超声引导腹横肌平面阻滞在卵巢癌根治术中对七氟醚MACBAR的影响

包娜仁，方波，王俊科，马虹

（中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110004）

·论著·

超声引导腹横肌平面阻滞在卵巢癌根治术中对七氟醚MACBAR的影响

包娜仁，方波，王俊科，马虹

（中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110004）

目的探讨超声引导腹横肌平面（TAP）阻滞对卵巢癌根治术中七氟醚浓度的影响。方法全麻下行卵巢癌根治术患者随机、单盲法分为术前TAP阻滞组（T组）和对照组（C组）。记录麻醉诱导前、切皮前2 min至切皮后5 min中每分钟的心率、平均动脉压及七氟醚浓度。采用改良上下交叉点法计算得出每组的抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内最低有效浓度（MACBAR）。同时观察患者拔管时间及苏醒期躁动情况，并做评分记录。结果2组患者年龄、身高、体质量、麻醉诱导前基础心率及平均动脉压比较无明显差别（P＞0.05）。C组平均七氟醚MACBAR为（4.16±0.42）%，T组为（1.96±0.37）%，2组比较有显著差别（P＜0.05）。平均拔管时间为C组（7.2±1.5）min，T组（3.5±1.1）min，具有统计学差异（P＜0.05）。C组患者术后发生躁动12/20，T组3/20，2组有显著差异（P＜0.05）。结论超声引导腹横肌平面阻滞在妇科卵巢癌根治术中能够有效镇痛，降低七氟醚用量，缩短术后苏醒时间、减少术后躁动的发生。

超声引导；腹横肌平面；神经阻滞；七氟醚

腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞作为一项新兴技术，在2001年首次由Rafi［1］提出。研究表明有效的TAP阻滞可以很好地抑制切皮反应、减少全麻术中阿片类药物的用量，可作为全身麻醉和术后镇痛的辅助手段，尤其适合于不能实施椎管内麻醉的开腹手术患者［2］。但目前尚未见TAP阻滞对于术中七氟醚浓度影响的报道。抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内最低有效浓度（adrenergic blockade minimal alveolar concentration，MACBAR）作为抑制切皮等刺激所致的心血管反射的吸入麻醉药的呼气末浓度，用于判断吸入麻醉药的麻醉强度。本实验拟应用up-down法研究超声引导TAP阻滞对卵巢癌根治术术中七氟醚MACBAR的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2013年12月本院全麻下行卵巢癌根治术，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄45～60岁患者40例，体质量50～75 kg。排除标准：（1）体重指数＞25 kg/m2。（2）有高血压病史或严重心肺疾病及肝肾功能障碍。（3）有房室传导阻滞、心律失常的患者。（4）正在服用对心血管系统有影响的药物或阻滞肾上腺素反应的药物。（5）局麻药过敏史。（6）术前凝血及血小板检查指标异常。（7）腹壁皮肤有感染及破损。采用随机、单盲方法将40例患者分为TAP阻滞组（T组）和对照组（C组），每组20例。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食8 h，不用任何术前药物。入室后常规监测患者血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度，开放静脉，全麻诱导给予依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg。待患者意识消失，肌松满意后行气管插管，麻醉机进行辅助呼吸，以七氟醚维持麻醉。麻醉气体监测仪（Detex-Engstrom公司）监测呼气末七氟醚浓度和呼气末CO2分压（PetCO2）。术中维持PetCO230～40 mmHg。维持BIS值40～60。

T组患者清醒状态下行超声引导下TAP阻滞（采用腋前线入路）：取仰卧位，使用SonoSite S-Nerve型彩色多谱勒超声定位仪，扫描患者髂嵴与肋缘下连线中点腋中线水平，依次识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，获得TAP图像。穿刺点及其周围皮肤常规消毒。超声引导下平面内进针，到达TAP，回抽无回血，注入试验剂量局麻药，确认针尖位于腹横肌平面下方后每侧注射0.5%罗哌卡因20 mL，C组不阻滞。TAP阻滞后20 min开始麻醉诱导，2组均在气管插管后至手术切皮前保持呼气末七氟醚浓度至少20 min。开腹前不补充任何镇痛药物。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前、切皮前2 min、1 min、切皮时、切皮后5 min内每分钟的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。切皮前若MAP低于50 mmHg，则静脉注射麻黄碱5～10 mg；若HR低于50次/min，则静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。应用血管活性药将影响研究结果，因此排除该患者，下一例患者采用与其相同的呼气末浓度。由固定麻醉医师（不了解分组情况）进行up-down法评估七氟醚浓度。同时观察患者拔管时间及苏醒期躁动情况，并做评分记录。

