超声刀在腮腺肿物切除术中应用的比较研究

曹 澄 胡建道 张建耀 江 涛 周 韶 任 东 江文博 孙红村 邱小雯

(宁波大学医学院附属鄞州医院耳鼻咽喉-头颈外科，宁波 315040)



·临床论著·

超声刀在腮腺肿物切除术中应用的比较研究

曹 澄 胡建道*张建耀 江 涛 周 韶 任 东 江文博 孙红村 邱小雯

(宁波大学医学院附属鄞州医院耳鼻咽喉-头颈外科，宁波 315040)

目的 探讨超声刀在腮腺肿物切除术中应用的价值。 方法 在腮腺肿物切除术中，2010年1月～2011年6月28例使用传统手术方式(以结扎和缝扎为主要止血方式)，2011年7月～2012年12月32例使用超声刀手术。比较2组手术时间、术中出血量、术后引流量和并发症。 结果 与传统组比较，超声刀组手术时间短[(51.7±5.3) min vs. (82.3±4.7) min,t=-23.534,P=0.000]，出血量少[中位数21(18～30) ml vs. 65(58～75) ml,Z=-6.653,P=0.000]，2组术后引流量和并发症发生率差异无显著性。超声刀组1例暂时性面神经麻痹，传统组1例腮腺涎漏。 结论 超声刀应用于腮腺手术中，缩短手术时间，减少出血量，无明显并发症发生，安全，有效，值得推广应用。

超声刀； 腮腺肿物切除术

近10余年来，超声刀作为一种新型手术器械，因其具有切割速度快、止血效果好的特点，已广泛应用于临床，主要集中在肝脏切除、甲状腺手术、直肠癌根治、胃癌根治、妇科肿瘤切除、阑尾和胆囊的摘除、脾切除等方面[1～4]。近年来我们使用超声刀行解剖面神经的腮腺肿物切除手术，与传统手术方式(以结扎和缝扎为主要止血方式)进行比较分析，探讨超声刀在腮腺手术中的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取我科经腮腺超声或增强CT检查提示的腮腺浅叶占位共60例，均表现为无明显症状的腮腺区肿物渐进性增大，体检发现腮腺肿物质地较硬，边界清晰，无压痛，表面皮肤正常、皮温不高，无口角歪斜。2010年1月～2011年6月使用传统手术方式(以结扎和缝扎为主要止血方式)28例；2011年7月～2012年12月使用超声刀手术32例。60例手术均由同一术者完成。术前常规行腮腺增强CT、腮腺超声、胸片、心电图、血常规、出凝血常规等检查。2组一般资料比较见表1，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 超声刀组采用强生公司豪韵超声切割止血系统，刀头ACE23P，采用手持短超声手术剪(钝型直刀头)，直径5.0 mm，长度18.0 cm，主机频率55.5 kHz，功率输出3～5档。

表1 2组一般资料比较

1.2.2 手术方法 均完成腮腺浅叶及肿物完整切除。气管插管静脉复合麻醉，仰卧位。耳屏前“S”形切口，先用电刀沿腮腺咬肌筋膜浅面翻皮瓣至腮腺前缘，暴露腮腺上下极，敞开手术视野，找出面神经总干。此后切割、止血等操作步骤超声刀组均用超声刀实施，传统组则用电凝、结扎和缝扎方法。超声刀组沿面神经总干至面神经各周围支分离、切除腮腺组织，腮腺创面不行缝合，其中位于腮腺下极的颈外静脉予超声刀切断后，其近心端予丝线结扎。在面神经表面间隙分离组织后，始终采用先低档凝固，后高档切断组织的方法，并将超声刀刀头有护板的非工作叶朝向面神经面，起到屏障保护作用。用超声刀完整切除腮腺浅叶及肿瘤。传统组则仔细结扎腮腺各主要血管及分支，缝扎腺体创面。2组均常规暴露面神经及各分支，置负压引流，加压包扎。1.2.3 观察指标 ①手术时间。②术中出血量，为吸引出血量+止血纱布吸血量[5]。③术后引流总量，术后48小时拔管，继续加压包扎1周。④术后并发症：术后出血，包括手术切口出血及伤口内出血，如伤口内引流出鲜红色液体量超过50 ml视为伤口内出血；面神经损伤，术后出现面神经麻痹表现，如口角歪斜、眼睛闭合不全、鼓腮漏气等；腮腺漏，术后出现的切口内清亮液体漏出；术后耳颞神经综合征(Frey综合征)，表现为手术1个月后患者进食后出现腮腺区皮肤表面汗腺样分泌物等。

