输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石(附104例报告)

吴序立 吴琳珊 郑培奎 黄伟雄 黄妙芬

(广东省饶平县人民医院泌尿外科，饶平 515700)



·临床研究·

输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石(附104例报告)

吴序立*吴琳珊 郑培奎 黄伟雄 黄妙芬

(广东省饶平县人民医院泌尿外科，饶平 515700)

目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效。 方法 2010年6月～2013年12月对104例输尿管结石(输尿管上段结石22例，中、下段结石82例)行输尿管镜下钬激光碎石，钬激光能量1.0～1.5 J，脉冲频率10～15 Hz，采用蚕食法，从结石周边向中央行碎石治疗，将结石粉碎成直径<3 mm颗粒。 结果 97例一次碎石成功，成功率93.3%(97/104)，其中上段结石碎石成功率77.3%(17/22),中、下段结石为97.6%(80/82)。3例结石冲回肾盂，改体外冲击波碎石治疗；4例因输尿管严重扭曲置镜失败，改开放手术。手术时间12～105 min，(44.5±21.7)min。术后住院时间3～7 d，(4.5±1.5)d。4例输尿管小穿孔，置双J管1个月后痊愈，无一例出现输尿管撕裂等较为严重的并发症；12例发生泌尿系感染与发热。97例随访1～12个月，平均4个月，术后1个月内结石全部排净。 结论 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全，疗效可靠。

输尿管结石； 输尿管镜； 钬激光

输尿管镜联合钬激光技术自20世纪末应用于泌尿外科以来，以其独特的优点得到泌尿外科医师和患者的肯定，取代了许多传统的开放手术，成为输尿管结石的理想治疗方法。2010年6月～2013年12月，我院应用输尿管镜联合钬激光碎石治疗输尿管结石104例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组104例，男62例，女42例。年龄18～81岁，平均47.6岁。腰部酸痛72例，其中伴反复肉眼血尿24例，伴尿路刺激症状11例，无明显症状32例。发现结石的病程1 h～2年，平均8个月。上段结石22例,中段结石31例，下段结石51例。左侧43例，右侧55例，双侧6例。结石横径5～13 mm，纵径8～30 mm。均行B超、腹部平片(KUB平片)检查，其中阴性结石9例，经CT或输尿管镜确诊为结石。结石被包裹13例，合并输尿管息肉11例，脓肾5例，输尿管扭曲6例。肾积水轻度21例，中度44例，重度12例。急性肾功能衰竭1例为双侧输尿管结石急性梗阻，血肌酐435 μmol/L；慢性肾功能不全5例,血肌酐195～534 μmol/L。有体外冲击波碎石(ESWL)史26例，石街形成4例，输尿管切开取石术后7例。合并原发性高血压12例，糖尿病6例，脑梗塞后遗症3例，心律失常4例。

病例选择标准:结石纵径<30 mm;无全身出血性疾病；无严重心肺功能不全；无严重前列腺增生；无病变以下尿路器质性梗阻，输尿管镜无法置入者。

1.2 方法

术前1周开始服用坦索罗辛0.4 mg，1次/d，术前半小时肌注黄体酮40 mg。使用德国Olympus F9.8输尿管硬镜，斑马导丝，60 W钬激光碎石机[上海瑞柯恩激光技术有限公司，型号：SRM-H1B，批文号：国食药监械(准)字2008第3240793号]。连续硬膜外麻醉联合腰麻，截石位。输尿管镜接灌注泵持续灌注，经尿道外口向膀胱内置入输尿管镜，采用直接进镜，也可在斑马导丝或细输尿管导管引导下进镜，沿导丝找到输尿管口后，使输尿管镜与壁内段输尿管处于同一直线上，镜体翻转180°，置入输尿管镜，进入输尿管后减小或关闭灌注泵压力。找到结石后，经输尿管镜操作通道置入钬激光光纤，直抵结石，注意光纤头距离输尿管镜面至少5 mm以上，以免烧坏输尿管镜。设置钬激光能量为1.0～1.5 J，脉冲频率10～15 Hz，采用蚕食法，从结石周边向中央行碎石治疗，将结石粉碎成直径<3 mm的颗粒，以利于结石排出。如果合并息肉或结石被包裹，将息肉或包裹的黏膜汽化切除后再行碎石。碎石后输尿管镜上行越过结石梗阻段，观察上段输尿管黏膜无异常、无较大结石残留，留置双J 管3～4周和导尿管3～7 d。进镜过程中若发现输尿管扭曲，经努力镜体置入仍然困难，则结束手术改变手术方式，不可强行进镜，以免造成输尿管损伤。

