乳腔镜手术治疗男性乳房发育症58例报告

刘 擘 田延锋 李 芳 赵增仁 刘 鹏 刘 杨

(河北医科大学第一医院腺体疝外科，石家庄 050031)



·临床研究·

乳腔镜手术治疗男性乳房发育症58例报告

刘 擘 田延锋*李 芳 赵增仁 刘 鹏 刘 杨

(河北医科大学第一医院腺体疝外科，石家庄 050031)

目的 探讨乳腔镜手术治疗男性乳房发育症的效果。 方法 2012年3月～2013年8月，对58例(98侧)男性乳房发育症实施乳腔镜乳房皮下腺体切除术。 结果 手术均获成功，切口瘢痕小且隐蔽，术后住院时间4～10 d，平均6.3 d。术后皮下积液9例，乳头部浅层缺血14例，无其他并发症。随访6～24个月，平均12个月，双乳形态较满意，无复发。结论 乳腔镜手术治疗男性乳房发育症美容效果好，创伤小，并发症少，安全性高，建议推广。

男性乳房发育症； 微创手术； 乳腔镜

男性乳房发育症(gynecomastia，GYN)是男性最常见的乳腺疾病[1]。若不能自然消退或药物治疗无效，往往需要手术治疗。传统的开放手术会留有显著的瘢痕，严重影响胸部外观，许多病人为此拒绝手术[2]。近年来，腔镜技术应用于乳腺疾病的治疗，有更好的美容效果。2012年3月～2013年8月，我院应用乳腔镜手术治疗58例GYN，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，年龄17～75岁，中位年龄29岁。病程2～15年，平均5年。23例发育乳腺有疼痛或触痛，17例曾服用乳癖消、乳块消、夏枯草胶囊等中成药物，均无明显效果。一侧乳房发育18例，双侧乳房发育40例。22例乳房呈圆锥形，28例呈半球形，8例乳房轻度下垂。其中乳头乳晕增大11例。乳房直径8～15 cm，平均10.5 cm。Simon分类[3]：Ⅰ级7例，Ⅱa级13例，Ⅱb级30例，Ⅲ级8例。

病例选择标准：病程2年以上，外观呈女性乳房形态且要求手术者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 标记出需脂肪抽吸的乳房范围，位于腺体边缘外1 cm左右；标记侧胸壁3个戳孔位置，腋窝、腋中线后方的乳房边缘以及乳房边缘外下部，位于吸脂标记线外1 cm。配制溶脂液，生理盐水250 ml，蒸馏水250 ml，肾上腺素0.5 mg，2%利多卡因20 ml。

1.2.2 溶脂和吸脂 全身麻醉46例，局部肿胀麻醉12例。患侧肩背部垫高，患侧肢体无菌敷料包裹后固定于头架上。于标记处做3个0.5 cm切口，以硬膜外穿刺针在乳房皮下及乳房后间隙均匀注入溶脂液300～500 ml，20 min后用钝头带侧孔的金属吸引管(刮宫吸引器头)在乳房皮下、乳房后间隙及乳腺边缘适度吸脂。

1.2.3 乳腔镜皮下腺体切除术 经前述3个切口置入5 mm trocar，以充气法建立操作空间，气压6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。乳房外下trocar为腔镜观察孔，另2个为操作孔。均匀适度吸脂后腺体与皮肤之间可见Cooper韧带及乳头后方大乳管相连，而后间隙只有腺体边缘与周围筋膜相连。在腔镜监视下用电凝钩切断Cooper韧带和乳头乳晕后方腺体及大乳管，注意在乳头乳晕下方保留2～3 mm的乳腺组织，避免破坏乳晕皮下血管网而导致乳头乳晕复合体损伤甚至坏死。分离至术前所标记的范围，于胸大肌表面完整切除乳腺，腔镜下以组织剪将圆盘状乳腺剪成3～5块。退出trocar，腋窝切口延长至1～2 cm，经此切口将腺体分次完整取出。腔镜下彻底止血，创面生理盐水冲洗，于乳房残腔外侧缘置硅胶管1根，于乳房外下切口引出接负压引流，可吸收线皮内缝合穿刺孔。术后胸带包扎。切除标本送病理检查。