1.4 MACBAR测定方法

本研究采用改变起始浓度变化的幅度，即改良的序贯法（up-down法）对七氟醚MACBAR的变化进行观察［3，4］。切皮前2 min、1 min测定HR、MAP，取均数作为基础值，切皮后5 min内每分钟测1次HR、MAP。每组首例患者七氟醚呼出浓度选用3%的七氟醚浓度（相当于1.5 MAC）。切皮时如果患者的心率或平均动脉压上升值超过15%（视为阳性结果），则增加下一个患者的呼气末七氟醚浓度0.5%，即下一个患者的呼气末浓度为3.5%。如果切皮时患者的心率或平均动脉压上升值＜15%（视为阴性结果），则减小下一个患者的呼气末浓度的0.5%，即下一个患者的呼气末浓度为2.5%。直到观察到3组连续的上下波形出现。将3组波形的最后一个浓度值设为平衡点，在此值基础上减少0.2%，依照前述方法对下一个患者进行观察。记录每次的呼气末七氟醚的浓度值。根据序贯法，依次测定出现≥6个阳、阴反应交替的波形（即≥6个交叉点），试验结束。最后根据平衡点后阴性结果与阳性结果的中点的平均值，计算出每组的平均呼气末七氟醚浓度，即为每组的MACBAR。术后第l天随访患者，记录术中知晓发生情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS软件进行统计学分析，计量资料以x ±s表示。2组患者一般资料比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较

2组患者年龄、身高、体质量、麻醉诱导前基础心率（HR）及平均动脉压（MAP）及切皮前心率和平均动脉压比较无明显差别（P＞0.05，表1）。

2.2 2组七氟醚MACBAR比较

术后访视未发现有术中知晓发生。根据患者切皮时的反应和up-down法得出2组患者呼气末七氟醚浓度变化（图1、2）。C组平均七氟醚MACBAR为（4.16±0.42）%，T组为（1.96±0.37）%，组间比较有明显差别（P＜0.05）。

2.3 2组患者拔管时间及术后躁动发生率比较

平均拔管时间为C组（7.2±1.5）min，T组（3.5± 1.1）min，2组有明显差异（P＜0.05）。C组患者术后发生躁动12/20，T组3/20，2组有明显差异（P＜0.05）。

3 讨论

TAP阻滞是新兴的神经阻滞技术，研究表明有效的TAP阻滞可以很好地抑制切皮反应。近几年学者多关注于其减少全麻术中阿片类药物的用量、作为全身麻醉和术后镇痛的辅助手段。但目前尚未见TAP阻滞对于术中吸入全麻药——七氟醚浓度影响的报道。

表1 2组患者一般情况比较（，n=20）Tab.1 Comparison of general information between 2 groups（，n=20）

表1 2组患者一般情况比较（，n=20）Tab.1 Comparison of general information between 2 groups（，n=20）

Group Age Height Body weight HR before MAP before HR before MAP before（year） （cm） （kg） induction（beats/min） induction（mmHg）incision（beats/min）incision（mmHg）T 42.61±9.57 160.56±5.52 56.65±6.31 78.15±8.15 81.23±5.65 69.56±5.62 70.15±8.52 C 43.15±9.96 161.22±5.12 55.26±5.56 75.56±7.27 80.26±6.94 70.15±6.32 68.89±5.81

图1 Up-down法观察C组的七氟醚浓度Fig.1 Observation of the sevoflurane concentration in group C with up-down method

图2 Up-down法观察T组的七氟醚浓度Fig.2 Observation of the sevoflurane concentration in group T with up-down method

疼痛应激引起机体促肾上腺皮质激素释放激素分泌增多，导致心率增快，动脉压上升，心脏后负荷增加。尽管应激反应是防御性和保护性的，但如果该反应过强或持久，就会导致术中患者出血增多，耗氧量增加等，增加患者发生心脑血管意外的危险。同时应激反应诱导机体释放大量炎性介质，严重者直接影响患者的术后恢复和预后。因此，抑制术中伤害性刺激引起的不良反应是麻醉医师不可忽视的问题。Roizen等［4］于1981年提出了抑制自主神经反应的最低肺泡有效浓度（MACBAR）的概念，即能抑制50%患者血流动力学变化和肾上腺素能反应的MAC值。吸入麻醉药的MACBAR作为MAC概念的扩展对指导应激反应的控制有着较为重要的意义。

