闭合复位加长型股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折

闫 军 周劲松 李 雷 胡 波 周立康

(江苏省沭阳县中心医院骨科，沭阳 223600)



·短篇论著·

闭合复位加长型股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折

闫 军*周劲松 李 雷 胡 波 周立康

(江苏省沭阳县中心医院骨科，沭阳 223600)

目的 探讨闭合复位加长型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的临床疗效。 方法 2010年1月～2013年1月采用闭合复位加长型PFNA内固定治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折12例。股骨粗隆间骨折按Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型2例。股骨干骨折按AO分型，A1型2例，B1型1例，B2型2例，B3型4例，C1型2例，C3型1例。术中利用牵引架闭合复位股骨干骨折，通过提拉钉纠正旋转及分离移位，再复位股骨粗隆间骨折，在C形臂X线机透视引导下，于大粗隆顶点打入导针，根据股骨髓腔大小插入合适直径的PFNA主钉，近端打入螺旋刀片，远端静态锁定。 结果 手术时间62～155 min,平均86.4 min。术中出血量80～240 ml,平均92.3 ml。11例随访6～24个月，平均12个月：均获得骨折愈合，股骨粗隆间骨折愈合时间8～12周，平均10周，股骨干骨折愈合时间16～36周,平均24周；无螺旋刀片切割、退出，髋内翻畸形及下肢短缩等并发症；按髋关节功能评分：优9例，良1例，可1例,优良率90.9%(10/11)。 结论 闭合复位加长型PFNA内固定治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折，操作简单，固定可靠，是股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的理想内固定物。

闭合复位； 近端防旋髓内钉； 股骨干骨折； 股骨粗隆间骨折

随着交通事业和建筑业的发展，高能量创伤造成股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的发生率也越来越高。2010年1月～2013年1月,我们采用闭合复位加长型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折12例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例,男 10例,女2例。年龄50～86岁,平均62.4岁。左侧8例,右侧4例。均为闭合性骨折，致伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤5例。股骨粗隆间骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型2例。股骨干骨折按AO分型：A1型2例，B1型1例，B2型2例，B3型4例，C1型2例，C3型1例。合并颅脑损伤3例，胸腹脏器损伤6例(脾破裂2例，肝破裂1例，肠破裂1例，血气胸2例)，合并其他部位骨折1例，3个以上部位损伤1例。受伤至手术时间1～12 d，平均7.5 d。

病例选择标准：①外伤导致的新鲜股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折；②股骨干骨折AO分型A1～C3型，股骨粗隆间骨折按Evans分型为Ⅰ、Ⅱ型；③受伤前下肢功能正常。病例排除标准：①单纯股骨干骨折或股骨粗隆间骨折；②受伤前有下肢畸形、功能障碍者。

1.2 方法

心肺功能较好采用全身麻醉(5例)，心肺功能较差但凝血功能正常采用连续硬膜外麻醉(7例)。患者仰卧于骨科牵引床上，健肢屈髋屈膝外展固定于牵引架上便于术中透视。利用牵引架先闭合复位股骨干骨折，再复位粗隆间骨折。C形臂X线机下透视检查骨折复位满意后消毒铺巾。股骨干骨折远端往往向后成角移位，在距骨折远端2 cm处打入1枚提拉钉，助手辅助纠正向后成角。于大粗隆顶点插导针入股骨髓腔，用空心钻头扩大近端髓腔，软钻扩股骨髓腔后，沿导针插入加长型PFNA主钉(常州华森器械有限公司，型号：9 mm×340 mm,9 mm×380 mm,9 mm×420 mm,10 mm×340 mm,10 mm×380 mm,10 mm×420 mm,11 mm×340 mm,11 mm×380 mm,11 mm×420 mm)。拔出导针，借助近端瞄准臂，向股骨颈内打入导针并用C形臂X线机于正侧位检查导针位置，测量长度。用空心钻于股骨外侧皮质扩孔，沿导针打入螺旋刀片，再次检查螺旋刀片位置恰当后，将螺旋刀片锁死。在瞄准臂引导下安装远端锁钉，静态锁定，最后安装尾帽。

