腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的改进

高 群 潘祝彬 黄 河

(安徽省儿童医院普外一科，合肥 230001)



·临床论著·

腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的改进

高 群*潘祝彬 黄 河

(安徽省儿童医院普外一科，合肥 230001)

目的 总结腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合手术经验。 方法 2011年1月～2013年12月，采用腹腔镜技术治疗先天性胆总管囊肿69例，年龄2个月～14岁，平均3.5岁。三孔法12例，四孔法57例。利用右上腹trocar完成胆道造影，5 mm 30°腹腔镜下胆囊和胆总管囊肿壁全层切除；利用腹腔镜镜头探查扩张的肝内胆管；从脐部1.5 cm切口提出空肠，腹外行空肠吻合；还纳空肠肠管；经脐部切口提出横结肠，于横结肠系膜打孔上提空肠的肝支，还纳横结肠，镜下用4-0 Quill线将肝管与空肠端侧连续吻合。 结果 中转开腹5例，原因主要为1例肝总管无狭窄但过细，肝管分离，存在副肝管，4例囊肿巨大且囊肿炎症重尤其胰腺段过长。64例腹腔镜下完成手术，手术时间180～380 min，平均225 min，术中出血5～20 ml。术后出血2例，均经保守治疗痊愈。胆肠吻合口漏2例，经腹腔引流痊愈。2例术后2个月和6个月因系膜裂孔内疝导致肠梗阻，均急诊手术解除。其他58例腹腔镜术后恢复顺利，术后住院时间4～21 d，平均6.8 d。64例术后随访4～42个月，平均23.6月，肝功能正常，无结石和胰腺炎发生。 结论 腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术需要严格掌握适应证，术者需要有熟练的开放手术经验和腹腔镜操作技巧，稳定的手术团队是也确保手术成功的关键。

腹腔镜； 胆总管囊肿； 外科手术

先天性胆总管囊肿系小儿外科常见的胆道病变，目前囊肿切除加肝管空肠Roux-en-Y吻合术是其最佳治疗方案。传统开腹手术创伤大，而腹腔镜手术具有损伤小、恢复快、美观等优势，已被广大儿外科医生接受并开展。我科自2011年1月开展腹腔镜胆总管囊肿切除手术，至2013年12月共完成69例，其中三孔法12例，四孔法57例，并随访3个月以上，有一些新的体会和应用，现总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组69例，男21例，女48例。年龄2个月～14岁，平均3.5岁，其中<6个月4例，6～12个月15例，1～5岁40例，5岁以上10例。间歇性腹痛伴呕吐43例，皮肤黄染14例，腹部体检发现包块8例，产前超声诊断先天性胆总管囊肿4例。术前腹部CT及MRCP检查证实囊状扩张60例(87.0%)，直径2.8～13.4 cm，平均3.0 cm；梭形扩张9例(13.0%)，直径1.8～2.3 cm，平均1.7 cm。均完善腹部B超、CT及MRCP检查，提示胰胆合流异常46例。术前肝功能异常31例，总胆红素45.6～275.4 μmol/L，直接胆红素28.6～168.5 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)55～276 U/L，天冬氨酸氨基转移酶58～247 U/L。合并胰腺炎16例，胆石症8例，上呼吸道感染10例，不完全性肠梗阻3例。

病例选择标准：先天性胆总管囊肿，无重症感染，无合并心脑血管疾病不能耐受腹腔镜手术者，近期有感染症状者常规抗感染治疗1～2周，待感染症状控制后再行手术治疗[1，2]。

1.2 方法

积极行术前准备，包括影像学和实验室的相关检查，预约术中胆道造影和肠道准备，和家属积极有效沟通。

手术方法与刘雪来等[3]所报道腹腔镜胆总管囊肿切除的方法相类似，有三点不同：①2013年6月以后所有手术均采用三孔法腹腔镜胆总管囊肿根治手术，共12例，脐部切口约1.5 cm，置入TriPort(三通道单孔腹腔镜手术穿刺器)，以取代传统5 mm trocar作为操作孔。②在体外完成空肠的端侧吻合后，并不将肠管还纳回腹腔，而是通过脐环于肉眼下用卵圆钳牵出横结肠，体外完成结肠后隧道的建立，再将所有肠管还回腹腔，以备肝肠吻合。③肝肠吻合操作采用4-0 Quill可吸收自封缝线(美国，Angiotech公司)以取代前期5-0 PDS线进行连续双向缝合。

2 结果

中转开腹5例，1例因肝总管无狭窄但过细，肝管分离，存在副肝管；另4例因囊肿巨大且囊肿炎症重尤其胰腺段过长等。

64例腹腔镜下完成手术，手术时间180～380 min，平均225 min，术中出血5～20 ml。术后出血2例，均经保守治疗痊愈。胆肠吻合口漏2例，经腹腔引流痊愈。2例术后2个月和6个月因系膜裂孔内疝导致肠梗阻，均急诊手术解除。其他58例腹腔镜术后恢复顺利，术后住院时间4～21 d，平均6.8 d。64例术后随访4～42个月，平均23.6月，肝功能正常，无结石和胰腺炎发生。