2 结果

58例(98侧)均在乳腔镜下顺利完成皮下腺体切除术。去除溶脂吸脂时间，单侧手术时间早期10例45～70 min，平均55 min，后期48例15～30 min，平均23 min。术中出血量10～50 ml。无意外损伤或中转开放手术。病理均符合GYN诊断。术后引流5～7 d。术后9例不同程度皮下积液，多位于乳房残腔上沿及外侧，经穿刺抽液等处理消失；14例乳头表皮层缺血结痂，术后2～4周痂皮脱落，乳头恢复正常。无皮瓣及乳头乳晕坏死。手术美容效果好，患者均非常满意。随访6～24个月，平均12个月，双乳形态较满意(图1～6)，无复发。

图1 术前呈女性乳房形态 图2 手术范围及切口位置 图3 术中器械位置 图4 乳腺边缘及前后间隙的游离 图5 乳晕下乳导管 图6 术后2个月乳房外观满意

3 讨论

GYN是约40%的男性发生的一侧或两侧乳房良性异常增大[2]。可见于任何年龄，以青春发育期最为多见。按照增殖腺体成分的多少，GYN分为腺体增殖型(真性)、脂肪腺体混合型和单纯脂肪型(假性)三类。根据致病原因，GYN又分为生理性、病理性、药物性及特发性四种[4]。其治疗依赖于病因。大多数青春期GYN会逐渐消退。对增殖型GYN，内科疗法有效。但许多病例纤维化组织发育，内科疗法很少有效。当病情持续超过2年时，手术可能是惟一有效的治疗[2]。

GYN传统的手术方法主要有开放式切除术、单纯脂肪抽吸术以及两者相结合的方法[4]。开放式切除术需经乳房表面切口，术后胸部遗留较大瘢痕，且由于暴露不充分，易致皮瓣不平整、乳房凹陷，影响美观，给患者造成较大的精神和心理压力；单纯脂肪抽吸术仅适合以脂肪组织增生为主者；脂肪抽吸联合开放式切除术有胸部塑形不满意等缺点[5]。Wolter等[6]认为，基于美容方面的考虑，GYN的外科疗法应确保最小的瘢痕化。显然，传统的手术方法很难满足上述要求。20世纪80年代以后，随着微创外科的不断发展，以及腹腔镜技术的日益完善，腔镜手术已不再局限于在腹腔等空腔中进行，开始转向在无腔或潜在腔隙区域进行，腔镜技术开始应用于乳腺外科。由于乳腔镜手术具有操作空间大，暴露好，手术效果彻底，残留创面平整，切口瘢痕小且隐蔽等优势，因此具有独特的微创和美容效果[7]。本组58例，患者满意率达100%，与文献报道一致[2]。

郑新宇等[1]认为，GYN的手术指征如下：①假性GYN，严重影响美观或造成心理影响；②非继发性GYN，17～20岁，持续2年以上，或20岁以上或老年病人，持续1年以上；③继发性或药物性GYN，原发病治愈或停药后1～2年，乳房发育未消退；④怀疑恶变。原则上，具有上述手术指征的GYN均可采用乳腔镜手术治疗。我们体会，其更适合以下GYN：①年轻患者。因为研究显示，GYN对青年患者的心理健康有一个显著的消极影响，尤其在社交、精神和自尊方面[8]。因此，青年患者对手术更渴望，对美容要求更高。②Simon分级Ⅱb或以上的腺体增殖型患者。因为乳房增大越明显，腺体增殖越重，越能发挥乳腔镜手术优势。

