内固定治疗复杂Pilon骨折效果的临床观察

董向军

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

内固定治疗复杂Pilon骨折效果的临床观察

董向军

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

内固定；复杂Pilon骨折；疗效

Pilon骨折是临床上比较常见的骨科疾病，这种疾病诱因较多，患者多由于交通伤、高处坠落伤等造成，属于胫骨远端骨折［1］。患者骨折后多数伤情较重，而且常造成开放性粉碎性骨折，70%～85%的患者可合并腓骨骨折，给临床治疗带来较大困难。复杂Pilon骨折属于高能量损伤、严重粉碎，并伴有程度不同的皮肤、软组织损伤，治疗较困难。笔者采用内固定方法治疗30例复杂Pilon骨折患者，获得较为满意的疗效。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：以白城中心医院骨科近年来收治的30例复杂Pilon骨折患者为研究对象。患者中，男性27例，女性3例；年龄21～51岁，平均（中位）年龄为37岁；从骨折部位看，右侧19例，左侧11例；从致伤原因看，高处坠落伤14例，车祸伤13例，重物砸伤3例；入院时间1～6 h，平均3.5 h；14例患者为开放性骨折，16例患者为闭合性骨折；按AO分型标准，C1型8例，C2型15例，C3型7例；28例患者合并腓骨骨折，7例患者合并其他部位骨折；26例患者行急诊手术，4例患者择期手术；入院至手术之间在2 h～11 d。

1.2手术方法：手术首先坚强固定腓骨，以恢复肢体长度，可采用加压钢板或1/3管型钢板固定。胫骨闭合骨折采用前内侧切口，开放性骨折结合创口部位、钢板拟放置位置设计。手术在C型臂辅助下进行，直视或加透视下复位关节面，保持关节面平整，以克氏针临时固定，干骺端骨质有缺损的要注意关节面与胫骨纵轴的角度，必要时植骨，以恢复骨折的对位、对线。骨折采用三叶钢板固定26例，4例采用有限内固定结合外固定支架固定，其中21例自体髂骨植骨，4例转移皮瓣。术后采用外固定支架或石膏托外固定。

2　结　果

患者手术中所用时间2.2～4.6 h，平均3.1 h。患者中，4例转移皮瓣修复伤口，余均Ⅰ期伤口愈合。随访6～36个月，平均15个月，骨折全部愈合，愈合时间在9～13周。以Mazur踝关节功能评分标准评定，优24例（C1型7例，C2型13例，C3型4例），良6例。

3　讨　论

Pilon骨折是临床上发病率较高的骨科疾病，是由高速、高能量暴力造成的，其软组织挫伤重，常伴有胫骨下端或者关节面严重粉碎及关节软骨的严重损伤，对于这种骨折的治疗临床上还没有理想的方法。骨折类型和周围软组织损伤程度是影响Pilon骨折预后的两大关键性因素。严重粉碎的Pilon骨折处理上非常棘手，关节面粉碎、软组织损伤及骨缺损等因素都影响手术效果，创伤性关节炎及功能丧失仍是主要问题。虽然近年来随着胫骨远端各种解剖钢板的出现，多数患者切开复位可以使骨折达到解剖复位和坚强内固定。但对严重粉碎性骨折，难以达到理想复位和坚强内固定，而且伤口感染、皮肤坏死、钢板外露的发生率较高［2］。

3.1手术指征和原则：以往闭合性Pilon骨折多采用保守治疗，即手法复位联合跟骨牵引或石膏外固定。笔者认为手术治疗明显优于保守治疗，除骨折无明显移位、关节面平整的严重粉碎性骨折，以及身体评估差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损，轴向对线不良，关节间隙改变在2 mm以上，伴有血管、神经损伤者，手法复位困难，需手术治疗。切复内固定术的原则，即恢复肢体长度、重建胫骨关节面、干骺端植骨、固定胫骨、软组织的处理以及术后踝关节早期活动［3］。对于特别粉碎的，提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段。开放性Pilon骨折的创口多位于踝关节前内侧，设计胫骨切口以切口下无钢板经过为原则，如无法避免，应有愈合的保证，必要时，减张皮瓣或转移皮瓣、二期缝合都能很好地闭合创口。

