腹腔镜治疗陈旧性创伤性膈疝的初步探讨*

张智慧 邰沁文 吐尔洪江·吐逊 温 浩 周成明 曹新岭 张金辉

(新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝脏腹腔镜外科，乌鲁木齐 830054)



·临床研究·

腹腔镜治疗陈旧性创伤性膈疝的初步探讨*

张智慧 邰沁文 吐尔洪江·吐逊 温 浩 周成明 曹新岭 张金辉*

(新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝脏腹腔镜外科，乌鲁木齐 830054)

目的 探讨腹腔镜手术治疗陈旧性创伤性膈疝的安全性和有效性。 方法 回顾分析2011年3月～2014年2月我院收治陈旧性创伤性膈疝5例资料，男3例，女2例，年龄20～47岁，中位年龄36岁。车祸伤4例，高空坠落伤1例。术前均经CT确诊。采用腹腔镜手术，还纳疝入的腹腔器官，采用不可吸收线间断缝合修补膈肌缺损，4例缺损无法缝合修补，采用补片修补。 结果 5例手术均成功实施，手术时间74～210 min，平均135 min；手术出血量10～70 ml，平均24 ml；术后住院时间4～8 d，平均6 d。随访3～36个月，平均19.5月，未发现膈疝复发。 结论 腹腔镜治疗陈旧性创伤性膈疝具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优点，是治疗创伤性膈疝的有效手术方式。

创伤性膈疝； 补片； 腹腔镜

膈肌损伤并不多见，很容易被忽视或误诊。膈肌损伤在胸腹联合损伤中占5%[1]，造成损伤的原因是胸腹受到钝性伤害或穿刺性伤害，高达30%[2]的膈肌损伤在创伤后的一段时间后才会表现出症状，其病情具有隐匿性和复杂性。膈肌的结构和功能损伤是造成创伤性膈疝的病理基础，腹腔器官疝入胸腔会造成肺不张、纵隔移位和肠梗阻等严重并发症，危及生命。以往治疗膈疝往往采用开胸或开腹手术。我科2011年3月～2014年2月实施腹腔镜疝修补术治疗陈旧性创伤性膈疝5例，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例(表1)，男3例，女2例，年龄20～47岁，中位年龄33.5岁。均有闭合性损伤史，其中车祸4例，坠落伤1例。2例多发肋骨骨折，创伤性湿肺，血气胸和膈肌损伤经手术修补及胸腔闭式引流治愈；2例多发肋骨骨折和血气胸，固定胸廓后胸腔闭式引流治愈；1例多发肋骨骨折和少量血胸，经保守治疗治愈。5例受伤至入院时间间隔5～12年，平均9年。临床表现：3例上腹部及胸部不适疼痛和饱胀感，1例反复不明原因不完全性肠梗阻，1例有抑郁症，服用抗抑郁药物，因呼吸困难、剧烈上腹痛和肠梗阻急诊入院，给予胃肠减压后症状有所缓解，又逐渐加重。均经X线、CT和上消化道造影确诊左侧膈疝(图1、2)。

