右美托咪啶对老年患者术后认知功能影响的Meta分析

魏芳，闻庆平，王春梅

（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连 116011）

·论著·

右美托咪啶对老年患者术后认知功能影响的Meta分析

魏芳，闻庆平，王春梅

（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连 116011）

目的系统评价右美托咪啶对老年患者术后认知功能障碍的影响。方法计算机检索CNKI、万方、维普、PubMed、SCIE、Springer和EMBASE数据库，查找右美托咪啶对全麻非脑手术老年患者术后早期认知功能障碍影响的随机对照试验，按照纳入排除标准筛选文献、提取资料和评价后进行Meta分析。结果纳入43篇文献，包括46项研究，2 876例患者。右美托咪啶能提高患者术后第1天（MD=2.37，95%CI=1.50～3.24）、第3天（MD=1.96，95%CI=1.00～2.92）和第7天（MD=1.03，95%CI=0.53～1.53）的简易智力状况检查（MMSE）评分；未使用者第1天（RR=1.92，95%CI=1.45～2.55）、第3天（RR=2.17，95%CI=1.52～3.09）和第7天（RR=1.89，95%CI=1.28～2.79）认知功能障碍发生风险显著升高。结论右美托咪啶能有效降低患者术后认知功能障碍发生危险度，提高患者术后MMSE评分。

右美托咪啶；麻醉；认知功能；Meta分析；随机对照试验

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年麻醉手术后最为常见的中枢神经系统并发症之一，具有认知功能异常、人格改变和记忆受损等临床表现，严重时可发展为老年痴呆症。POCD可导致患者生活质量下降、疾病恢复过程延长且目前尚无有效的治疗方法，认知功能的改善主要通过药物改变多巴胺和乙酰胆碱分泌水平进行治疗，疗效有限。其病因仍不清楚，目前认为可能与脑氧代谢、炎性反应等相关［1～4］。近年来，右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）被广泛应用于老年患者手术麻醉，认为其可以起到降低老年患者POCD发生的作用，然而结论尚不统一。因此，本研究拟采用Meta分析方法评价DEX对老年患者POCD的预防作用，为临床用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为60岁以上的患者全麻下实施非脑手术的临床随机对照试验，性别和种族不限，实验组在麻醉前、麻醉中给予DEX，对照组采用生理盐水或者其他安慰剂。排除标准：神经系统功能异常；酗酒；视觉和听觉异常；术前简易智力状况检查（mini-mental state examination，MMSE）评分低于17分；重复发表文献；无所需结局指标的文献；综述。

1.2 提取指标

作者、发表时间、各组样本量、性别比例、ASA、年龄、手术类型、麻醉方案、术后清醒时间、术前术后1、3、7 d的MMSE评分、术后1、3、7 d的POCD发生率。

1.3 检索策略

以右美托咪啶、右美、术后认知功能、术后认识功能障碍、麻醉、全麻、老年人为主题词，检索中文数据库CNKI、万方、维普，检索时间至2015年3月10日截止。以dexmedetomidine、postoperative cognitive dysfunction、POCD、anesthesia和elderly patients为主题词，检索PubMed、SCIE、Springer和EMBASE，检索时间至2015年3月10日截止。通过阅读相关文献的参考文献进行手工检索。

1.4 质量评价和数据提取

由2位工作人员独立进行文献纳入、质量评价和数据提取，多组比较按照多项研究计算。遇不一致地方，协商解决。提取的主要内容如1.2所述。质量评价参照Jadad优化标准：分组随机恰当（2分）、不清楚（1分）、不恰当（0分）；随机隐藏恰当（2分）、不清楚（1分）、不恰当（0分）；盲法恰当（2分）、不清楚（1分）、不恰当（0分）；撤出与退出描述理由和数目（1分）、未描述（0分）。