尽管乳腔镜手术治疗GYN具有微创和美容等诸多优势，但毕竟手术难度大，技术要求高，若处理不当会引起出血、积液、乳头乳晕坏死等并发症，影响疗效。我们体会手术应注意以下几个要点：①开始手术前要在胸壁确定好游离切除的范围(平卧位结合站立位，用标记笔画出乳房组织隆突出胸壁的范围)。②溶脂吸脂要贴近腺体进行，避免吸引头侧孔损伤皮下血管网及胸大肌筋膜，应适当保留部分脂肪，达到游离腺体的目的即可，不可过度吸脂；在乳房边缘吸脂，保留皮瓣坡度应平缓，防止术后皮瓣明显塌陷。③手术中电凝切断乳头乳晕后方腺体及大乳管，注意保留2～3 mm的乳腺组织，一是保证血供，防止乳头坏死，二是防止乳头下陷，保证外观自然。为防止乳头损伤，亦可在乳晕位置悬吊一针，离断韧带到乳头下方时，由助手按压乳头，给术者以操作提示[9]。本组14例乳头表皮层缺血结痂，术后2～4周痂皮脱落，乳头恢复正常，无乳头、乳晕坏死。④手术游离腺体边缘筋膜，注意保证皮瓣平缓的坡度，一是保证腺体完整切除，并避免切除过多脂肪组织，二是注意止血，尤其是胸内侧，容易有胸廓内动脉穿支损伤出血，是引起术后出血重要原因。⑤术后放置引流管负压引流并加压包扎，防止术后血肿和血清肿。我们体会该术式术后乳房中下皮瓣容易贴附愈合，而上皮瓣及外上皮瓣容易皮下积液，可能与上皮瓣坡度较大，以及重力作用导致不易包扎牢固有关。本组9例术后不同程度皮下积液，即发生于上述位置，均经穿刺抽液等处理消失。⑥获得的乳腺组织标本常规送病理学检查。尽管在切除的GYN标本中恶性肿瘤的发生率低，但其随着病人的年龄而增高，且单侧病变有更高的恶性肿瘤发病趋势[10]。本组尚未发现恶变者。

总之，乳腔镜手术应用于GYN的治疗，具有切口隐蔽、瘢痕小、疼痛轻、恢复快、并发症少、疗效好等优点，在GYN患者术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果，符合黄志强教授提出的“能得到比现行的标准的外科手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院时日、更好的心理效应”的微创外科的概念[11]，使乳腺外科向微创、美容方向更进一步。乳腔镜手术在实现生理微创化的前提下，更加突出了心理微创化，使患者摒弃自卑、重塑信心。相信今后该术式会成为中重度GYN的首选术式之一[5]，有较好的应用前景。

1 郑新宇,王守涛.男性乳房发育症的治疗策略.中国实用外科杂志,2009,29(3):212-215.

2 Cao H,Yang ZX,Sun YH,et al.Endoscopic subcutaneous mastectomy:a novel and effective treatment for gynecomastia.Exp Ther Med,2013,5(6):1683-1686.

3 Simon BE,Hoffman S,Kahn S.Classification and surgical correction of gynecomastia.Plast Reconstr Surg,1973,51(1):48-52．

4 Johnson RM,Murad MH.Gynecomastia: pathophysiology，evaluation，and management．Mayo Clin Proc，2009，84(11):1010-1015．

5 田 鹏,王旺河,张 超,等.腔镜乳腺切除术治疗男性乳腺发育症15例.郑州大学学报(医学版),2010,45(2):346-347.

6 Wolter A,Scholz T,Diedrichson J,et al.Surgical treatment of gynecomastia:an algorithm.Handchir Mikrochir Plast Chir,2013,45(2):73-79.

7 范林军,姜 军,杨新华,等.全腔镜乳房皮下腺体切除术：附96例报告.中华乳腺病杂志(电子版)，2008,2(4):407-416.

8 Nuzzi LC,Cerrato FE,Erickson CR,et al.Psychosocial impact of adolescent gynecomastia: a prospective case-control study.Plast Reconstr Surg,2013,131(4):890-896.

9 商江峰,蒋国勤.乳腔镜治疗男性乳房发育症36例分析.中国医师进修杂志,2010,33(11):51-52.

10 Lapid O,Jolink F,Meijer SL.Pathological Findings in Gynecomastia: Analysis of 5113 Breasts.Ann Plast Surg,2013.[Epub ahead of print]

11 骆成玉.微创时代的乳腺外科——理想与现实的抉择.中国微创外科杂志,2014,14(2):97-101.

(修回日期：2014-08-25)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)02-0140-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.013

2014-05-10)

*通讯作者，E-mail：tianyanfeng1212@163.com