由于MACBAR测定时观察的是交感肾上腺素反应，通常以血压、心率的变化为指标（up-down法以血压、心率上升超过基础值的15%或20%为阳性反应，反之则为阴性反应）。Paul等［5］认为交叉点数目＞6时可大大增加MAC的真实性。本实验参考刘志慧等［6］的方法，应用改良up-down法观察至少6个交叉点。在测定MAC值时，多数学者认为平衡时间最少不宜＜15 min，保证肺泡内和脑内麻醉药分压达到动态平衡。另一方面，本实验欲观察TAP阻滞对七氟醚浓度的影响，考虑到TAP起效至少需要30～40 min，因此，本研究规定T组每一例患者在进行TAP阻滞后至少20 min后全麻诱导，并且气体检测观察到七氟醚达到某一目标呼气末浓度以后必须稳定维持20 min以上才可以切皮。虽然手术开始前并未测定阻滞的扩散范围，但是有证据显示注药后30 min出现感觉阻滞平面，说明TAP阻滞后40 min已可提供有效的镇痛效果［7］。

卵巢癌根治术属于妇科开腹手术中切口最长、创伤最大的手术，术中疼痛包括来源于腹壁皮肤、肌肉的切口痛和腹腔内操作带来的内脏痛。TAP阻滞能够有效阻滞腹壁前侧的感觉神经。本研究采用在超声引导下行TAP阻滞。观察发现完善的TAP阻滞具有很好地辅助镇痛作用，有效抑制应激反应，与对照组相比能够降低53%七氟醚MACBAR，具有很好地吸入麻醉药节俭作用。进而在缩短术后苏醒时间、减少术后躁动方面起到积极作用。

［1］Rafi AN.Abdominal field block：a new approach via the lumbar triangle［J］.Anaesthesia，2002，56（10）：1024-1026.

［2］何建华，马曙亮，顾连兵，等.超声引导腹横肌平面阻滞在结直肠癌手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（12）：1070-1072.

［3］倪卫国，钟泰迪.不同靶浓度瑞芬太尼对腹部手术患者七氟烷MACBAR的影响［J］.中华麻醉学杂志，2007，27（7）：588-590.

［4］Roizen MF，Horrigan RW，Frazer BM.Anesthetic doses blocking adrenergic（stress）and cardiovascular responses to incision-MACBAR［J］.Anesthesiology，1981，54（5）：390-398.

［5］Paul M，Fisher DM.Are estimates of MAC reliable?［J］.Anesthesiology，2001，95（6）：1362-1370.

［6］刘志慧，吕黄伟.非甾体类抗炎镇痛药对七氟烷MACBAR的影响［J］.中国新药杂志，2010，19（15）：1342-1346.

［7］Lee TH，Barrington MJ，Tran TM，et al.Comparison of extent of sensory block following posterior and snbcostal approaches to ultrsasound-guided transversus abdominis plane block［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38（3）：452-460.

（编辑 裘孝琦）

Influence ofUltrasonic-guided Transversus Abdominis Plane Block on the MACBARof Sevoflurane during Ovarian Cancer RadicalSurgery

BAONa-ren，FANGBo，WANGJun-ke，MAHong
（DepartmentofAnesthesiology，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate the influence of ultrasonic-guided transversus abdominis plane block on the concentration of sevoflurane during ovarian cancer radical surgery.MethodsA randomized，single blinded study was performed.Forty patients undergoing ovarian cancer radical surgery were divided into TAP block group（group T）and controlgroup（group C）.Mean arterialblood pressure（MAP）and heartrate（HR）were recorded at baseline and every minute from 2 min before skin incision to 5 min after it.According to the concentration of sevoflurane at the equilibrium point，the stable end-tidalsevoflurane in each group was calculated（MACBAR）using the up-down method.ResultsThere were no significant differences of the patients’age，body weight，height，HR and MAP before induction of anesthesia and incision between the two groups（P＞0.05）. Average sevoflurane MACBAR of Group C and group T were 4.16±0.42%and 1.96±0.37%respectively，which have significant differences（P＜0.05）.The average extubation time of group T was 3.5±1.1min，which was significantly shorter than group C（7.2±1.5 min，P＜0.05）.There was significantdifference ofthe postoperative agitation between group C（12/20 cases）and Tgroup（3/20 cases），（P＜0.05）.ConclusionUltrasound -guided TAP block in ovarian cancer radical surgery not only showed effectively analgesia，but also had a frugal effect on the sevoflurane concentration.In addition，itplayed a positive role in shorten the recovery time aftersurgery，which significantly reduced the postoperative agitation.

ultrasound guidance；transversus abdominis plane；nerve block；sevoflurane

R614.1

A

0258-4646（2015）09-0806-04

辽宁省博士科研启动项目（20141035）

包娜仁（1980-），女，主治医师，博士.

马虹，E-mail：mahong5466@yahoo.com

2014-11-12

网络出版时间：