完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术隧道出血的分析与处理*

梁俊杰 胡友主 赵 琼 李 强

(暨南大学附属第一医院微创外科中心，广州 510630)



·临床研究·

完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术隧道出血的分析与处理*

梁俊杰 胡友主*赵 琼 李 强

(暨南大学附属第一医院微创外科中心，广州 510630)

目的 探讨完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术隧道出血的部位及处理方法。 方法 回顾分析2005年6月～2014年3月行完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术1080例中发生的由穿刺套管在穿刺过程中致皮下穿刺隧道活动性出血的37例临床资料，包括出血隧道、出血部位、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后并发症。 结果 隧道出血发生率3.4%(37/1080)，其中观察隧道出血发生率2.7%(29/1080)，明显高于主操作隧道0.2%(2/1080)及辅操作隧道0.6%(6/1080)(χ2=34.830，P=0.000)。中段出血发生率2.9%(31/1080)，明显高于外口0.5%(5/1080)及内口0.1%(1/1080)(χ2=43.524，P=0.000)。37例均术中成功处理隧道出血，无术后再出血。手术时间(112.6±17.5)min，术中出血量(22.5±9.6)ml，术后2天引流量(91.2±17.9)ml，术后住院时间(3.8±1.5)d。3例术后局部皮肤瘀斑、1例皮下积液，对症治疗治愈。 结论 出血多发生于观察隧道及隧道中段。隧道外口出血采用超声刀凝血，隧道中段及内口出血采用经皮缝扎压迫止血，效果良好。

腔镜； 甲状腺切除术； 完全乳晕入路； 隧道出血

近年来腔镜甲状腺切除术迅速发展，衍生出多种手术入路[1～5]。完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术是其中一种安全可行、美容效果极佳的术式[4]。笔者检索国内外文献，专门关于完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术隧道出血的分析报道甚为少见，未有相关定义。我们将隧道出血定义为由穿刺套管在穿刺过程中致皮下穿刺隧道活动性出血，常于解除trocar局部压迫后才被发现。隧道出血与开放手术切口出血虽然性质上都是出血，但隧道出血位置隐蔽，需要通过镜下观察，因此隧道出血的处理较开放切口出血要困难。为探讨完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术隧道出血的部位及处理方法，我们回顾分析2005年6月～2014年3月1080例完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术中发生隧道出血的37例资料，总结处理经验，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男1例，女36例。年龄27～67岁，(39.6±9.1)岁，均因自行或体检发现颈前肿物入院，病程(35.8±17.7)d。查体均可触及双侧甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大，无震颤，听诊无血管杂音。B超或CT提示双侧甲状腺肿物，考虑良性病变可能性大。甲状腺功能、喉镜等检查均未见异常。术前诊断为双侧甲状腺肿物性质待查。

病例选择标准：双侧甲状腺良性病变，直径<6 cm，排除甲状腺功能亢进、凝血功能异常、长期服用抗血小板药物、术中冰冻提示恶性病变行中央区或颈外侧淋巴结清扫、既往颈部手术及放疗史、严重心脑血管疾病。

1.2 方法

行双侧腺叶次全或近全切除。右侧乳晕内上缘10 mm trocar为观察孔，右侧乳晕外上缘、左侧乳晕内上缘各置入一个5 mm trocar分别为主、辅操作孔。术中使用超声刀(美国强生公司，频率55.5 kHz，振幅50～100 μm)及腔镜手术常规器械。手术方法参照已发表文献[6]。手术将结束时，停止注入CO2，排尽皮下气体，先拔除2个5 mm trocar，观察主、辅操作隧道有无出血，当5 mm trocar尖端退至出血部位时，出血从隧道内口流出，此时trocar尖端所处位置即为主、辅操作隧道的出血部位。然后将腔镜镜头退至10 mm trocar尖端，使腔镜和10 mm trocar形成一整体缓慢退出，全程监视观察隧道四壁有无出血。发现出血部位后，对于隧道外口肉眼可见的出血采用超声刀凝血；对于隧道中段及内口出血，采用经皮缝扎止血，在隧道外对应皮肤处予丝线“8”字缝扎，深达隧道下壁以下，宽度超过隧道直径，并在皮外缝线下垫小纱块后再扎紧缝线，以局部压迫增加止血效果。成功处理隧道出血后，缝合各皮肤切口，予棉垫覆盖出血的穿刺隧道，弹力绷带加压包扎胸部。

1.3 观察指标

专人记录出血隧道、出血部位，从病历中采集手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各隧道不同部位出血发生率的对比

隧道出血总发生率为3.4%(37/1080)，其中各隧道出血发生率分别为观察隧道2.7%(29/1080)、主操作隧道0.2%(2/1080)、辅操作隧道0.6%(6/1080)，差异有显著性；各部位出血发生率分别为隧道外口0.5%(5/1080)、中段2.9%(31/1080)、内口0.1%(1/1080)，差异有显著性(表1)。

表1 1080例各隧道不同部位出血发生率的对比[%(n)]

