上尿路结石合并尿脓毒血症的微创治疗

陈 卓 陈 刚 金 伟 陆雪强 谢雪锋 马 强

(复旦大学附属金山医院泌尿外科，上海 201508)



·临床论著·

上尿路结石合并尿脓毒血症的微创治疗

陈 卓 陈 刚 金 伟 陆雪强 谢雪锋 马 强*

(复旦大学附属金山医院泌尿外科，上海 201508)

目的 探讨上尿路结石合并尿脓毒血症微创手术治疗的疗效及安全性。 方法 2011年5月～2014年2月对65例上尿路结石合并尿脓毒血症积极抗感染的同时，一期在膀胱镜下或经皮肾穿刺置管，以引流尿液、解除梗阻，待患者感染控制、全身情况平稳后，二期行输尿管镜或经皮肾镜碎石术。 结果 一期膀胱镜下逆行插管，单侧结石53例，成功置入39例；双侧结石12例，双侧均成功置入导管7例，一侧成功置入导管3例。逆行插管失败者，在B超定位下行经皮肾穿刺置管。二期行腔内微创碎石手术，结石成功排出61例，结石清除率93.8%(61/65)，再结合ESWL和中药排石等治疗方法，仅2例单侧结石残留，排石率96.9%(63/65)。65例术后6个月随访，肾功能及肾积水程度明显改善，其中55例肾积水消失，7例重度肾积水恢复至中度肾积水，3例重度积水，未出现严重并发症。 结论 膀胱镜下逆行或经皮肾穿刺顺行置管联合输尿管镜或经皮肾镜碎石术操作简便，耐受性好，安全性高，利于控制感染及恢复肾功能，两者联合可作为上尿路结石合并尿脓毒血症患者的理想治疗方式。

上尿路结石； 尿脓毒血症

目前，尿路结石以上尿路结石多见，近年来，输尿管镜、经皮肾镜等微创手术的迅速发展及多种激光、EMS等先进碎石技术的出现，为上尿路结石提供微创、高效的治疗方法。尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症，伴有全身炎症反应征象[1]。当上尿路结石梗阻引起感染时，病情进展快，容易出现脓毒血症，重者可危及生命，处理相对复杂、棘手。我院2011年5月～2014年2月收治上尿路结石合并尿脓毒血症65例，采用逆行或顺行置管，二期腔内微创手术处理结石，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男38例，女27例。年龄30～82岁，平均51.7岁。均以急性发作的患侧肾区疼痛伴寒战、发热为主要症状，体温38.4～40.1 ℃，心率加快(102～125次/min)且血压下降(舒张压50～60 mm Hg/收缩压65～90 mm Hg)13例，其中1例合并早期弥散性血管内凝血(DIC)，有明显出血倾向，伴有局部皮肤散在瘀斑，血小板减少(42×109/L)，凝血酶原时间(23.6 s)和部分凝血活酶时间(62.4 s)延长。病程2～30 d，平均6.8 d。输尿管结石58例(左侧27例、右侧21例、双侧10例，其中合并肾结石18例)，单纯肾结石7例(左侧2例、右侧3例、双侧2例)。结石大小8 mm×10 mm～15 mm×28 mm。B超和CT平扫提示均有患侧肾脏积水：轻度积水12例，中度积水30例，重度积水23例，其中有29例积水回声或密度不均。尿检白细胞均升高，其中(1+～2+)/Hp 13例，(3+～4+)/Hp 52例。尿细菌培养阳性37例：大肠杆菌23例，克雷伯菌8例，粪肠球菌6例。血白细胞均升高(12.1×109/L～21.8×109/L)。其中血肌酐、尿素氮升高22例，其中血肌酐105～388 μmol/L(正常值：男性59～104 μmol/L、女性45～84 μmol/L)，尿素氮10.3～18.8 mmol/L(正常值：2.9～8.2 mmol/L)。有体外震波碎石史12例，其中输尿管结石8例(左侧3例、右侧5例)、肾结石4例(左侧2例、右侧2例)。

病例选择标准：诊断明确的上尿路结石(包括肾结石、输尿管结石)合并尿脓毒血症者。

1.2 方法

一经确诊存在感染，立即抗感染、维持酸碱平衡、营养支持等治疗，在细菌培养及药敏试验结果出来之前予以经验用药，选用头孢第二、三代抗生素，感染较重时(如高热、影像学诊断考虑脓肾)加用左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素。休克较难纠正时给予血管活性药物(如多巴胺、多巴酚丁胺等)或糖皮质激素。本组1例出现早期DIC表现，在尽早明确诊断后，在抗感染、营养支持同时，输注血小板悬液、新鲜冰冻血浆等血制品纠正低凝出血倾向。分2次手术处理结石。一期：入院后在治疗脓毒血症同时，急行局麻下置管，先在膀胱镜下逆行插入F5～F6双J管或输尿管导管；若逆行插管失败，在B超定位下行经皮肾穿刺顺行留置F8单J管。二期(10～14 d后)行腔内微创碎石手术：输尿管中、下段结石行输尿管硬镜下钬激光碎石；输尿管上段结石、<2 cm肾结石行输尿管软镜下钬激光碎石；≥2 cm肾结石行经皮肾镜下钬激光或EMS碎石。术后输尿管腔内留置F5～F6双J管3～4周，行经皮肾镜碎石术后再留置肾造瘘管3～5 d。术后3～4周复查B超或平扫CT，如有结石残留行体外震波碎石联合中药排石。