1.5 统计学分析

采用Stata 11.0进行统计分析，分类资料采用相对危险度（relative risk，RR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）为效应统计量；连续资料采用均数差（mean difference，MD）及95%CI为效应统计量。异质性检验采用I2和Q统计量，若存在异质性（I2＞50%或P＜0.05），采用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。依据DEX负荷剂量是否高于0.5 μg/kg进行亚组分析。敏感性分析采用依次剔除一篇文献的方法，发表偏倚评价使用Egger检验。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检出中文文献211篇，英文文献62篇，二次检索获得文献9篇，合计282篇，去除重复文献122篇、综述24篇、无对照8篇，按照纳入排除标准去除47篇，最终43篇文献（包含46项研究、2 876例患者）纳入分析［1～43］，其中3篇均包含2项研究［4，29，33］。质量评价：5分12篇［2，6，7，13，16，26～28，32，34，35，42］，7分1篇［19］，其余均为4分［1，3～5，8～12，14，15，17，18，20～25，29～31，33，36～41，43，44］。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后清醒时间：共12项研究报告，如表1所示，采用随机效应模型，结果与对照组相比无统计学差异（MD=-0.38，95%CI=-2.39～1.65）。亚组分析结果显示，各亚组与对照组比较差异亦无统计学意义。

2.2.2 术后1 d MMSE评分：共27项研究报告，如表1所示，术后1 d使用DEX患者MMSE评分显著高于对照组（MD=2.37，95%CI=1.50～3.24，P＜0.001）。亚组分析结果显示，各亚组与对照组比较差异均有统计学意义。

表1 术后清醒时间和术后1～7 d MMSE评分的Meta分析结果Tab.1 Meta analysis of postoperative awake time and MMSE score on day 1 to day 7

2.2.3 术后3 d MMSE评分：共19项研究报告，如表1所示，术后3 d使用DEX患者MMSE评分显著高于对照组（MD=1.96，95%CI=1.00～2.92，P＜0.001）。亚组分析结果显示，各亚组与对照组比较差异均有统计学意义。

2.2.4 术后7 d MMSE评分：共16项研究报告，如表1和图1所示，术后7 d使用DEX者MMSE评分显著高于对照组（MD=1.03，95%CI=0.53～1.53）。亚组分析结果显示，＞0.5 μg/kg亚组评分显著高于对照组（MD=1.35，95%CI=0.62～2.08）。

图1 术后7 d MMSE评分按照DEX负荷剂量亚组分析森林图Fig.1 Forest map of MMSE score on the seventh day after surgery subgroup by DEX loading dose

2.2.5 术后1 d POCD发生率：共15项研究报告，如表2所示，对照组发生POCD的风险是实验组的1.92倍（95%CI=1.45～2.55）。亚组分析结果显示，对照组发生POCD的风险分别是2个亚组的1.85和1.99倍（均P＜0.05）。

2.2.6 术后3 d POCD发生率：共11项研究报告，如表2所示，对照组发生POCD的风险是实验组的2.17倍（95%CI=1.52～3.09）。亚组分析结果显示，对照组发生POCD的风险分别是2个亚组的2.10和2.41倍（均P＜0.05）。

2.2.7 术后7 d POCD发生率：共10项研究报告，如表2和图2所示，对照组发生POCD的风险是实验组的1.89倍（95%CI=1.28～2.79）。亚组分析结果显示，对照组发生POCD的风险分别是2个亚组的1.83（P=0.006）和2.21倍（P=0.102）。

表2 术后1～7 d POCD发生危险度的Meta分析结果Tab.2 Meta analysis of the association of DEX using and postoperative POCD risk on day 1 to day 7

2.2.8 发表偏倚分析和敏感性分析：以Egger检验评价是否存在发表偏倚，各评价指标Egger检验结果分别为1.25、-1.7、0.24、0.29、2.08、-0.29、-0.14，对应的P值分别为0.239、0.095、0.812、0.777、0.058、0.778、0.891，表示均无明显发表偏倚。敏感性分析结果如图3所示，无论剔除哪一篇均不影响最终的合并结果。

图2 患者术后7 d POCD发生率按照DEX负荷剂量亚组分析森林图Fig.2 Forest map of association between DEX using and POCD risk on the seventh day subgroup by loading dose

图3 术后1 d MMSE评分比较敏感性分析Fig.3 Comparison of sensitivity analysis of MMSE score on the postoperative first day