术后常规使用抗生素1次，术后12 h皮下注射低分子肝素钠5000 U 7～10 d。术后1 d患者即可坐起、翻身等床上活动，并嘱患者行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节主动活动。疼痛缓解后开始患肢髋、膝关节功能锻炼。术后1周扶双拐或助行器下床不负重行走，术后8～12周拍X线片，根据骨痂生长情况决定是否完全负重。

2 结果

手术时间62～155 min,平均86.4 min。术中出血量80～240 ml,平均92.3 ml。11例随访6～24个月，平均12个月：均获得骨折愈合，股骨粗隆间骨折愈合时间8～12周，平均10周，股骨干骨折愈合时间16～36周,平均24周；无螺旋刀片切割、退出，髋内翻畸形及下肢短缩等并发症；按Harris髋关节功能评分[1]：优9例，良1例，可1例,优良率90.9%(图1～8)。

3 讨论

3.1 股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的特点与治疗原则

图1 术前X片示股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折 图2 术后次日正位片示骨折复位好，颈干角恢复正常 图3 术后次日侧位片示前倾角恢复正常，力线好 图4 术后3 d换药时切口 图5 术后6周正位片示明显骨痂生长，断端无移位 图6 术后6周侧位片示大量骨痂生长 图7，8 术后6个月正侧位片示骨折愈合

股骨干骨折多为直接暴力所致，往往是粉碎性骨折，本组12例中简单骨折(A1型)仅1例，其余均为粉碎性骨折。由于暴力继续向上传导，导致股骨粗隆间骨折。由于大部分能量分散到股骨干骨折，股骨粗隆间骨折移位往往不明显，本组Evans分型Ⅰ型10例，占83.3%(10/12)。故如果拍片不全或X线片显像不清晰，无移位的股骨粗隆间骨折容易发生漏诊，本组1例术前漏诊，在术中牵引透视后发现而临时改变手术方案，造成措手不及。由于高能量损伤，多数患者为复合伤，本组11例合并有颅脑或脏器损伤及其他部位骨折，占91.7%(11/12)。因此，首诊医生接诊时要进行全面的查体及必要的辅助检查，请相关科室会诊，保命第一。本组6例合并胸腹脏器损伤，急诊行胸腔探查或腹腔探查手术，所有患者入院后均行胫骨结节骨牵引，维持骨折力线及肢体长度，待生命体征平稳后择期手术，受伤至手术时间平均7.5 d。只要没有明显的手术禁忌证，对于股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折均需要采取手术治疗。手术方法要求创伤尽可能小，术中出血尽可能少，内固定要牢固，能满足术后尽可能早的主被动活动。

3.2 股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的内固定物选择

治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的方法很多，常用的为加长型动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)，加长型的股骨近端锁定钢板，短的DHS联合股骨钢板，短的DHS联合倒打髓内钉，重建钉，PFN，Gamma钉等。DHS力学特点可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生崁压，但股骨转子周围为高应力区，应力集中在钢板及螺丝钉上，因此，钢板及螺丝钉的断裂比例也较高[2]。使用钢板固定或2种内固定物联合使用创伤大，尤其是对于股骨干粉碎性骨折患者，切开复位剥离大，加重骨折断端及骨折块血运的破坏，术中出血多，骨不连、感染几率大大增加。同时由于髓外偏心固定，不能早期负重活动，内固定物失效较多，容易发生医疗纠纷。根据股骨近端的解剖和生物力学特点而出现的股骨近端髓内钉(proximal femoral nail, PFN)髓内固定系统具备抗内翻和防止股骨头旋转的功能。由于PFN系统的生物力学特性更符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合[3]。但在临床使用中也逐渐暴露了一些弊端，如股骨颈内平行打入2枚螺钉操作上有一定难度，对骨折复位要求高，术中可能需要不断地调整螺钉的位置，在调整的过程中，最初的正确复位又可能丢失而需要再次复位，无形中延长了手术的时间；2枚加压螺钉不利于与主钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，易出现加压螺钉松动退钉和切割等现象，从而导致手术失败[4]。Gamma钉同样面临着PFN的弊端。加长型PFNA是在PFNA基础上的改进，主要适合于股骨近端骨折，尤其对于股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折，避免上述各种内固定物的弊端，1个内固定物即可完成2个部位骨折的固定。通过软组织合页作用达到复位维持骨折力线及长度，闭合复位微创固定避免了骨膜的剥离，不破坏骨折端血运，尤其适合于股骨干粉碎性骨折患者及老年患者。