2 结果

3例输尿上段结石灌注时被冲回肾盂，留置双J管后行ESWL；4例肾重度积水致输尿管呈N形扭曲改变(经逆行造影证实)未能置入输尿管镜，改开放手术；其余97例进镜顺利碎石成功，成功率93.3%(97/104)，其中上段结石碎石成功率77.3%(17/22),中、下段结石为97.6%(80/82)。手术时间12～105 min，(44.5±21.7)min。4例输尿管小穿孔，置双J管1个月后痊愈，无一例出现输尿管撕裂等严重并发症。术后67例有肉眼血尿，24 h后自行消失。12例出现泌尿系感染与发热，经抗感染治疗痊愈。术后住院时间3～7 d，(4.5±1.5)d。1例急性肾功能衰竭系双侧输尿管结石急性梗阻无尿，同期行双侧碎石术，术后24 h肾功能恢复正常。97例术后2周行泌尿系B超、X线检查，91例结石全部排出，排净率93.8%(91/97)；6例小结石残留。97例随访1～12个月，平均4个月，术后1个月复查B超或CT、IVP等，97例结石全部排净；12例重度肾积水行CT和B超检查，肾积水由重度转为中度，术后6个月转为轻度积水，输尿管通畅；5例慢性肾功能不全术后1个月复查血肌酐由术前195～534 μmol/L恢复至106～237 μmol/L，术后6个月复查血肌酐74～139 μmol/L，术后12个月复查血肌酐基本恢复正常。

3 讨论

自20世纪末钬激光成功应用于治疗泌尿系结石以来[1]，其独特的优点得到泌尿外科医师和患者的肯定，输尿管镜钬激光碎石术为输尿管结石的治疗提供了新的选择，逐渐取代了过去开放性手术取石术而成为治疗输尿管结石首选方法。

我们体会进镜成功是输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的前提条件。良好的麻醉是进镜成功的关键，术前联合坦索罗辛[2]和黄体酮[3]可明显降低输尿管管壁的张力，缓解输尿管平滑肌痉挛，使输尿管充分松弛、扩张，提高进镜的成功率和安全性。朱亮等[4]认为围手术期应用坦索罗辛能够提高术后结石的排净，但不能显著提高输尿管镜的进镜成功率。

本组采用腰麻联合硬膜外麻醉，必要时加用肌松药，找到输尿管口后先向患侧输尿管口置入安全导丝中，借助灌注泵扩张输尿管口，直接置入输尿管镜，或在安全导丝的引导下将镜体翻转180°进镜法，置入输尿管镜，进入输尿管后减小或关闭灌注泵压力，此法比较安全[5]，是我们最常用的进镜法。本组输尿管镜均进顺利进入输尿管壁段，其中100例一次进镜成功直达结石部位，97例碎石成功，仅4例重度肾积水输尿管中下段扭曲严重，多次努力输尿管镜仍未能越过扭曲部位改开放手术取石。4例输尿管小穿孔因碎石时激光击伤输尿管壁所致，而非进镜引起，经留置双J管1个月后痊愈，无一例出现输尿管撕裂等较为严重的并发症。

结石上移入肾盂是碎石失败的重要原因，位置越高的结石发生结石上移的机会越大，本组3例位于输尿管上段的结石被灌注液冲回肾盂，留置双J管后改行ESWL。预防上段结石上移的方法是：①镜体进入输尿管后立即降低或关闭灌注压力，见到结石后采取头高臀低位；②还可以先将输尿管导管插至结石上方，然后保留输尿管导管，完全退出输尿管镜后，再沿输尿管导管重新进镜至结石部位进行碎石，此法能有效的防止结石上移；③碎石时钬激光功率宜设置在1.0～1.5 J/10～15 Hz，可降低冲击力[6]，尤其是输尿管上段结石钬激光碎石效果在高频率及较低的脉冲设置时最佳[7]；④也可以用套石篮套住结石下拉后再碎石，但操作不方便且碎石时钬激光容易烧毁套石篮，增加成本，较少使用；⑤碎石前静脉注射速尿10～20 mg，增加肾盂内压力也有一定效果。如果结石确实已上移进入肾盂，往往由于输尿管长度不够或角度限制而不能进行碎石，留置双J管后改行ESWL，切不可强行上镜于肾盂内进行碎石，以免造成输尿管和肾盂的损伤。