3 讨论

近年来随着人口的平均寿命的延长和机体技能的退化，老年患者越来越多，老年人在接受全麻手术治疗后出现POCD的发生率较高，引起了越来越多的医务工作人员的注意。然而POCD的发病机制尚不清楚，其可能与应激与炎性反应、神经递质、脑血液循环以及氧化代谢等有关［1，4］。目前研究发现POCD的可能影响因素有年龄、麻醉使用药物、麻醉方法和激素水平等。目前临床上应用DEX来预防POCD的发生成为主要预防手段之一，然而结论相悖。本研究采用Meta分析方法，结果发现使用DEX患者术后1、3、7 d MMSE评分均显著高于未使用者，患者术后1、3、7 d出现POCD的风险也显著降低。

目前临床上测试POCD的方法很多，最为常用的是MMSE评分。本研究发现，使用DEX可以使患者的术后MMSE评分提高1.03～2.37分，患POCD的风险降低1倍，这与之前的研究结果相一致［44］，可能与DEX的药理特性有关。DEX是一种高选择性α2肾上腺能受体激动剂，可通过激活突触前膜上的受体、突触后膜受体以及脊髓内α2受体从而起到镇静、镇痛、交感神经阻滞、稳定血流、降低心肌耗氧等作用。另外近年来的研究也发现DEX具有中枢神经系统保护作用，其可以减少神经元损伤和脑组织坏死，DEX可以降低儿茶酚胺的血浆浓度并且参与脑细胞凋亡和抗凋亡的调节过程，从而对脑组织形成一定的保护能力。

异质性是影响本研究结果的主要因素，在清醒时间和术后1、3、7 d MMSE评分合并过程中均存在明显的异质性，可能的异质性来源是DEX使用方案，因此我们采用了随机效应模型进行合并，同时根据DEX使用方案进行了亚组分析。亚组分析结果显示，虽然异质性有所降低但是仍然较大。另一个可能的影响因素是手术时间，然而大部分的研究未提供该项数据，因此未能就此展开亚组分析，这是本研究的局限性所在。发表偏倚和敏感性分析也是影响结论准确性的重要因素。本研究对所有分析项目均使用漏斗图和Egger检验对发表偏倚进行了评估，结果显示均未存在明显的发表偏倚。采用依次剔除一篇文献的办法进行敏感性分析，结果结论均未改变。因此，本研究的结果较为真实可靠。

综上所述，麻醉中使用DEX可显著降低老年患者术后认知功能的发生危险，提高患者术后MMSE评分。但受纳入文献异质性和质量影响，本研究的结论仍需大样本多中心的研究进一步验证。

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（编辑 陈 姜）

Meta Analysison the Efficacy ofDexmedetomidine on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients

WEIFang，WENQin-ping，WANGChun-mei
（DepartmentofAnesthesiology，The FirstAffiliated HospitalofDalian MedicalUniversity，Dalian 116011，China）

ObjectiveTo systematically evaluate the effects of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction（POCD）in elderly patients.MethodsRandomized controlled trials about effects of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients underwentbrain surgery were searched in the following databases：CNKI，Wanfang，VIP，PubMed，SCIE，Springerand EMBASE.According to the inclusion and exclusion criteria，we screened the literature，extracted data and performed a Meta analysis.ResultsA total of 43 publication involving 46 studies and 2 876 patients were collected for this Meta analysis.The results showed that the dexmedetomidine can improve the postoperative minimental state examination（MMSE）score on the first day（MD=2.37，95%CI=1.50-3.24），the third day（MD=1.96，95%CI=1.00-2.92，）and the seventh day（MD=1.03，95%CI=0.53-1.53）.Nonusers had significantly higher risk of POCD on the first day（RR=1.92，95%CI=1.45-2.55），the third day（RR=2.17，95%CI=1.52-3.09）and the seventh day（RR=1.89，95%CI=1.28-2.79）.ConclusionDexmedetomidine can effectively reduce the incidence ofPOCD and improve postoperative MMSEscores in elderly patients.

dexmedetomidine；anesthesia；cognitive function；Meta analysis；randomized controlled trials

R614

A

0258-4646（2015）09-0790-06

国家自然科学基金（81273923）

魏芳（1982-），女，主治医师，硕士研究生.

王春梅，E-mail：woxingwosu@sina.com

2015-04-29

网络出版时间：