3 讨论

胆总管囊肿切除加肝管空肠Roux-en-Y吻合术现已公认为根治先天性胆总管囊肿的唯一有效措施，自Farello等[4]首次在腹腔镜下完成此手术以来，已得到大规模论证，越来越成熟。我院开展此项技术3年，积累了一些经验，现总结如下。

3.1 应用TriPort三通道单孔腹腔镜手术穿刺器

我们目前脐部置TriPort取代传统5 mm trocar作为操作孔，一助手可通过TriPort的2个通道配合操作。操作中我们的经验是，助手两把抓钳，或者一把抓钳，一个吸引器。抓钳以无损伤宽嘴抓钳为主，张开钳嘴，以最大幅度下压肠管，充分暴露手术区域。吸引器下压肠管的优势在于，能够以低负压持续吸引手术区域的胆汁或出血渗出，在不影响气腹及手术操作的同时，最大程度使手术区域视野清晰。另外，置TriPort时提前扩大脐部，方便后续行经脐肠吻合手术及取出标本。此举可使左腹部减少1～2个trocar切口，且脐部术后同样美观无瘢痕。三孔法与四孔法的选择无固定依据，主要根据术中观察囊肿大小，局部炎症，粘连及肝门部暴露等情况具体而定，操作时可先行三孔法，若难度大进而转为四孔法操作。我们自2013年6月引进TriPort后，均按此原则操作。三孔法手术时，肝脏悬吊暴露肝门部局部解剖系关键。为充分显露肝门便于操作，我们先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入2-0丝线，贯穿缝合近肝缘处肝圆韧带，然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，悬吊肝圆韧带，上提肝脏暴露胆总管囊肿，术中若暴露不充分，可直接缝合在囊肿前壁或行胆囊床悬吊。

3.2 空肠肝支长度问题

胆总管囊肿根治术中重建胆道时，为了预防反流性胆管炎，通常Roux襻的长度在小婴儿为25～30 cm，年长儿为40 cm[5]。但Todani等[6]采用肝管十二指肠吻合方式重建胆道，随访远期并发症与肝管空肠吻合统计学无差异。Lee等[7]的研究也提示Roux-en-Y吻合与胆管十二指肠吻合反流率无统计学差异。这提示胆道重建靠延长Roux襻肠管长度抗反流不一定必要。小儿尤其是婴幼儿时期肠管尚未完全发育，长度会随年龄的增加逐渐增长，婴幼儿30～40 cm肠管，到成年时Roux襻有时可达到80～100 cm甚至更长，这样就造成Roux襻冗长，进一步可能发生扭转梗阻，胆汁瘀滞结石形成，所以我们的经验是空肠肝支的长度选择在15～25 cm，根据患儿制定个体化长度方案。目前确定Roux襻长度的原则包括：①重建胆道前先根据肝门的位置估计所需肠管的长度；②Roux襻长度应该满足吻合完成后吻合口无张力；③Roux襻与其相关肠管不构成牵拉成角；④采用结肠后隧道可节省肠管；⑤不能刻意追求缩短Roux襻长度；⑥肠管无旋转[8]。

3.3 Quill可吸收自封缝线的应用

肝管空肠吻合是手术操作最困难的一步，也是手术关键所在。为防止吻合口漏，肝总管断端边缘要修剪整齐，保证血运良好。吻合时用4-0或5-0可吸收缝线分别连续缝合前壁和后壁。要注意吻合口两侧角处不能有遗漏，否则术后会出现吻合口漏。本组术后2例胆肠吻合口漏，经保守治疗治愈。我们现阶段腹腔镜下行肝肠吻合时采用的缝线为4-0 Quill可吸收自封缝线取代前期5-0 PDS线，采用此缝合线的优势在于：Quill为双向倒钩线，我们将此线于双向缝合固定肠管1～2针后，将双头针埋于肠腔内送还入腹腔。此线在缝合过程中，可双向缝合，无需打结，利于狭小空间操作，我们未应用Quill自封缝线行空肠吻合时所用的时间一般在1 h左右，现阶段运用自封缝线此步骤仅需15～20 min，除去学习曲线的影响外，不难看出，自封缝线的应用大幅度缩短了手术时间，并且运用此线缝合以来，无胆肠吻合口漏发生，安全可行。

3.4 学习曲线问题

腹腔镜胆总管囊肿手术的技术要求较高，在手术初期，手术时间一般都长于开放手术，这也是腹腔镜胆总管囊肿根治术与开放手术相比最大的不足之处，但随着手术技术的熟练，手术时间逐步缩短。Diao等[9]报道，病例数达到35例以后，手术时间明显缩短，并接近开腹手术。我们手术时间已经由最初的7 h缩短至3.5～4 h，而且中转开腹的病例均发生在早期操作中，这是一个学习的必经阶段。我们体会，腹腔镜与传统手术相比最费时且最不确定的部分并不是腹腔镜下肝肠吻合的操作(目前此步骤我们的时间为15～20 min)，而是在腔镜下剥离囊肿的过程，此部分时间不仅取决于术者本身的认知和学习曲线，更要求助手配合娴熟，在固定的团队进行该手术时，此部分时间会大幅度减少，所以我们认为固定手术团队也是缩短学习曲线、提高手术认知的一个重要方法，这将会使微创手术的优势更加突出。

1 李胜利,李 龙.腹腔镜小儿胆肠吻合术临床应用进展.中国微创外科杂志,2012,12(12)：1135-1138.