3.2手术方法：在本组病例中，合并腓骨骨折者先固定腓骨，恢复肢体的长度（下胫腓联合分离在Pilon骨折中少见，本组并未发现）。胫骨关节面直视下解剖复位，尽量少剥离软组织，保留在骨块上的附着，克氏针临时固定并作为操作杆移动骨块帮助复位。游离的关节中间骨块和移位的关节后方骨块以及塌陷部分比较困难，塌陷的关节面需保持平整，缺损较多时须植入带皮质骨髂骨以支撑。三叶钢板较薄，对软组织刺激小，控制面广，是较为满意的内固定选择［4］。特别粉碎或开放性Pilon骨折，也可选择有限内固定结合外固定架，一般先用外固定架恢复肢体长度，同时固定腓骨；然后有限切开复位，拉力螺钉、克氏针或小支持钢板稳定骨折块。尽量保留碎骨块上骨膜连续和血供。本组骨折采用三叶钢板固定26例，4例采用有限内固定结合外固定支架固定，其中21例自体髂骨植骨。

3.3手术时机：对于严重粉碎性Pilon骨折的手术时机众多学者意见各异，国外有学者认为固定手术宜在患者骨折后36 h内完成，但易增加术后皮肤坏死及感染等并发症的发生。因此，目前普遍赞同先对患者进行跟骨牵引治疗，待患者骨折部位肿胀消退后再进行手术，一般宜在骨折后2～3周内进行手术，对于局部软组织损伤并不严重的患者，宜在骨折后8 h内进行手术［5］。软组织损伤轻、肢体肿胀不明显，可于伤后6～8 h内进行急诊手术，严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张延期手术治疗。行跟骨牵引或外固定支架维持肢体长度，待肿胀消退后手术，以利于软组织损伤的修复，减少并发症。

3.4植骨问题：Pilon骨折常伴有骨缺损，由于塌陷或血供破坏，需要自体髂骨植骨填充，以增加骨折稳定性和促进骨折愈合，减少畸形愈合和骨折不愈合的发生，故笔者提倡在首次手术时植骨。

3.5软组织保护：Pilon骨折的软组织的保护方法不断的在提高。处理原则从最简单的抬高患肢、早期固定演变为：①早期肢体稳定；②骨折形态分析；③正确的手术入路，重建踝穴及其与胫骨的轴线。CT在分析关节面骨折时最为有用。分析骨折形态、压缩骨块的位置和碎骨块的相对大小，对选择最佳手术入路非常重要。选择手术入路时需考虑压缩及旋转移位的骨块，否则难以完成关节的复位。一般经验上将小骨块放在大的更稳定些骨块上来重建关节面。术中注意血管神经的解剖位置。德州大学医学中心的Boris A.Zelle博士通过对1992年1月至2007年12月的胫骨Pilon骨折进行筛选研究，发现对于毁损性的、严重粉碎的AO分型的C2或C3型Pilon骨折通过重建干骺端骨缺损、一期胫距关节融合可能是有益的。经后方入路刃板固定的关节融合术对于毁损性的Pilon骨折是方便易行的挽救性手术，它可以一期重建骨缺损，并且手术切口避开了受损的踝关节前方软组织。

Pilon骨折在临床中治疗较困难，影响治疗效果的因素很多，只有术前正确评估，正确选择手术时机，术中严格执行手术原则，良好复位、稳固固定，术后注意防治并发症，才能取得较好的治疗效果。

［1］王学砚，王书元.外固定支架结合有限内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折30例疗效分析［J］.中国实用医药，2011，6（36）:79-80.

［2］安明和.有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的疗效分析［J］.吉林医学，2012，33（18）:3812-3813.

［3］沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展［J］.中华骨科杂志，2002，22（8）:505-508.

［4］焦文仓，任先军.AO苜蓿叶形支撑钢板治疗Pilon骨折的临床评价［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15（4）:266-268.

［5］娄延举，姚一民，陈一平，等.有限内固定结合跨关节外固定架治疗Ⅲ型Pilon骨折［J］.实用骨科杂志，2011，17（4）:364-367.

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1671-8194（2015）22-0107-02