基层医院开展经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的体会

蒋廷森 吴锦昌 洪 峰 陈宗证 洪向锦 周毅锋 陈平川

(中山市港口医院泌尿外科，中山 528447)



·临床研究·

基层医院开展经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的体会

蒋廷森*吴锦昌 洪 峰**陈宗证 洪向锦 周毅锋 陈平川

(中山市港口医院泌尿外科，中山 528447)

目的 探讨基层医院开展经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗上尿路结石的临床效果。方法 2011年10月～2014年4月采用PCNL治疗上尿路结石181例，在B 超或X线引导下经皮肾穿刺，扩张皮肾通道，寻找到结石后行气压弹道碎石术，术后常规留置F5双J 管及肾造瘘管引流。 结果 178例均一期成功建立经皮肾通道。156例(86.2%)一期取石，22例(12.2%)二期取石，3例(1.6%)因穿刺失败改行开放手术治疗。164例(90.6%)行PCNL结石取净。14例(7.7%)肾结石残留，其中10例(5.5%)结合体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗后结石排净。PCNL 联合ESWL完全清除率为96.1%(174/181)。181例术后随访3～12个月，除4例(2.2%)有结石残留外，其余177例(97.8%)B超或腹部平片显示结石完全排出。 结论 PCNL治疗上尿路结石疗效确切，创伤小，恢复快，可在有条件的基层医院开展。

上尿路结石； 经皮肾镜取石术

泌尿系结石患病率高达5%～15%[1]。近20年来，随着腔镜技术在国内外的广泛应用，传统开放手术治疗泌尿系结石的方法已逐渐被腔内手术所取代[2,3]。经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分，但在基层医院，由于设备和人员技术等条件的限制，目前仍难以广泛开展。2011年10月～2014年4月，我们对181例上尿路结石施行经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组181例(中山市坦背医院73例，中山市港口医院108例)，男113例，女68例。年龄18～76岁，平均49岁。左侧96例，右侧85例。输尿管上段结石98例，肾结石83例。输尿管上段结石直径0.8～2.5 cm，平均1.85 cm，均在第4腰椎横突上缘以上；肾结石直径1.8～6.5 cm，平均3.4 cm。曾行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗效果欠佳29例，其中肾结石8例，输尿管上段结石21例。所有病例均行B超、IVU、CT检查证实诊断，17例有感染者先行抗感染治疗。

病例选择标准：经B超、IVU、CT等检查确诊的上尿路结石患者，肾盂结石长径>2 cm，肾盏结石>1.5 cm，输尿管上段结石>0.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 仪器与设备 德国Wolf F18标准肾镜、小肾镜、Wolf F8/9.8或Wolf F6/7.5硬质输尿管镜，杭州好克公司ELE型腔内气压弹道碎石机及液压灌注泵、美国科医人60 W钬激光碎石系统、瑞士EMS公司Swiss LithoClast-LCM21气压弹道联合超声混合动力碎石清石系统。

1.2.2 手术方法 168例采用俯卧位，13例因心肺功能欠佳不能耐受俯卧位采用斜卧截石位。均行腰麻联合硬膜外麻醉。B超或联合C形臂X线定位穿刺。首先，在输尿管镜下插入输尿管导管，导管尾端经尿道外口引出，外接输液器持续注生理盐水形成人工肾积水再行肾脏穿刺。B超先在腰背部第12肋缘下纵行扫查患肾部位及结构，定位肾盂及结石情况，然后测定肾实质厚度、皮肤至目标肾盏的距离，或者经输尿管导管注入造影剂定位肾盂、肾盏、结石。取患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域相交处为穿刺区，选择离患肾最短路径，用18G穿刺针穿刺，以利经皮肾穿刺命中目标肾盏。在B超或X线引导下经皮肾穿刺，命中肾盏后组中盏后(有落空感)，退出针芯可见尿液从穿刺针鞘溢出，即置入斑马导丝至肾盏，切开皮肤及筋膜0.6～1.0 cm，沿导丝以筋膜扩张器由F8逐渐扩张皮肾通道达所需F16～22通道(以F2递增)，并留置Peel-away鞘。如果经穿刺针溢出液体为脓性液，考虑为肾积脓或感染明显，则经鞘置入肾造瘘管二期碎石；如果尿液清亮，将输尿管硬镜或肾镜经皮肾通道插入肾集合系统，在生理盐水灌注泵的冲洗下，经肾镜操作通道置入碎石器械，根据结石大小部位采用不同的碎石器械。如果为输尿管上段结石，采用美国科医人钬激光碎石，能量0.6～0.8 J，频率15～20 Hz；如果为肾结石，F20～22通道时采用瑞士EMS公司Swiss LithoClast-LCM21气压弹道联合超声混合动力碎石清石系统碎石，F16～18通道时采用气压弹道碎石机(杭州好克光电仪器有限公司，型号：ELE)击碎结石，利用灌洗液和经输尿管导管逆行所注入的水流将碎石冲出，较大的结石用鳄鱼嘴钳取出。取净结石后常规顺行留置F5双J管作输尿管内支架及与通道匹配的硅胶肾造瘘管引流并留置膀胱导尿管。

