达芬奇机器人在后上纵隔神经源性肿瘤手术中的应用

王述民 刘星池 许世广 童向东 刘 博 李 博 王 通 徐 惟

(沈阳军区总医院胸外科，沈阳 110016)



·新技术·新方法·

达芬奇机器人在后上纵隔神经源性肿瘤手术中的应用

王述民 刘星池 许世广*童向东 刘 博 李 博 王 通 徐 惟

(沈阳军区总医院胸外科，沈阳 110016)

本文报道2011年3月～2012年10月应用达芬奇机器人手术切除后上纵隔神经源性肿瘤6例。采用三臂法，机械臂左手使用双极电凝抓钳，右手使用电凝钩，不使用辅助操作孔。6例均通过机器人成功完成手术，无中转开胸。手术时间60～215 min，平均127.5 min;分离时间10～90 min，平均45.0 min;术中出血量5～50 ml，平均24.2 ml；术后24 h引流量30～210 ml，平均86.7 ml；术后引流管留置时间1～6 d，平均4.3 d。术后1例出现不全霍纳综合征，2例出现术侧上肢出汗减少，其余均恢复良好出院。我们认为达芬奇机器人手术治疗后上纵隔肿瘤手术安全可行。

后上纵隔； 神经源性肿瘤； 达芬奇机器人手术系统

达芬奇机器人手术系统问世后，引起医疗界的广大关注且目前已广泛应用于各个外科系统，堪称微创手术中的极致。对于我们较为熟悉的电视胸腔镜系统而言，达芬奇机器人手术系统的裸眼3D成像技术可以提供高质量的放大图像，手腕式7个自由活动度的机器手臂，可以延伸到人手及传统器械不能到达的领域，同时可以高效滤除人手的颤动，使手术的精确性及安全性更高。自2011年3月我院引进达芬奇机器人手术系统(da Vinci S Surgical System)以来，已完成纵隔肿物手术110例，其中6例后上纵隔肿瘤，我们体会其在后上纵隔神经源性肿瘤切除手术中具有明显的优势，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2011年3月～2012年10月应用达芬奇机器人手术系统行后上纵隔肿瘤切除术6例。男3例，女3例。年龄21～55岁，平均34.3岁。6例一般资料见表1。术前完善包括胸部CT或MRI、胸部X线、心电图、肺功能、血气分析及常规血液检查等，肿物与血管关系密切时行增强CT或MRI检查。

病例选择标准：后上纵隔孤立肿物，形态规则，密度均匀，临床诊断为良性，术前评估为可切除。排除标准：胸膜腔弥漫粘连增厚，肿物界限不清，可疑恶性，椎管内生长，心肺功能差或其他系统疾病不能耐受手术等。

表1 6例一般资料

1.2 方法

全麻、双腔气管插管，健侧卧位，双上肢屈曲抱枕，根据肿瘤位置选择：身体略后仰或折刀位(图2)。腋中线第7或6肋间做长约1.2 cm小口作为进镜孔，应用电视胸腔镜系统观察胸腔内情况及肿瘤确切位置，确定胸腔内无粘连，能够通过机器人手术完成后。建立人工气胸8 mm Hg，并准备机器人床旁机械臂系统，安装无菌套和适配器，连接镜头和影像系统并调试。使用da Vinci S系统，采用“三臂法”：1个镜头臂和2个器械臂(①号和②号器械臂)。操作臂孔长约0.8 cm，分别选在患侧腋中线第4或5肋间、腋后线和肩胛线之间第7或8肋间(图3)。引导床旁器械臂系统自进镜口和肿物连线延长线方向进入，连接机器人系统镜头及操作臂(图4)。左手臂连接双极电凝钳，右手臂连接单极电凝钩。以电凝钩锐性分离(图5)，肿瘤包膜外游离，将肿瘤完整切除，可不做辅助操作口，如有出血或显露不佳时在进镜口前一肋间打辅助孔，用吸引器等辅助。肿物切除后从辅助孔或撤除1个器械臂后，从此切口送入内镜取物器将肿瘤取出。术毕于进镜孔留置胸引管，缝合关闭各切口。

图1 CT示右后上纵隔肿瘤 图2 左侧卧位折刀位 图3 切口位置：进镜口在腋中后线间第6肋间，操作臂口在肩胛线第7肋间和腋前线第5肋间 图4 连接床旁操作臂系统 图5 暴露和分离