表1 临床资料

*根据患者受伤至出现症状时间长短对创伤性膈疝进行分期[3,4]：急性期，0～14天；慢性期，14天～10年；梗阻期，病人出现梗阻或绞窄症状时期

1.2 手术方法

术前禁食水，胃肠减压，双腔气管插管全麻，膀胱截石位，头高脚低、左侧高。术者站在患者两腿之间，一助手位于患者左侧，二助手位于患者右侧。脐缘上纵行切口长约1.2 cm，置入10 mm trocar，CO2气腹压力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，进腹腔镜，左锁骨中线肋缘下置入10 mm trocar为主操作孔，右锁骨中线肋缘下置入5 mm trocar为辅助操作孔，剑突下置入3 mm自制肝脏牵开器，牵拉肝脏左外叶以充分暴露手术视野，如需助手则在左侧腋前线肋缘下置入5 mm trocar为另一辅助操作孔。探查膈疝的大小、位置及是否有脏器疝入胸腔，周围组织是否粘连。如有组织疝入，则组织有不同程度水肿及粘连，用无损伤抓钳仔细将疝入胸腔的器官还纳回腹腔。本组5例均疝入大部胃及大网膜，其中2例疝入胃、大网膜和小肠，1例疝入胃、大网膜、小肠、横结肠和脾，并有致密粘连(图3、4)。使用超声刀及无损伤钳仔细分离疝内容物，注意勿损伤胸腹腔脏器，特别是脾和肺，完全显露疝环及其周围至少5 cm，纱布保护脾脏防止损伤，用2-0不可吸收线间断缝合膈肌缺损(图5)。创伤性膈疝一般缺损较大，无法完全关闭疝缺损，局部缝合张力较大，尽量关闭疝环。用引流管在无张力状态下测量疝环直径，随后用直尺测量所测得的引流管长度确定疝环直径，本组4～12 cm。选择大小合适的补片(超过疝环边缘3～5 cm)，本组使用巴德公司LP双面补片和疝修补固定系统(30钉)，行两圈固定，钉合间距1～1.5 cm，3-0或2-0 prolene线缝合固定补片(图6)。再次探查腹腔，评估效果。根据术中出血及有无损伤等情况决定是否留置腹腔引流管。

随访：术后3、6、12、24和36个月随访胸片或CT，了解有无复发和并发症情况。

图1 CT示腹腔脏器疝入左侧胸腔 图2 上消化道造影示左侧膈疝伴胃扭转，幽门梗阻，左侧膈顶胸膜明显增厚 图3 胃、网膜、小肠、结肠和脾疝入胸腔 图4 脾脏大部进入疝囊，与疝环、胸腔致密粘连 图5 间断缝合缩小膈肌缺损 图6 钉合及缝合补片修补膈疝

2 结果

见表1。本组5例均成功实施腹腔镜膈疝修补术，手术时间74～210 min，平均135 min；手术出血量10～70 ml，平均24 ml；术后住院时间4～8 d，平均6 d。无术中并发症。4例疝环缝合加补片修补术，其中3例补片10.8 cm×15.9 cm，1例15.9 cm×21 cm；1例单纯行缝合修补。1例留置腹腔引流一根，术后2天拔管。随访3～36个月，平均19.5月，1例偶有左上腹部轻微不适，其余患者术前症状均消失，未发现膈疝复发。

3 讨论

膈疝并不多见，且诊断率不高。Desir等[5]认为在穿刺伤中有7%的膈肌损伤患者未确诊，而在钝性伤患者中有高达7%～66%的患者仍未确诊。膈疝患者通常在创伤时伴有其他器官损伤，由于膈肌损伤位置的特殊性，创伤为多发伤，往往膈肌损伤很难被发现，手术未探查膈肌或探查不仔细容易漏诊，更重要的是部分医护人员对此病的认识不足，只注意患者的呼吸、消化等系统的临床表现，却忽视了膈肌破裂的可能。因此，早期膈疝的诊断率低[6]，只有当患者经历一段时间后才会表现出相应的症状。通常陈旧性创伤性膈疝患者处于慢性期，腹腔内脏器缓慢疝入胸腔逐渐出现症状，当出现梗阻时便表现出难忍的腹部剧烈疼痛。本组1例(例3)有不全性肠梗阻表现，手术证实胃、网膜、小肠疝入，1例(例5)以急性腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻急症入院，给予胃肠减压后症状短暂好转后加重，手术探查证实胃、网膜、小肠、结肠、脾均疝入疝囊，胃和结肠在疝囊内扭转，此2例属于梗阻期。