3.3 加长型PFNA的使用优势

加长型PFNA是PFNA的进一步发展，它的近端设计和PFNA一样，宽大的螺旋刀片是打入而不是旋入，通过对股骨颈内松质骨的挤压，减少骨量的丢失，具有更好的铆合力，通过锁定后，一个部件完成了成角稳定和抗旋转作用，尤其适用于骨质疏松患者。加长型PFNA有340、380、420 mm规格，可以胜任股骨全长骨折的固定，一个内固定物即可完成两处或多阶段骨折的固定。同时主钉6°的外翻角设计，可以更方面的从大粗隆顶点入钉，使操作更简便，尤其对于股骨干粉碎性骨折患者，更容易插入导针，为闭合复位节省了时间，真正地实现了微创治疗。本组12例全部为闭合复位，11例随访骨折全部愈合，未发生一例骨不连，内固定物失效的并发症。远端具有2枚锁钉孔，分别为动态锁定和静态锁定。静态锁定为骨折提供稳定的固定，可以早期功能锻炼，如果发生萎缩性骨不连，可以取出静态锁定钉以动力化促进骨折愈合。

3.4 治疗体会

①重视围手术期的管理。股骨干骨折合并股骨粗隆间骨折是由高能量创伤所致，多数为多发伤，要重视生命体征的监测，需要请相关科室会诊。由于股骨干骨折后，断端畸形、短缩、成角，需要行胫骨结节骨牵引，减轻局部肿胀，防止软组织挛缩，为闭合复位固定打下良好的基础。②加长型PFNA主钉最细直径为9 mm，故术前需要测量股骨髓腔，对于髓腔过细的患者，不能勉强使用，防止术中强行扩髓打钉导致医源性骨折。③股骨干粉碎性骨折患者，术前要测量健侧肢体长度，通过牵引维持患肢长度，并静态锁定，防止术后患肢短缩。④本术式最大的难点在于股骨干的闭合复位，骨折远端往往向后成角，我们在骨折远端2 cm处打入1枚提拉钉(由直径2.5 mm的Schanz钉和快速夹头组装而成)，在C形臂X线机引导下，先过牵使股骨断端稍分离，助手手持提拉钉上提，对合骨折近端，帮助导针插入。对于分离的骨块，不需要辅助小切口强行复位以免破坏骨块血运而影响骨折愈合，维持下肢力线即可。⑤在主钉进钉困难时，除考虑股骨干峡部髓腔狭窄外，还应考虑进钉点位置是否准确，进钉角度是否适当[5]。⑥股骨粗隆间骨折一般移位不大，复位相对简单，对于粉碎性骨折，后内侧皮质良好的复位是稳定的关键。⑦螺旋刀片的打入和PFNA一样，要求正位X线片位于股骨颈中下1/3紧贴股骨距，侧位位于股骨颈中间，钉头位于股骨头软骨下0.5～1 cm，保证尖顶距值(tip apex distance, TAD)值<25 mm，是防止刀片切割、退钉的关键。⑧肢体旋转畸形的纠正是术后肢体良好功能的保证。我们近端根据C形臂X线机透视下小粗隆的位置，远端根据髌骨的位置来确定旋转方向，利用提拉钉的辅助旋转来控制和调整，本组术后无一例肢体出现旋转畸形。