2 结果

一期逆行插管，单侧结石53例，成功置入39例；双侧结石12例，双侧均成功置入导管7例，一侧置入导管成功3例。单侧结石置管失败14例和双侧结石一侧置管失败3例，在B超定位下行经皮肾穿刺顺行留置F8单J管；2例双侧结石两侧均置管失败者，行双侧B超定位下经皮肾穿刺留置F8单J管。术后18例有暂时性血尿，12例轻度腰部穿刺处皮肤不适，无大量出血、肾周血肿、误伤胸膜或腹腔脏器等并发症。经引流及抗感染等综合治疗4～7 d后，全部患者体温正常，尿检白细胞≤1+/Hp，血白细胞(7.0～11.2)×109/L，血肌酐68～189 μmol/L，尿素氮4.5～11.9 mmol/L。二期行腔内碎石手术，结石成功排出61例(单侧51例，双侧10例)，结石清除率93.8%(61/65)，再结合ESWL及中药排石等治疗方法，仅2例有单侧结石残留，排石率96.9%(63/65)。65例术后6个月随访：肾功能正常62例，肾功能轻度不全3例，血肌酐、尿素氮分别为135 μmol/L、10.8 mmol/L，126 μmol/L、9.3 mmol/L,110 μmol/L、8.6 mmol/L；复查B超或平扫CT肾积水明显好转，其中55例肾积水消失，中度肾积水7例，重度积水3例；未发生输尿管穿孔或撕脱、肾出血、感染性休克、败血症等严重并发症。

3 讨论

感染是上尿路结石常见合并症。首先，结石本身作为异物能够导致感染的发生；其次，结石引起尿路梗阻、肾积水，肾盂内压力升高，尿液引流不畅、尿液瘀滞，为细菌生长提供环境，继续发展是细菌或毒素通过各种途径回流进入血液循环，从而出现全身中毒症状，各种炎症因子释放导致全身炎性反应综合征，进而出现脓毒血症，同时形成脓性肾炎破坏正常肾组织致肾功能受损，可发展成肾功能衰竭，严重者出现多脏器功能衰竭，甚至危及生命[2，3]。因此，上尿路结石合并感染系复杂性尿路感染，发病急、病情进展快，疾病较为凶险，如不及时予以干预，可能造成严重后果。由于存在梗阻，肾盂高压和肾功能的损害，抗菌药物很难到达病灶，故单纯应用抗生素控制感染效果较差。因此，在紧急处理此类患者的关键在于纠正全身情况的同时解除梗阻、引流尿液、控制感染、保护肾功能，并非急于碎石、取石。如果患者中毒症状明显、病情较为危重，创伤较大的手术有加重感染可能，应尽量应用对身体影响小、安全性高的微创手术[4]。

我们将膀胱镜下逆行置管作为解除梗阻、引流尿液的首选方法，该方法具有对患者全身情况影响小、耐受性好、操作简便、设备要求低等特点。患者可在局麻下进行手术，经尿道置入常规F18～F21膀胱镜，从输尿管膀胱开口处逆行插入斑马导丝或泥鳅导丝，尽量使导丝越过结石，再在导丝引导下置入双J管。我们体会结石1 cm左右、位于上段输尿管及肾脏的成功性较大。如果导丝无法通过结石，可通过旋转、变换角度的方法进行试插，亦可其他材质导管。当结石较大时，导丝或导管均不易越过结石，且存在感染、组织水肿、管壁脆弱，反复或暴力的操作容易造成输尿管的穿孔、假道形成[5，6]，因此，切忌盲目、暴力操作，适时地终止或改变手术方式，避免出现不必要的并发症。在膀胱镜下逆行置管失败，或逆行置管后仍然引流不畅，不能达到解除梗阻的目的时，可在B超引导下行经皮肾造瘘顺行置管，由于有肾盂积水、扩张的特性，所以定位、穿刺相对容易，成功率高，与逆行插管一样具有操作简单、创伤小、耐受性好等特点。此外，经皮穿刺后可以留置较粗的F8～F12单J管，引流更通畅，还可以作为二期碎石手术的工作通道。本组逆行置管失败者，行经皮穿刺顺性置管均成功，且当结石位于肾脏和输尿管上端时，此穿刺通道又可作为二期碎石的手术通道。但同样存在一次性穿刺耗材昂贵、导管易于扭曲脱落等局限性。