研究[7～9]表明，60%～90%创伤性膈疝发生在左侧，而右侧发生率则是10%～36%。本组5例均发生在左侧。Dirican等[8]认为造成这种原因有以下几点：①肝脏减轻外界创伤对腹部的压力；②右侧膈膜本来就比左侧结实；③右侧膈肌损伤比左侧更难发现。最常见的钝性闭合伤就是车祸，Bocchini等[4]的报道显示80%～85%的闭合伤是因为车祸，剩下的则是穿刺伤、坠落伤、冲击伤、挤压伤等。本组5例中4例车祸史，1例高空坠落史，从受伤至入院时间5～12年，相对病史较长，因此术前患者往往不能提供详细病史及既往手术情况，对既往病史的了解对是否开胸等手术评估有重要作用。

本组5例均有肋骨损伤史，且有不同程度血气胸，因此术前积极与胸外科沟通，讨论术中可能出现的并发症及防治方法，如果腹腔镜手术无法完成，还需做好开胸手术的准备。术前与麻醉医师充分沟通后，采取双腔气管插管，必要时纤维支气管镜引导下行气管插管。术中采用双腔插管能更好地保证呼吸平稳，更增加手术的安全性，并且双腔管插管有利于分隔左右侧肺，避免健侧气管被血液阻塞窒息的危险[10]，必要时可单侧通气，满足中转开胸的麻醉要求。本组5例均采用双腔气管插管，其中1例合并抑郁症，因麻醉药与抗抑郁药物有协同作用，加大了麻醉的困难及风险。本组5例腹腔镜缝合关闭疝环时距离心包较近，既要准确缝合膈肌，还不能损伤心包。陈旧性膈疝往往随着时间的推移膈肌裂口周围会逐渐纤维化[11]，缝合膈肌时通常会有较大张力，而且越靠近裂口中央张力越大，因此需要使用补片采取无张力修补术。杨绥冲等[12]报道疝环直径>5 cm者应行无张力疝修补术，使用补片修补，可降低术后复发率。陈旧性创伤性膈疝文献报道较少，行补片修补术时应注意：选择适当大小补片，减少对补片的破坏，最大限度避免感染；补片要超过疝环边缘至少3 cm，本组采用缝合加钉合，使补片固定充分，减少术后复发。

本组5例中，4例疝内容物与疝环粘连较容易分离，1例胃和结肠扭转患者粘连严重，将胃、网膜和结肠回纳后，脾与胸腔侧腹壁粘连严重，术者手术过程中与胸外科讨论后决定继续行腹腔镜治疗，仔细用超声刀和无损伤钳将脾从胸壁上慢慢剥离，脾复位后发现脾下极疝入胸腔，这在创伤性膈疝的报道中很少遇见。膈疝缺损大小各异并且病程长，缺损较大，粘连明显，特别是脏器分离回纳入腹腔困难，容易出血，出现胃、肠、脾损伤等，对术者操作技巧及临床随机应变能力要求高，必要时还需要中转开胸或开腹手术。本组1例因疝环张力较小采用不可吸收线间断缝合关闭缺损，4例疝环较大，无法完全缝合关闭缺损，故采用疝环部分缝补关闭联合补片修补。选用巴德公司LP双面补片，用钉合装置两圈固定补片后，再用不可吸收线间断缝合补片，减少补片移位、疝复发等并发症[13]。

腹腔镜治疗创伤性膈疝应注意的问题：①建立气腹时密切监测心率、呼吸、气道压力，本组5例气腹均控制在10 mm Hg；②腹腔脏器还纳的时候要动作缓慢轻柔，防止撕裂其他器官造成医源性损伤；③做好胃肠减压，术前肠道准备，防止腹胀对呼吸系统及手术的影响；④修补膈肌破裂时应注意裂口周围的修整，缝合要紧密牢固，防止术后因胸腹腔压力差过大导致复发[14]；⑤陈旧性创伤性膈疝往往病程较长，腹腔内器官粘连较严重，伴脾粘连或疝入，如腹腔镜无法良好处理，应及时中转开腹或开胸。

总之，腹腔镜手术治疗陈旧性创伤性膈疝手术创伤小，术后恢复快，伤口美观，术后并发症少，近期疗效显著。但本研究病例数相对较少，仍需要长期随访进一步评价远期疗效。

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2 Al-Nouri O,Hartman B,Freedman R,et al.Diaphragmatic rupture:is management with biological mesh feasible?Int J Surg Case Rep,2012,3(8):349-353.