2 结果

6例手术均成功完成，无中转开胸。术中、术后情况见表2。术后病理：4例神经鞘瘤，2例神经节细胞瘤。术后1例不全霍纳综合征，门诊随访6个月后术侧眼睑下垂症状较前明显缓解，13个月后症状基本消失；2例术侧上肢出汗减少，口服甲钴胺胶囊(0.5 mg，3次/d)和维生素B1 (10 mg，3次/d)，门诊分别随访3、6个月后基本恢复正常；余4例均恢复良好出院，随访2～17个月，无并发症发生。

表2 6例术中、术后情况

手术时间：从切皮到缝皮的时间，包括操作臂连接时间，但不包括器械臂无菌套安装和镜头校准时间

3 讨论

后纵隔肿瘤多为神经源性肿瘤，是产生于胸腔内周围神经、交感神经及副神经的神经成分来源的肿瘤。组织学上可将纵隔神经源肿瘤分为神经鞘肿瘤、交感神经肿瘤(神经节细胞瘤约占40%～60%)、副神经节细胞肿瘤。目前，手术治疗为的主要治疗方式[1]。

传统开胸手术治疗后上纵隔神经源肿瘤时，由于肿瘤位置较高，很难得到较为满意的手术视野。胸腔镜手术虽然一定程度上可能达到对手术视野的要求，但其仅有的二维成像系统有时也较难得到高质量的手术图像。达芬奇机器人的裸眼3D成像技术可以提供高质量的放大图像，能将手术视野三维立体放大10～15倍[2]，术者可以得到一个优质的手术图像，利于识别肿瘤的供养血管及与重要神经的关系。本组2例神经节细胞瘤位于胸膜顶胸廓入口处，肿瘤上端以深及颈部。若开胸手术只有“半蛤式切口”[3]才能充分暴露，胸腔镜手术因为对操作稳定性和精细度要求过高而难以完成，应用达芬奇机器人系统2例均顺利完成手术，彻底切除肿瘤。

对于后上纵隔神经源肿瘤由于肿瘤位置较高、操作空间狭小，常规开胸手术时手术视野差、肿瘤暴漏困难，胸腔镜手术时手术器械移动常受限制，甚至器械不能到达，难免会造成解剖的困难，以致失去精确性，而机器人手术系统的精确性极佳[4]。有些神经源肿瘤易与周围组织粘连，会增加分离结扎肿瘤的供养血管时的难度，若此时手术区域暴漏不佳、手术器械操作不当发生血管断端缩回入椎管，便造成出血和脊髓损伤。对于起源重要运动神经的肿瘤或肿瘤邻近重要神经时，因操作空间狭小，手术器械操作困难极易造成神经副损伤。达芬奇机器人手术系统的机械手臂具有手腕式7个自由活动度，包括进退、手腕旋转、上下左右方向弯曲、末端的抓握动作[5]，具有的手腕式灵活性的机械臂拓展了器械在有限术野及固定角度下的活动空间，同时可以延伸到传统器械不能到达的领域[6]。达芬奇机器人手术系统机械臂的运动是由外科医生的手指来控制，通过控制台将指示传输到机械臂，这一过程高效的滤除人手的颤动，提高了手术的精确性及安全性[7]。达芬奇机器人手术系统的这些特性使其操作不仅在狭小的空间游刃有余，而且可以更加充分地暴露手术区域，为解剖困难的部位提供更好的手术视野，故使外科医生可以精确分离处理血管及重要神经，提高手术安全性[8]。达芬奇机器人手术系统的这些特性在解剖分离神经源性肿瘤时更能显示出其优势，可以最大程度地减小副损伤，保护神经功能[9]。 本组6例肿瘤位于上后纵隔，与交感神经链关系密切，其中2例神经节细胞瘤位于胸廓入口处，来源于交感神经链，术中经精细解剖，1例术后出现不全霍纳综合征，经口服维生素等观察，症状部分恢复，2例出现术侧手汗减少，其他未见明显神经系统并发症。随着操作的熟练程度提高，出现误伤和不必要损伤的情况逐渐减少。

达芬奇机器人手术系统切除后纵隔神经源肿瘤时，仅需要1个1.2 cm切口作为进镜孔和2个0.8 cm切口作为操作孔，术中使用8 mm Hg人工气胸并不会增加呼吸道阻力，但能够明显增加术中显露。通常我们不使用辅助口，送入纱条、需要向创面喷胶时，只需暂时撤出器械，从器械孔中送入胶管即可，切除完毕后需要取出肿瘤时，去除1个手臂trocar，用内镜取物器将标本取出即可。通常我们使用前胸壁切口取标本，因其肋间隙宽，肌肉组织较薄。在早期，我们从微小单孔取出标本的时间较长，后经延长切口至肿瘤直径大小就可以较容易取出标本。