2 结果

2组均无术中并发症发生，均痊愈出院。2组手术时间、术中出血量、术后引流量和并发症比较见表2。与传统组比较，超声刀组手术时间短，出血量少，2组术后引流量和并发症发生率差异无显著性。超声刀组1例术后即出现面神经麻痹Ⅲ级，经静推地塞米松10 mg/d，3天后好转，术后5天出院时面神经麻痹已基本恢复；传统组1例术后5天切口处腮腺涎漏，量少(约5 ml/d)，经餐前30分钟口服阿托品片0.5 mg+加压包扎，2周后涎漏消失。60例术后恢复顺利，术后随访4～12个月，平均6个月，均未发现其他明显并发症。

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

腮腺血供丰富，面神经分支多且较细小。为保持术野清晰，避免对面神经的损伤，控制出血是手术的关键。传统手术主要通过结扎血管和缝扎腮腺腺体来控制出血，手术耗时相对较长。超声刀最初用于内镜下腹腔手术的操作，具有良好的切割和止血功能，使操作简化，且术野清晰，近年来逐步用于其他专业领域。我们用超声刀行腮腺手术，与传统手术方法比较，取得了良好效果。

超声刀用于腮腺手术，近年来国内外已有少量报道，但经验尚少[6]。我们用超声刀施行32例腮腺良性肿瘤手术，与传统手术相比，有以下特点：①超声刀可以直接处理3 mm以下血管[7]，在腮腺浅叶切除手术中，除了颈外静脉粗细变化较大，需常规丝线结扎，其余分支血管均较细小，均可直接用超声刀切除，无须另行结扎，可省去较多结扎步骤，缩短手术时间。超声刀组平均手术时间比传统组缩短约30 min(P<0.01)。②因腮腺导管系统分支导管大部分较细小，均可用超声刀直接切割或凝固，不仅可以省去较多结扎时间，而且可减少术后引流量及发生腮腺漏的几率。③超声刀的工作温度低，一般在50～100 ℃，对周围组织影响小[8]。电凝设备使用便捷，但工作温度高达150～400 ℃，热效可达2.5～4 mm[9]，易损伤周围组织。故超声刀在腮腺浅叶切除手术中减少了面神经的热损伤。本组32例均未发生明显面神经损伤。④应用电刀切除腮腺肿瘤可造成短时神经失用，超声刀不容易出现这种现象。本组32例术后除1例发生暂时面神经麻痹外，余均未发现明显暂时性面神经麻痹及短时神经失用现象。我们认为，超声刀在保护面神经方面明显优于电刀，减少术后并发症的发生，使手术创伤更小，患者术后恢复更快[10]。

腮腺手术主要并发症为面神经损伤和术后腮腺漏。我们用超声刀行腮腺切除术并不增加并发症发生率。本研究2组均无术后出血、血肿、伤口感染、永久性面神经损伤和腮腺漏。超声刀组1例暂时性面神经麻痹，术后1个月完全恢复，主要是由于操作前期对手术器械的使用不娴熟，未充分注意保持超声刀功能面与面神经的安全距离有关。

我们体会，用超声刀解剖面神经的腮腺浅叶及肿瘤切除手术操作时应注意：①术中血管粗细很难精确估计，尤其是颈外静脉，不宜整个手术过程中都用超声刀切割凝固血管，在切割颈外静脉时，宜采用近心端结扎、远心端用超声刀切断的方法。②在使用超声刀切割、凝固过程中，不宜使血管、组织有太大的张力，若张力过大，组织被拉开，血管还未凝固，则易出血。建议先用低档凝固，再用高档切断组织。③超声刀有两叶，一叶固定为施加超声波的工作叶，另一叶无超声波但可活动，带有一个有齿纹的白色护垫。在面神经等重要组织周围使用超声刀时，注意要将使用刀头的金属叶远离它们，而将有护板的非工作叶朝向需保护的组织，起到屏障作用。