输尿管镜钬激光碎石时，不仅要提高碎石成功率，更重要的是要注意防止输尿管的损伤，减少并发症的发生。本组并发症输尿管小穿孔4例，泌尿系感染与发热12例，发生率15.4%(16/104)。注意以下几点可以减少并发症的发生：①术前尽管尿培养为阴性仍需应用广谱抗生素防感染，对于输尿管有梗阻者，应提前3 d开始应用抗生素抗感染；②进镜时必须保持安全导丝位于视野中心，如遇输尿管扭曲操作一定要轻柔、细致，如果经过努力仍未能成功越过扭曲，则应更改手术方式，切不可强行进镜；③术中尽量减小灌注压力，视野足够清晰即可，利于直视下进行碎石、汽化等钬激光操作；④碎石时激光应尽量设置较低的脉冲能量，这样相对较安全，结石会被粉碎得更加彻底，可以避免多次反复进镜钳夹取石造成输尿管损伤；⑤如果进、退输尿管镜困难，应注意是否输尿管痉挛，此时可适当应用肌松药使输尿管充分松弛后再进行操作，不可粗暴用力，以免黏膜撕脱。

通过104例输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石，我们体会钬激光碎石有以下的优点。①副损伤小：钬激光穿透深度<0.5 mm，热传导时间短，不易发生输尿管穿孔，本组仅4例发生输尿管小穿孔。②碎石彻底，排净率高：钬激光能将结石碎成小于2 mm的碎石块甚至粉末状，故多能自行排石，且排石时间短，避免术中反复取石对输尿管的损伤。本组2周排净率93.8%(91/97)，1个月排净率100%(97/97)；碎石成功率93.3%(97/104)，其中上段结石碎石成功率77.3%(17/22),中、下段结石为97.6%(80/82)，与孙颖浩等[8]报道一致。③与气压弹道碎石设备相比，钬激光光纤很细，冲击力很小，很少引起结石移位，本组仅3例输尿上段结石被灌注液冲回肾盂，并不是被激光冲击漂移进入肾盂。④长期使用不易引起术者视觉障碍。⑤因钬激光具有切割、电凝、汽化的功能，因而在治疗包裹性结石及合并输尿管息肉时有明显优势。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石具有快速、安全、微创、碎石成功率高、结石排净率高、同时处理包裹性结石与合并输尿管息肉等优点，是目前治疗输尿管结石的理想方法。

1 Bagley D, Erhard M. Use of the holmium laser in the upper urinary tract. Tech Urol,1995,1(1):25-30.

2 赵 勇，丁军平. 坦索罗辛在输尿管腔镜手术前后的应用.海南医学，2012，23(18)：119-121.

3 陈 勇，张海滨，李利峰，等.术前肌注黄体酮降低输尿管镜损伤的临床研究(附1077例报告).中国内镜杂志，2004，10(10)：102-103.

4 朱 亮，刘 锋，周 帆. 坦索罗辛在输尿管镜碎石术围手术期应用的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志，2013，13(3)：266-267.

5 高 新，周祥福，主编.微创泌尿外科手术与图谱.第1版.广州：广东科技出版社，2007.101.

6 Scarpa RM, Delisa A, Porru D, et al. Holmium: YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol,1999,35(3):233-238.

7 孙颖浩，杨 波.钬激光在泌尿外科中的应用.中华泌尿外科杂志，2005,26(1):62-63.

8 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22(3):145-147.

(修回日期：2014-08-22)

(责任编辑：李贺琼)

Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy for Ureteral Stones: Report of 104 Cases

WuXuli,WuLinshan,ZhengPeikui,etal.

DepartmentofUrology,People’sHospitalofRaopingCounty,Raoping515700,China

WuXuli,E-mail:wuxuli@163.com

Objective To evaluate the efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral stones.Methods One hundred and four cases of ureteral stones, including 22 cases of proximal stones and 84 cases of middle or distal ureteral stones, were treated with holmium laser lithotripsy under ureteroscopy with a top energy of 1.0-1.5 J and a pulse frequency of 10-15 Hz. The lithotripsy was employed from the outside to the central, and stones were fragmented into particles less than 3 mm in diameter. Results Lithotripsy was successful in 97 cases. The successful rate was 93.3% (97/104) for all the cases, with 77.3%(17/22)for proximal cases, and 97.6%(80/82)for middle or distal cases. Three cases were converted to extracorporeal shock wave lithotripsy because stones were driven back to renal pelvis. Four cases were converted to open surgery because of severe distortion of the ureter. The mean operation time was 44.5 min (12-105 min). The postoperative hospitalization ranged 3-7 d (mean, 4.5 d). Four cases were complicated with mild ureteral perforation, all of which were cured 1 month after insertion of double J ureteral catheter. No severe complications such as ureteral laceration were observed. Urinary tract infection and fever were observed in 12 cases.Follow-up of 97 cases for 1-12 months (mean, 4 months) showed all were stone free within one month after surgery. Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and efficacious treatment for ureteral stones.

Ureteral stones; Ureteroscopy; Holmium laser

R693+.4

A

1009-6604(2015)02-0149-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.016

2014-02-25)

*通讯作者，E-mail：wuxuli@163.com