2.2 手术结果

37例均成功处理隧道出血，无术后再出血。手术时间(112.6±17.5)min，术中出血量(22.5±9.6)ml，术后2天引流量(91.2±17.9)ml，术后住院时间(3.8±1.5)d。3例术后局部皮肤瘀斑，1例皮下积液，予对症治疗后恢复。

3 讨论

完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术的切口位于颜色较深的乳晕处，隐蔽性好，此处皮肤张力小，切口几乎无瘢痕增生，不影响触感，具有极佳的美容效果。国内外已有多个临床对照研究证实该术式具有安全、可靠、美容满意度高、术后疼痛轻、恢复快和住院时间短等优点[6～8]。我院于2005年起开展完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术，取得了满意效果。

完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术需要经过一定的学习曲线以获得经验[9，10]。隧道出血在trocar暂时压迫下常不易发现，缺乏经验的医师往往在明确甲状腺创面无活动性出血后直接拔除trocar缝合皮肤，解除trocar压迫后常引起术后出血，导致气管压迫症状，严重时可引起窒息，危及生命。即使术中能及时发现隧道出血，出血部位封闭、隧道空间狭小等因素也使术者不能在开放视野下进行止血，操作难度增加。

隧道出血的原因多为建立隧道时偏离正确的层面造成皮下血管、乳腺组织或胸肌损伤出血。建立隧道时，穿刺皮下的正确层面是在胸部深筋膜浅层的疏松结缔组织进行，此处容易分离，血管较少。层面过浅易损伤皮下血管，过深易损伤乳腺组织。男性患者因缺乏发达的乳腺组织，较女性患者易损伤胸肌。本组出血发生率最高的是观察隧道[2.7%(29/1080)]，这与此trocar直径大(10 mm)有关，穿刺过程中损伤皮下血管的机率高；位于右侧的辅操作隧道出血发生率为0.6%(6/1080)，而位于左侧的主操作隧道仅为0.2%(2/1080)，这与辅操作隧道与观察隧道位置极其靠近造成该区域的局部穿刺面积相对增加有关。对于单个隧道，出血部位多位于隧道中段，隧道内、外口出血相对较少。置入trocar时，在外口多可在肉眼直视下找准穿刺层次，正确的层面往往血管相对少；至内口时，trocar尖端往往到达注入较多肾上腺素生理盐水溶液的部位，出血较少；而在隧道中段，因不能直视穿刺，往往造成trocar稍偏离准确的层面，加之此处注入肾上腺素生理盐水溶液不多，所以隧道中段出血发生率较内、外口高。

处理隧道出血首先要准确判断出血部位，应先在撤离腔镜前拔除2个5 mm trocar，在腔镜直视下观察主、辅操作隧道有无出血。师天雄等[11]报道拔除5 mm trocar后依次沿乳腺表面的隧道用手指压迫，镜下观察，压到某点时若出血停止即是出血部位。我们术毕先停止注入CO2并排尽气体，解除气体对皮下血管的压迫作用，分别缓慢拔除2个5 mm trocar，同时在镜下观察主、辅操作隧道是否存在出血，当trocar尖端退至出血部位时，trocar的压迫作用解除，可见出血从隧道内口流出，此时trocar尖端所处位置即为出血部位。在明确主、辅操作隧道无出血或出血已成功处理后，应着重关注观察隧道有无出血，先将腔镜镜头退至10 mm trocar尖端，使腔镜及trocar形成一整体同时缓慢后退，全程镜下监视观察隧道四壁有无出血。

隧道出血的处理方法包括超声刀凝血、肾上腺素生理盐水局部应用、经皮缝扎、局部压迫、切开止血、应用止血药物等。超声刀凝血对于隧道外口肉眼可见的出血效果最佳，但对于内口出血刀头往往难以触及，对于中段出血也只能进行试探性止血，应用不合理有穿破皮肤的潜在风险；肾上腺素有收缩血管作用，肾上腺素生理盐水冲洗浸泡或填入肾上腺素生理盐水纱布可对隧道小渗血起到一定的止血效果[12，13]；经皮缝扎可处理隧道所有部位的出血，止血效果确切[11]；压迫止血包括手压迫、纱布棉垫压迫、弹力绷带加压包扎等，多作为联合措施应用；切开止血用于以上方法均不能止血者，效果确切，但增加的切口使完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术本身的美容效果大打折扣；止血药物多为术后辅助用药。各种止血方法可灵活选择，根据具体情况综合应用。本组37例中，对于隧道外口肉眼可见的出血采用超声刀凝血；对于隧道中段及内口出血，采用经皮缝扎止血，在隧道外对应皮肤处予丝线“8”字缝扎，深达隧道下壁以下，宽度超过隧道直径，并在皮外缝线下垫小纱块后再扎紧缝线，以局部压迫增加止血效果。最后于出血隧道处覆盖棉垫并用弹力绷带加压包扎，术后2天解除包扎及拆除缝扎线。

综上所述，出血多发生于观察隧道及隧道中段。隧道外口出血采用超声刀凝血，隧道中段及内口出血采用经皮缝扎压迫止血，效果良好。

1 Haitao Z,Jie X,Lixin J.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: experience of 200 cases in a single center.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2014,9(3):337-343.