对于机器人手术，体位和切口的位置决定了手术过程的难易程度甚至成功失败。通常我们选择腋中线第7肋间作为进镜口位置，肿瘤位置高时，我们选择侧卧位折刀位，以防止镜头臂压迫髋部，器械臂孔分别选在腋前线第4或5肋间和肩胛线第7或8肋间。肿瘤位置偏低位时，我们选择侧卧位，略前倾，切口摆放适当向后“旋转”：前切口略上移，后切口略下移，进镜口也可略前移。不同于腔镜手术或开放手术，并不是切口距离肿物越近越好，切口距离肿物越近，器械尖端横向移动相同的距离时大臂移动幅度越大，造成碰撞的机会越多，从而限制器械活动，所以选择更远的切口更有利于操作。

操作中，我们左手操作双极电凝抓钳，右手用电凝钩来完成全部操作，电凝钩分层电凝离断，双极抓钳处理滋养血管并辅助暴露，但因为肿瘤通常较脆，没有硬韧的外膜，且抓钳没有力反馈，无法完成徒手操作时“含夹”的动作，为避免肿瘤破碎，我们采用“推”、“压”等动作来达到牵拉暴露的目的。

综上所述，达芬奇机器人后上纵隔神经源肿瘤切除手术安全可行，手术效果良好，对于胸膜顶等特殊狭窄空间内的神经源性肿瘤的切除，特别是在保留神经功能方面，达芬奇机器人手术系统有明显的优势。

1 徐乐天，张志庸，主编.协和胸外科学.第2版.北京：科学出版社，2010.833-847.

2 Kajiwara N, Kakihana M, Usuda J, et al. Training in robotic surgery using the da Vinci surgical system for left pneumonectomy and lymph node dissection in an animal model. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2011,17(5):446-453.

3 Rusca M, Carbognani P, Bobbio P. Cervicothoracic tumors: results of resection by the “hemi-clamshell” approach. J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117 (5):1040.

4 Bodner J, Profanter C, Prommegger R, et al. Mediastianl parathyroidectomy with the da Vinci robot: Presentation of a new technique. J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1831-1832.

5 Yin H, Wang Z, Xu J, et al. A specific instrument to facilitate single-incision laparoscopic cholecystectomy: an initial experience. Surg Innov,2011,18(3):289-293.

6 Herron DM, Marohn M. A consensus document on robotic surgery. Surg Endosc, 2008,22(2):313-325.

7 Giulianotti PC, Buchs NC, Caravaglios G, et al. Robot-assisted lung resection: outcomes and technical details. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010,11(4):388-392.

8 Boudreaux BA, Rosenthal EL, Magnuson JS, et al. Robot-assisted surgery for upper aerodigestive tract neoplasms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135(4):397-401.

9 Dasgupta P, Kirby RS. The current status of robot-assisted radical prostatectomy. Asian J Androl, 2009,11(1):90-93.

(修回日期：2014-08-21)

(责任编辑：李贺琼)

Application of da Vinci Surgical System in the Operation for Neurogenic Tumor of Upper Posterior Mediastinum

WangShumin,LiuXingchi,XuShiguang,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

XuShiguang,E-mail:oldmonitor73@163.com

Upper posterior mediastinum; Neurogenic tumor; da Vinci robotic surgical system

R734.5

B

1009-6604(2015)02-0156-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.018

2014-07-19)

*通讯作者，E-mail：oldmonitor73@163.com

【Summary】 The paper reported 6 patients with neurogenic tumor of upper posterior mediastinum underwent resection with da Vinci surgical system between March 2011 and October 2012. The operations were employed by using three arms without an auxiliary port. The left robotic hand manipulated bipolar coagulation forceps, and the right hand manipulated a coagulation hook. The operative time was 60-215 min (mean, 127.5 min), the dissection time was 10-90 min (mean, 45.0 min), the intraoperative blood loss was 5-50 ml (mean, 24.2 ml), the volume of close thoracic drainage within postoperative 24 hours was 30-210 ml (mean, 86.7 ml), the postoperative drainage time was 1-6 d (mean, 4.3 d). All the operations were successfully completed, without conversion to thoracotomy. One patient developed an incomplete Hornor’s syndrome after operation, and two patients had hypohidrosis. The remaining patients recovered smoothly. We deem that the application of da Vinci surgical system for neurogenic tumor of upper posterior mediastinum is safe and feasible.