3 杨鲁明，陈 岩，尹志伊，等.创伤性膈疝32例分析.创伤外科杂志，2011,13(6):501-503.

4 Bocchini G,Guida F,Sica G,et al.Diaphragmatic injuries after blunt trauma:are they still a challenge?Reviewing CT findings and integrated imaging.Emerg Radiol,2012,19(3):225-235.

5 Desir A,Ghaye B.CT of blunt diaphragmatic rupture.Radiographics,2012,32(2):477-498.

6 Guner A,Ozkan OF,Bekar Y,et al.Management of delayed presentation of a right-side traumatic diaphragmatic rupture.World J Surg,2012,36(2):260-265.

7 Lopez PP,Arango J,Gallup TM,et al.Diaphragmatic injuries: what has changed over a 20-year period?Am Surg,2010,76(5):512-516.

8 Dirican A,Yilmaz M,Unal B,et al.Acute traumatic diaphragmatic ruptures:a retrospective study of 48 cases.Surg Today,2011,41(10):1352-1356.

9 Hwang SW,Kim HY,Byun JH.Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm.Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2011,44(5):348-354.

10 郑国胜，吕振江．改良双腔管插管双肺隔离方法的临床应用(附60例报告)．吉林大学学报(医学版),2012,38(3)：554.

11 Simpson J,Lobo DN,Shah AB,et al.Traumatic diaphragmatic rupture:associated injuries and outcomes.Ann R Coll Surg Engl,2000,82(2):97-100.

12 杨绥冲，王 刚，王秋生，等．腹腔镜在治疗胃食管反流病和贲门失迟缓症中的应用．武警医学，2009,20(1)：17-20．

13 邰沁文，张金辉，温 浩，等.腹腔镜食管裂孔疝修补术的初步探讨.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2011,5(2)：153-156.

14 张发林,王 斌,张 超.腹腔镜下修补左侧闭合创伤性膈疝2例报告.中国微创外科杂志,2011,11(4)：376-377.

(修回日期：2014-09-24)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Evaluation of Laparoscopic Repair of Delayed Traumatic Diaphragmatic Hernia

ZhangZhihui,TaiQinwen,TurgunjanTursun,etal.

DepartmentofLiverandLaparoscopicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

ZhangJinhui,E-mail:zhangjinhui2001@sina.cn

Objective To explore the safety and efficacy of laparoscopic repair of delayed traumatic diaphragmatic hernia. Methods Clinical data of 5 patients with delayed traumatic diaphragmatic hernia receiving laparoscopic treatment from March 2011 to February 2014 were retrospectively analyzed. There were 3 males and 2 females, aged from 20-47 (medium, 36) years old. Four patients had a car accident and one was injured by falling. They were all diagnosed by CT and repaired under laparoscopy. The abdominal organs were pulled back through diaphragmatic defect which was then repaired with interrupted non-absorbable sutures or mesh. Results Five patients were all repaired by laparoscopy successfully. The operating time ranged from 74 to 210 minutes with an averaged of 135 minutes. The amount of blood loss ranged from 10 to 70 ml with an average of 24 ml. The mean duration of hospitalization after operation was 6 days (4-8 days). Follow-up for 3-36 months (mean, 19.5 months) found no severe postoperative complications or recurrence. Conclusion Laparoscopic repair of delayed traumatic diaphragmatic hernia has advantages of minimal invasion, quick recovery, and less complications, being an effective option for the treatment of traumatic diaphragmatic hernia.

Traumatic diaphragmatic hernia; Mesh; Laparoscopy

国家自然科学青年基金资助项目(31401218)；新疆科技厅重点课题资助项目(200810104)

R655.6

A

1009-6604(2015)02-0143-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.014

2014-06-16)

**通讯作者，E-mail：zhangjinhui2001@sina.cn