经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术9例报告

李正子 贾菲菲 杨润乔

(盘锦市中心医院妇二科，盘锦 124010)



·经验交流·

经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术9例报告

李正子*贾菲菲 杨润乔

(盘锦市中心医院妇二科，盘锦 124010)

本文报道我院2013年1月～2014年3月经阴道行局部病灶切除术治疗外凸性剖宫产瘢痕妊娠9例。置阴道拉钩暴露，宫颈钳钳出宫颈前唇向外下方牵拉，暴露阴道前穹隆，宫颈阴道间隙内注入止血水(肾上腺素0.5 mg+生理盐水500 ml稀释)，膀胱宫颈沟水平切开阴道黏膜，进入膀胱宫颈间隙，用手指向上及两侧分离并推开膀胱，暴露宫颈峡部病灶部位，剪开菲薄的肌层后吸取胚胎及部分坏死组织送病理，修剪切口周边瘢痕组织，宫腔内置引流管1枚，术后5 d取出。1号可吸收线行子宫肌层全层连续缝合(注意勿带内膜组织)，阴道壁1号可吸收线行连续缝合。9例手术均获成功，平均手术时间65 min(40～90 min)，平均出血量60 ml(40～80 ml)。平均住院时间7.5 d(5～10 d)。1例宫颈管粘连，余无并发症。术后月经恢复时间28～40 d。我们认为经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠，手术操作简单，值得临床推广应用。

剖宫产瘢痕妊娠； 经阴道手术

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵滋养叶细胞着床于子宫下段剖宫产术后瘢痕处，是一种非常少见而危险的异位妊娠，是剖宫产术后远期严重的并发症。前次剖宫产切口愈合不良是再次妊娠发生CSP的危险因素[1]。1978年Larsen等[2]首次提出CSP的概念。近年来，随着剖宫产率的升高，CSP发病率呈逐年上升趋势。CSP如未能及早诊断或处理不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命而切除子宫，使患者丧失生育能力。既往治疗方案有单纯甲氨蝶呤药物治疗、介入治疗、清宫术、经腹或腹腔镜下CSP病灶切除术等，但各有优缺点。我院2013年1月～2014年3月经阴道行局部病灶切除术治疗外凸性CSP 9例，取得满意疗效，成功保留子宫和生育能力，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，年龄23～44岁，平均31.7岁。均为1次剖宫产术后，均为子宫下段横切口。距前次剖宫产时间1～10年，(4.6±2.5)年。均有停经史，停经时间30～75 d，(48.6±11.7)d。有不规则阴道流血，其中2例有下腹部隐痛。妇科检查7例宫颈外观正常，2例略膨大。尿妊娠试验阳性，血β-hCG 235～13 759 IU/L,中位数6762.5 IU/L。9例超声检查子宫下段剖宫产瘢痕处见混合性回声外凸性团块，血流丰富，其中1例见妊娠囊。

诊断标准：既往有剖宫产手术史，有停经史和阴道不规则流血病史；尿妊娠试验阳性，血β-hCG升高；彩色多普勒血流显像提示宫腔和宫颈管内无妊娠囊，通常于子宫峡部前壁见妊娠囊，且着床部位肌壁薄弱。

病例选择标准：无生殖道急性炎症，无心脑血管疾病，无腹腔内大出血，生命体征平稳，可耐受手术者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①完善血、尿常规，血型，凝血四项，肝炎系列，血β-hCG，心电图，阴式彩超，胸片等理化检查。明确无手术禁忌。②术前阴道准备3 d：碘伏原液消毒阴道，2次/d。③术前备血400～800 ml。

1.2.2 手术方法 腰麻联合硬膜外麻醉。膀胱截石位，常规会阴术区消毒，铺巾。金属导尿管排空膀胱。置阴道拉钩暴露，宫颈钳钳出宫颈前唇向外下方牵拉，暴露阴道前穹隆。于宫颈阴道间隙内注入止血水(肾上腺素0.5 mg+生理盐水500 ml稀释)，于膀胱宫颈沟水平切开阴道黏膜，进入膀胱宫颈间隙，用手指向上及两侧分离并推开膀胱，暴露宫颈峡部病灶部位，见局部肌层菲薄，多数表面呈紫蓝色。剪开菲薄的肌层后，吸取胚胎及部分坏死组织送病理，修剪切口周边瘢痕组织，宫腔内置引流管1枚，术后5 d取出。1号可吸收线行子宫肌层全层连续缝合(注意勿带内膜组织)，并将浆肌层行内翻缝合，阴道壁同样以1号可吸收线行连续缝合。

2 结果

9例经阴道CSP病灶切除术均获成功。平均出血量60 ml(40～80 ml),平均手术时间65 min(40～90 min),平均住院时间7.5 d(5～10 d)。9例术后病理：均可见绒毛及蜕膜组织。术后门诊复查β-hCG，3～5周下降至正常水平，无一例发生持续性异位妊娠。随访3～6个月，9例均恢复正常月经，月经恢复时间术后28～40 d，1例术后1个月因继发痛经见宫颈管粘连行宫腔管粘连松解术，余8例均无并发症。