随着微创手术的发展，包括腔内、腹腔镜手术及多种先进碎石设备的出现，二期针对结石的手术多主张行微创手术治疗。本组采用输尿管硬、软镜及经皮肾镜等器械，联合钬激光、EMS等碎石设备进行治疗，取得较高的清石率和满意的疗效。但感染仍是腔内碎石手术常见且较为凶险的并发症，尤其是在术前尿路感染控制不佳、术中灌注水压过高或灌注时间较长、无菌操作不严格、术后引流不畅等情况时，严重者可危及生命。急诊行输尿管镜下钬激光碎石可以去除病因，引流尿液，解除病痛，避免二期手术，可作为上尿路结石较好的治疗方法，蔡维奇等[7]报道其安全、有效。上尿路结石梗阻合并泌尿道感染时，患者全身状况较差，病情进展快，手术及麻醉耐受力差，且由于局部炎症作用下，输尿管壁水肿、组织脆弱，进一步增加手术难度和风险[8]。多数学者认为[9，10]急诊先置管引流，解除梗阻，控制感染，待全身情况平稳后，二期再行微创手术处理结石。

综上所述，上尿路结石合并尿脓毒血症时，先在膀胱镜下逆行或经皮肾穿刺顺行置管，以解除梗阻、引流尿液，待患者全身状况好转、感染控制后，再行输尿管镜或经皮肾镜微创手术处理结石。这样分期手术的治疗方式具有操作简便、耐受性好、安全性高、并发症少、肾功能恢复快、碎石成功率高的特点，可作为此类患者的理想治疗方式。

1 那彦群，叶章群，孙颖浩，主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京：人民卫生出版社，2014.426-429.

2 Zanetti G，Paparella S，Trinchieri A，et al．Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy．Arch Ital Urol Androl，2008，80(1)：5-12．

3 高 旭，许传亮，陈 策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会.中华泌尿外科杂志，2005，26(1)：35-36．

4 王 健，叶 纯，王林波，等．16 例老年结石性急性梗阻性肾积脓的微创处理．中国微创外科杂志，2010，10(7)：745-746.

5 王少刚, 席启林, 叶章群, 等. 腔内钬激光治疗输尿管息肉101例报告.中华泌尿外科杂志，2007，28(8)： 527-528.

6 Cansino Alcaide JR, Hidalgo Togores L, Cabrera Castillo PM, et al. Treatment of urinary stones with laser in special conditions. Arch Esp Urol,2008, 61(9):1111-1114.

7 蔡维奇，方先林，董 洁，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗合并急性肾感染的输尿管结石20例报告.现代泌尿外科杂志, 2010, 15(1)：38-40.

8 Lojanapiwat B，Kitirattrakarn P．Role of preoperative and intraoperative factors in mediating infection complication following percutaneous nephrolithotomy．Urol Int,2011,86(4):448-452.

9 Ramsey S，Robertson A，Ablett MJ，et al. Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi. J Endourol,2010,24(2):185-189.

10 Yamamoto Y，Fujita K，Nakazawa S，et al. Clinical characteristics and risk factors for septic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with upper urinary tract calculi. BMC Urol,2012,12:4.

(修回日期：2014-10-13)

(责任编辑：李贺琼)

Minimally Invasive Treatment for Upper Urinary Stones Complicated with Urosepsis

ChenZhuo,ChenGang,JinWei,etal.

DepartmentofUrology,JinshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201508,China

MaQiang,E-mail:jiaxuan24@chinaren.com

Objective To investigate the efficacy and safety of minimally invasive procedures in the treatment of upper urinary stones complicated with urosepsis. Methods A retrospective analysis was performed on 65 patients with upper urinary stones complicated with urosepsis in our center between May 2011 and February 2014. The first stage interventions included cystoscopic or percutaneous renal puncture catheter placement for drainage of urine and removal of obstruction. After the infection was controlled and stable general situations were obtained, a second stage operation of ureteroscopic or percutaneous nephroscopic lithotripsy was performed. Results Among first stage retrograde ureteral stenting, there were 53 cases of unilateral stones (stenting succeed in 39 cases) and 12 cases of bilateral stones (stenting succeed bilaterally in 7 cases and unilaterally in 3 cases). B-ultrasound guided percutaneous nephrostomy was carried out in cases of failed stenting. Second stage treatment with flexible ureteroscopy or PCNL was performed after the patients became stable. The stone clearance rate was 93.8% (61/65). Combined with ESWL and traditional Chinese medicine treatment, there were only 2 cases of unilateral residual stones, the total stone clearance rate being 96.9% (63/65). After a mean follow-up of 6 months in the 65 cases, the renal functions were preserved or improved in all the cases. The uronephrosis disappeared in 55 cases and was recovered from severe to moderate degree in 7 cases. The remaining 3 cases of severe uronephrosis had no complications. Conclusion Our findings suggest that retrograde ureteral stenting represents a favorable option for patients with urosepsis and upper ureteral calculi.

Upper urinary tract calculus; Urosepsis

R692.4;R693+.4

A

1009-6604(2015)02-0118-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.007

2014-05-28)

*通讯作者，E-mail：jiaxuan24@chinaren.com