2 Lee KE,Kim E,Koo do H,et al.Robotic thyroidectomy by bilateral axillo-breast approach:review of 1,026 cases and surgical completeness.Surg Endosc,2013,27(8):2955-2962.

3 Zhang W,Dang C,Shan C,et al.Use of a mini-instrument in endoscopic thyroidectomy via a breast approach to improve cosmetic outcomes.Biosci Trends,2014,8(5):280-285.

4 Wang C,Feng Z,Li J,et al.Endoscopic thyroidectomy via areola approach: summary of 1,250 cases in a single institution.Surg Endosc,2014 Jul 2.[Epub ahead of print]

5 Wilhelm T,Metzig A.Video.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience.Surg Endosc,2010,24(7):1757-1758.

6 胡友主,李国新,王存川.完全乳晕入路与胸乳入路腔镜甲状腺切除术的临床比较.中国内镜杂志,2013,19(10):1053-1056.

7 Lu JH,Materazzi G,Miccoli M,et al.Minimally invasive video assisted thyroidectomy versus endoscopic thyroidectomy via the areola approach: a retrospective analysis of safety,postoperative recovery,and patient satisfaction.Minerva Chir,2012,67(1):31-37.

8 Hur SM,Kim SH,Lee SK,et al.New endoscopic thyroidectomy with the bilateral areolar approach:a comparison with the bilateral axillo-breast approach.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(5):219-224.

9 Liang J,Hu Y,Zhao Q,et al.Learning curve for endoscope holder in endoscopic thyroidectomy via complete areola approach:a prospective study.Surg Endosc,2014 Sep 18.[Epub ahead of print]

10 胡友主,李国新,王存川.完全乳晕入路腔镜甲状腺切除手术的学习曲线.暨南大学学报(自然科学与医学版),2012,33(6):597-600.

11 师天雄,邓建伟,郑炳行,等.腔镜甲状腺切除术并发症的原因与防治.中国微创外科杂志,2010,10(11):1021-1023.

12 黄建平,刘 岗,孔宪诚,等.减少皮下分离的直线型隧道在经胸壁入路腔镜甲状腺切除术中的应用.中国微创外科杂志,2013,13(8):751-754.

13 何仕青,伍宏章,袁超杰,等.腔镜甲状腺手术术中出血的预防与处理.实用医学杂志,2013,29(14):2418-2419.

(修回日期：2014-11-16)

(责任编辑：王惠群)

Analysis and Management for Tunnel Bleeding During Endoscopic Thyroidectomy via Complete Areola Approach

LiangJunjie,HuYouzhu,ZhaoQiong,etal.

CenterofMinimallyInvasiveSurgery,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China

HuYouzhu,E-mail:thuyz@jnu.edu.cn

Objective To analyze and explore the management for tunnel bleeding during endoscopic thyroidectomy via complete areola approach. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 37 patients suffering tunnel bleeding caused by trocars during puncture out of 1080 cases of endoscopic thyroidectomy via complete areola approach from June 2005 to March 2014. Parameters reviewed included bleeding tunnel, bleeding site, operative time, operative blood loss, postoperative drainage, postoperative hospital stay, and postoperative complications. Results The total incidence of tunnel bleeding was 3.4% (37/1080). Hereinto, the incidence of bleeding in observation tunnel was 2.7% (29/1080), which was significantly higher than that in the main operating tunnel (0.2%, 2/1080) and the auxiliary operating tunnel (0.6%, 6/1080) (χ2=34.830,P=0.000). The incidence of bleeding in the middle part of the tunnel was 2.9% (31/1080), which was significantly higher than that at the exterior edge (0.5%, 5/1080) and the inner edge (0.1%, 1/1080) (χ2=43.524,P=0.000). The tunnel bleeding was successfully treated in 37 cases without postoperative bleeding. The mean operating time was 112.6±17.5 min; the mean intraoperative blood loss was 22.5±9.6 ml; the mean drainage volume after 2 postoperative days was 91.2±17.9 ml; the mean postoperative hospital stay was 3.8±1.5 d. Local skin ecchymosis occurred in 3 cases and subcutaneous hydrops occurred in 1 case postoperatively, which were recovered after symptomatic treatment. Conclusions Bleeding often occurs in observation tunnel and the middle part of the tunnel. It is effective to treat bleeding at the exterior edge by using harmonic scalpel, and in the middle part of the tunnel and at the inner edge by using percutaneous suturing.

Endoscopy; Thyroidectomy; Complete areola approach; Tunnel bleeding

广东省适宜卫生技术推广项目(粤卫2011-108-11号)；暨南大学优秀硕士研究生科研创新计划项目(2014)

R653

A

1009-6604(2015)02-0136-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.012

2014-07-02)

**通讯作者，E-mail:thuyz@jnu.edu.cn