多中心的RCT来予以进一步证实。

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Effect of local anaesthesia on pain after tonsillectomy: a Meta-analysis

XIE Yu, GU Xiaoyan, WANG Yingjie

(Danjiangkou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Danjiangkou 442700, Hubei, China)

Objective It is to evaluate the effect of local anaesthesia on pain in different period after tonsillectomy. Methods The PubMed, EMbase, the Cochrane Library (Issue 11, 2014), CNK, WanFang Data, and VIP were searched to select randomized controlled studies (RCTs) about the study on the curative effect of local anaesthesia on pain in different time after tonsillectomy pain published as the language of Chinese and English from inception to November 2014. According to the inclusion and exclusion criteria, performing to literature filtrate and data extraction, it was used RevMen 5.2 software to obtain meta-analysis results. Results This study included sixteen literatures. The results of Meta-analysis showed that, the score of post-operation pain in test group was lower than that in control group [SMD=-0.63,95%CI(-1.00, -0.25),P=0.000 9；I2=86%], the topical anaesthetic group [SMD=-0.61, 95%CI(-1.02, -0.20),P=0.004；I2=83%] and the minor group[SMD=-1.19, 95%CI(-1.54, -0.84),P<0.01；I2=67%〗 by subgroup were statistical significance in major outcome of between 4 to 6 hours after the surgery; the overall group[SMD=-0.72, 95%CI(-1.27, -0.16),P=0.01；I2=88%] and the minor group[SMD=-1.01, 95%CI(-1.49, -0.54),P<0.01；I2=80%] by subgroup were statistical significance in secondary outcome of 3 hours after the surgery; the overall group[SMD=-0.58, 95%CI(-1.02, -0.13),P=0.01；I2=89%], the infiltrating anesthesia group[SMD=-1.11, 95%CI(-1.94, -0.28),P<0.01；I2=88%] and the minor group[SMD=-1.20, 95%CI(-1.72, -0.68),P<0.01；I2=81%] by subgroup were statistical significance in secondary outcome of between 12 to 24 hours after the surgery; the overall group[SMD=-1.09, 95%CI(-1.78, -0.39),P=0.002；I2=67%], the topical anaesthetic group[SMD=-0.71, 95%CI(-1.12, -0.30),P=0.000 7；I2=0], the infiltrating anesthesia group[SMD=-1.70, 95%CI(-2.43, -0.98),P<0.01；I2= NA], the minor group[SMD=-1.13, 95%CI(-2.18, -0.08),P=0.04；I2=83%] and the adult group[SMD=-1.05, 95%CI(-2.00, -0.10),P=0.03；I2=NA] by subgroup were statistical significance in secondary outcome of between 1 to 5 days after the surgery. Publication bias was not detected by funnel plot in our main outcome. The results of sensitivity analysis were more robust. Conclusion The effects of topical anaesthesia was significant but short duration, while the infiltrating anesthesia had certain advantage of remote curative effect, simultaneously, the effect of local anesthesia drugs is remarkable for minor.

tonsillectomy; post-operation pain; local anaesthesia; Meta-analysis

谢雨，女，主治医师，研究方向为静脉麻醉及疼痛治疗。

王英杰，E-mail:374033952@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.007

R441.4

A

1008-8849(2015)22-2415-06

2015-01-07