2 刘树立,李 龙,黄柳明,等.短Roux-Y空肠肝支在胆总管囊肿根治术中的应用.中国微创外科杂志,2010,10(10):919-921.

3 刘雪来,李 龙,张 军,等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿根治术并发症的探讨.中国微创外科杂志，2007,7(5):436-438.

4 Farello GA,Cerofolini A,Rebonato M,et al.Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatment.Surg Laparosc Endosc,1995,5(5):354-358．

5 Tang ST，Yang Y，Wang Y, et al．Laparoseopie choledochal cyst excision，hepaticojejunostomy，and extraeorporeal Roux-en-Y anastomosis：a technical skill and intermediate term report in 62 cases．Surg Endosc，2011，25(2)：416-422．

6 Todani T，Watanabe Y，Toki A，et al．Classification of congenital biliary cystic disease：special reference to type Ic and IVA cysts with primary ductal stricture．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2003,10(5)：340-344．

7 Lee KH，Tam YH，Yeung CK，et al．Laparoscopic excision of choledochal cysts in children：an intermediate-term report．Pediatr Surg Int，2009，25(4)：355-360．

8 Liem NT，Pham HD，Dung Le A．Early and intermediate outcomes of laparoscopic surgery for choledochal cysts with 400 patients．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(6)：599-603．

9 Diao M，Li L，Cheng W．Laparascopie versus Open Roux-en-Y hepatojejunostomy for children with choledochal cysts：intermediate-term follow-up results．Surg Endosc，2011，25(5)：1567-1573．

(修回日期：2014-11-30)

(责任编辑：王惠群)

Experiences of Laparoscopic Choledochal Cyst Resection

GaoQun,PanZhubin,HuangHe.

DepartmentofPediatricSurgery,AnhuiProvincialChildren’sHospital,Hefei230001,China

GaoQun,E-mail:qlcmb@163.com

Objective To review the experience of laparoscopic total cyst excision with Roux-en-Y hepatoenterostomy for choledochal cyst in children. Methods A retrospective analysis of 69 patients who had undergone laparoscopic choledochal cyst excision from January 2011 to December 2013 was carried out. The patients’ average age was 3.5 years old (2 months-14 years). The surgery was performed by using three-port method in 12 cases and four-port method in 57 cases. The cholangiography was conducted via the upper right abdominal trocar. Under a 5 mm 30° laparoscope, the gallbladder and the dilated bile duct were completely excised and the intrahapic bile ducts were examined for stone debris and ductal stenosis. Laparoscopic cyst excision and ductoplasty was performed if the patient was associated with hepatic ductal stenosis. After exteriorization of the small bowel through the umbilical 1.5 cm incision, a Roux-en-Y anastomosis was performed. Then the bowel was reintroduced into the abdominal cavity and a laparoscopic end-to-side hepaticojejunostorny was carried out by continuous hand suture method between the stump of the hepatic duct and Roux-en-Y limb. Results Sixty-four patients successfully underwent laparoscopic choledochal cyst resection, while 5 patients were given a conversion to open surgery because of excessive small hepatic duct and existence of accessory hepatic duct in 1 case and inflammatory huge cysts with long pancreatic branches in 4 cases. The mean operation time of the 64 patients was 225 minutes (range, 180-380 minutes). The intraoperative bleeding volume was 5-20 ml. Postoperative bleeding occurred in 2 cases, which were cured by expectant treatment. The bile leakage occurred in 2 cases and was cured by drainage. Intestinal obstruction occurred in 2 cases because of intra-abdominal hernia in mesenteric hiatus at 2 and 6 months after the surgery,respectively,and was cured by emergencey operation.The other 58 patients were recovered smoothly, with a hospital stay of 4-21 d (mean, 6.8 d) after the operation. All of the 64 patients had been followed up for 4-42 months (mean, 23.6 months), which showed normal hepatic functions and no biliary stones or pancreatitis. Conclusions Performance of laparoscopic total cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy should strictly follow the indications. The keys of successful operation lie on not only surgical experiences and techniques, but also a stable operation team.

Laparoscopy; Choledochal cyst; Surgical procedures

R726.1

A

1009-6604(2015)02-0104-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.003

2014-09-21)

*通讯作者，E-mail：qlcmb@163.com