我们认为闭合复位加长型PFNA内固定治疗股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折，操作简单，固定可靠，是股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的理想内固定物。由于病例数较少，还需要进一步积累及长期随访观察。

1 Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an end-result study using a new methods of result evaluation. J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

2 姚双权，张英泽，赵 静，等.小切口辅助复位微创髓内钉固定治疗股骨粗隆间骨折12例.中国微创外科杂志，2013,13(12)：1134-1136.

3 林 院，徐 杰，周仕国.PFNA微创内固定治疗老年股骨粗隆间骨折62例.福建医药杂志，2010,32(2)：6-7.

4 闫 军，周劲松，孙成良，等.闭合复位PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志，2012,18(6)：503-505.

5 王文岳，杨天府，刘 雷，等.加长型PFNA治疗股骨干骨折伴同侧髋部骨折的临床观察.实用骨科杂志,2012,4(18)：300-302.

(修回日期：2014-07-17)

(责任编辑：李贺琼)

Treatment of Femoral Shaft Fracture and Ipsilateral Peritrochanteric Fracture with Closed Reduction and Internal Fixation Using Long Proximal Femoral Nail Antirotation

YanJun,ZhouJinsong,LiLei,etal.

DepartmentofOrthopaedics,ShuyangCountyCentralHospital,Shuyang223600,China

YanJun,E-mail:yanjunshuyang@163.com

Objective To investigate clinical effects of closed reduction and internal fixation using long proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of femoral shaft fracture and ipsilateral peritrochanteric fracture. Methods From January 2010 to January 2013, 12 patients with femoral shaft fracture and ipsilateral peritrochanteric fracture were treated with closed reduction and internal fixation using long proximal femoral nail antirotation. According to the Evans classification of ipsilateral peritrochanteric fracture, there were 10 cases of type Ⅰ and 2 cases of type Ⅱ. According to the AO classification of femoral shaft fracture, there were 2 cases of type A1, 1 case of type B1, 2 cases of type B2, 4 cases of type B3, 2 cases of type C1, and 1 case of type C3. By application of intraoperative use of traction frame, a close reduction was carried out. Firstly the femoral shaft fracture was reduced, with correction by pulling the shift rotation and separation of the nail. Then the ipsilateral peritrochanteric fracture was treated under the C-arm X-ray fluoroscopy guidance. A guide pin was introduced at the apex of the greater trochanter, and according to the diameter of the femoral canal size,a suitable PFNA nail was inserted. A spiral blade was put into the proximal end, and the remote end was statically fixed. Results The mean operating time was 86.4 min (range, 62-155 min). The mean intraoperative blood loss was 92.3 ml (range, 80-240 ml). Eleven patients were followed up for an average of 12 months (range, 6-24 months). Bone union was achieved in all the cases. The mean period for healing of femoral shaft fracture and ipsilateral peritrochanteric fracture was 24 weeks (range, 16-36 weeks) and 10 weeks (range, 8-12 weeks), respectively. There were no infection, lag screw cut-out, femoral head necrosis, varus deformity or other comlications. According to the Harris scores, 9 patients were graded as excellent, 1 good, and 1 fair. The excellent and good rate was 90.9% (10/11). Conclusions It is a reliable and ideal method to treat femoral shaft fracture and ipsilateral peritrochanteric fracture with closed reduction and internal fixation using long proximal femoral nail antirotation. The procedure has advantages of minimal invasion, firm fixation, less blood loss, short operation time, and high healing rate.

Closed reduction; Proximal femoral nail antirotation(PFNA); Femoral shaft fracture; Ipsilateral peritrochanteric fracture

R683.42

A

1009-6604(2015)02-0163-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.020

2014-03-31)

*通讯作者，E-mail: yanjunshuyang@163.com