3 讨论

CSP是剖宫产术后有高度危险性的远期并发症，受精卵着床在子宫瘢痕处，甚至滋养叶细胞侵蚀肌层，在行刮宫或自然流产时，绒毛不能完全剥离，子宫下段肌纤维缺如而不能有效收缩，血窦开放不能自行关闭，因此，出血往往不能自止，发生术中、术后大出血。近年来，随着行剖宫产术患者的增多，CSP已成为剖宫产常见的远期并发症之一。宫腔镜是诊断本病最好的方法，镜下可见剖宫产切口处有孕囊或坏死组织，宫腔内无妊娠囊[3]。根据妊娠囊的位置可以将CSP分为外凸性和内凸性，本组所选患者彩超检查均为外凸性。目前，此病的具体发生机制尚不明确，可能与滋养细胞经剖宫产瘢痕和子宫内膜间的缝隙侵入子宫肌层生长有关[4]。

CSP因着床部位的特殊性在孕早期发生大出血，或由于误诊在人流过程中大出血为挽救患者生命不得以切除子宫，给患者造成生理和心理方面的重创。目前，CSP治疗方法尚不统一规范，方法主要有药物治疗、介入治疗、手术切除病灶、期待治疗、子宫切除治疗等。单纯期待治疗及药物保守治疗效果甚微。因此，临床治疗多以病灶清除作为基础治疗方法，同时辅以药物治疗及期待治疗[5]。传统病灶切除方法有经腹和宫、腹腔镜联合2种。本组9例外凸性CSP行经阴道病灶切除术均获成功，利用阴道天然腔道，无须切口，且打开膀胱反折腹膜后轻轻上推即可暴露CSP病灶部位，操作简单，无须全身麻醉，无气腹和穿刺过程中大血管、脏器损伤等并发症，且暴露子宫切口更方便。故对有一定阴式手术经验的术者和未具备腹腔镜手术设备的基层医院来讲，经阴道CSP病灶切除术操作简单，特别适合在基层医院推广应用。我们的经验总结如下：①病例选择为外凸性CSP，结合彩超可判断病灶类型。②充分暴露阴道前穹隆，并于阴道前壁注入止血水以减少出血。③于阴道前壁膀胱沟上方水平横向切开后上推膀胱反折腹膜，病灶部位大部分紫蓝色，便于辨别。距病灶外缘约0.5 cm处切除病灶，以免病灶残留。④术后宫腔内置胶皮引流管5～7 d，以免宫腔粘连。

1 郭 权，刘贵鹏，英天舒.剖宫产切口瘢痕妊娠26例治疗分析.山西医药杂志，2011,40(12)：1229-1230

2 Larsen JV，Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus-an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J,1978,53(4):142-143.

3 孙媛媛，赵冬梅.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗.中国微创外科杂志，2011，11(8):674-675.

4 Ash A, Smith A, Maxwell D. Cesarean scar pregnancy.BJOG,2007,114(3):253-263.

5 周 晓.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析.中国实用妇产科杂志，2009,25(3)：185-186.

(修回日期：2014-11-18)

(责任编辑：李贺琼)

Transvaginal Resection of Cesarean Scar Pregnancy Lesions: Report of 9 Cases

LiZhengzi,JiaFeifei,YangRunqiao.

DepartmentofGenecologyWard2,PanjinCentralHospital,Panjin124010,China

LiZhengzi,E-mail: 15504279139@163.com

Cesarean scar pregnancy; Transvaginal surgery

R713.8

B

1009-6604(2015)02-0175-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.024

2014-07-28)

*通讯作者，E-mail：15504279139@163.com

【Summary】 The paper reported 9 cases of external type cesarean scar pregnancy treated with transvaginal local lesion resection between January 2013 and March 2014 in this hospital. The surgical exposure was established by using vaginal tractors. The cervical front lip was pulled below outwards by using cervical clamp to expose the front vaginal fornix. Hemostatic water was injected into the cervix vaginal clearance (epinephrine 0.5 mg + NS 500 ml). The vaginal mucosa was opened at bladder cervix groove level for entering the bladder cervix clearance. The bladder was seperated upwards and to the side with fingers to expose uterine isthmus lesions. After cutting the thin muscle, the embryos and part of necrotic tissues were extracted for pathological examination. The incision scar around tissues were trimed and a drainage tube was placed in the uterine. A myometrium full-thickness continuous suture was performed with 1-0 absorbable sutures (paying attention to avoid endometrial tissues), and the vaginal wall was continuously sutured with 1-0 absorbable thread. The drainage tube was removed 5 days after operation. The operations were successfully accomplished in all the 9 cases. The average operation time was 65 min (40-90 min), and the average blood lose was 60 ml (40-80 ml). Cervical tube adhesion occurred in 1 case, and no complications were observed in the remaining cases. The average hospitalization time was 7.5 days (5-10 days). The postoperative time of menstruous restoration was 28-40 days. We deem that transvaginal resection of cesarean scar pregnancy lesion is simple and deserves clinical popularization.