外科手术需要不断创新和发展，超声刀作为一种新型手术器械，有良好的切割和止血功能，切割和止血同时完成，简化了手术操作，遵循微创发展技术，应用于腮腺手术中，缩短手术时间，减少出血量，无明显并发症发生，安全，有效，值得推广应用。

1 Jiang H，Shen H，Jiang D，et al．Evaluating the safety of the Harmonic scalpel around the recurrent laryngeal nerve．ANZ J Surg，2010，80(11)：822-826．

2 Kobayashi S，Nagano H，Marubashi S，et al．A single-incision laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma：initial experience in a Japanese patient．Minim Invas Ther Allied Technol，2010，19(6)：367-371．

3 Prgomet D，Janjanin S，BiliM，et al．A prospective observational study of 363 cases operated with three different harmonic scalpels．Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266(12)：1965-1970．

4 鱼国盛，汤黎明，钱 峻，等．超声刀结合单极电凝应用于腹腔镜胃癌根治术的评价．中国微创外科杂志，2011，11(12)：1079-1081．

5 孙越峰，周嫒嫒．儿童单极电刀扁桃体切除术的临床应用．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(1)：66-67．

6 张 彬，安常明，徐震纲，等．超声刀在甲状腺手术中的应用．中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(6)：365-367．

7 Newcomb WL，Hope WW，Schmelzer TM，et al．Comparison of blood vessel sealing among new electrosurgieal and uhrasonic devices．Surg Endosc，2009，23(1)：90-96．

8 Shemen L．Thyriodectomy using the harmonic scalpel：analysis of 105 consecutive case．Otolaryngol Head Neck Surg，2002，12(7)：284-288．

9 Karvounaris DC，Antonopoulos V，Psarras K，et al．Efficacy and safety of ultrasonically activated shears in thyroidsurgery．Head Neck，2006，2(8)：1028-1031．

10 Sebag F，Fortanier C，Ippolito G，et al．Harmonic scalpel in muhinodular goiter surgery：impact on surgery and cost analysis．J Laparoendosc Adv Surg Tech，2009，19(2)：171-174．

(修回日期：2014-08-10)

(责任编辑：王惠群)

Application of Harmonic Scalpel in Parotid Tumor Resection

CaoCheng,HuJiandao,ZhangJianyao,etal.

DepartmentofOtorhinolaryngology,YinzhouHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNingboUniversity,Ningbo315040,China

HuJiandao,E-mail:hjd413@163.com

Objective To explore the application of harmonic scalpel in parotid tumor resection. Methods There were 28 cases from January 2010 to June 2011 receiving parotid surgery with conventional hemostasis (CH group) mainly by transfixion and suture ligation and 32 cases from July 2011 to December 2012 undergoing surgery with harmonic scalpel (HS group). The total operative time, intraoperative bleeding volume, postoperative drainage volume, and surgical complications were compared between the two groups. Results As compared with the CH group, the HS group had significantly shorter total operative time [(51.7±5.3) min vs. (82.3±4.7) min,t=-23.534,P=0.000] and less intraoperative bleeding volume [21 (18-30) ml vs. 65 (58-75) ml,Z=-6.653,P=0.000]. The surgical complications and postoperative drainage volume showed no significant differences between the two groups. There were 1 case of temporary facial nerve paralysis in the HS group and 1 case of parotid gland fistula in the CH group. Conclusion HS can significantly shorten the operation time and reduce intraoperative bleed loss volume and complications, which is worthy of clinical promotion.

Harmonic scalpel; Parotid tumor resection

R739.8

A

1009-6604(2015)02-0129-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.010

2014-04-09)

*通讯作者，E-mail：hjd413@163.com