1.2.3 术后处理 术后卧床休息，密切观察生命体征和导管引流情况，观察患侧腰腹部有无膨隆，监测中心静脉压，立即复查血常规及电解质，了解是否存在出血过多或水中毒等情况并及时处理。应用抗生素预防感染。如果导尿管及肾造瘘管引流液颜色较深出血明显，夹闭肾造瘘管观察，若术后出血明显经保守治疗生命体征不稳定者及时送上级医院行介入止血治疗。术后第2～5天复查X线片或B超，若无结石残留，无明显出血等并发症发生，术后5～7 d拔除导尿管，术后2～4周拔除双J管；若有结石残留术后5～7 d行二期取石术。

2 结果

178例(98.3%)一期成功建立经皮肾通道，其中156例(86.2%)一期取石，19例(10.7%)一期取石术后5～7 d行二期取石，3例(1.6%)合并肾积脓者一期行肾造瘘术后7～10 d二期碎石取石；3例(1.7%)因穿刺失败改行开放手术治疗。164例(90.6%)结石取净，14例(7.7%)肾结石残留(结石长径>4 mm)，其中10例术后2周联合ESWL治疗后结石排净，3例仍有结石残留但无梗阻，1例不愿再做处理。PCNL联合ESWL完全清除率96.1%(174/181)。12例并发症：2例(1.1%)集合系统穿孔，出现少量尿外渗，自行吸收，并未影响治疗效果。4例(2.2%)术后需要输血：静脉性肾出血1例；动脉性肾出血3例(1.6%)，此3例出血量大，术后立即复查血红蛋白下降40 g/L以上，经输血、应用止血药物、夹闭肾造瘘管等保守治疗，观察6～24 h血压仍不稳定，血压最低时分别为85/50、90/50、80/60 mm Hg，心率>100次/min，送上级医院行介入治疗后止血痊愈。1例(0.6%)术后半小时出现急性左心衰竭，经强心、利尿等处理后痊愈。无结肠损伤、肝、脾及胸膜损伤等并发症发生。发热5例(2.8%)，经调整引流管位置、对症治疗后痊愈。无死亡病例。181例术后随访3～12个月，除4例(2.2%)有结石残留外，其余177例(97.8%)B超或腹部平片显示结石完全排出。

3 讨论

3.1 做好术前准备

与大医院相比，基层医院存在许多不足之处，做好充分的术前准备至关重要。术前评估患者心肺功能，了解有无肝脾肿大、肾脏与周围器官的关系以及结石的位置，是否为肾盏憩室结石。如果取俯卧位，术前行体位训练。术前应常规备血，清洁肠道，减少术后大便导致的出血，术中结肠损伤时也便于处理。另外，术前中心静脉穿刺置管便于术中、术后发生大出血等并发症时行输血、输液等抢救及监测中心静脉压，预防液体超负荷。本组1例术后发生急性左心衰竭，考虑为麻醉输液过快，输入生理盐水过多，加上术中灌注液吸收导致体液超负荷所致。之后我们常规在术前行中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压，术中使用利尿剂，尽量减少灌注压力，限制手术时间在2 h以内等措施，未再发生左心衰。

3.2 体位的选择

PCNL常用的体位有俯卧位、俯卧斜位、平卧位和斜卧位等[4]。俯卧位为经皮肾取石术的传统体位，优点是容易建立最短的到达肾盂的通道，并且方便X线定位；缺点是该体位舒适性差，对患者心肺有压迫，如果患者有心肺功能障碍时难以忍受[5]。并且术中需要从截石位向俯卧位转换，有时结石掉入输尿管上段时又要重新摆截石位，故比较费时。初期开展PCNL时建议采用此体位。本组13例采用斜卧截石位，臀部下缘平术床后1/3 折刀区，再将患者摆成健侧卧位，垫腋垫、腰垫，健侧手臂伸展，患侧手臂弯曲放于手架上固定。我们体会该体位的优点：①部分接近中段的输尿管上段结石患者，PCNL时结石很容易下移至输尿管中下段，且碎石阻塞会影响双J管的置入，可逆行碎石取石后留置双J 管。②部分患者因结石负荷大，顺行经皮肾操作时，肾盂输尿管黏膜损伤严重，不能经皮肾镜下顺行留置双J管，可经尿道输尿管镜下逆行留置双J管。这样可同时进行逆行输尿管镜和顺行经皮肾镜的联合操作，术中不需要反复更换体位、消毒和铺巾，提高结石清除率，缩短手术时间，避免重复搬动病人所带来的风险。③斜卧截石位时，肾下盏、肾盂输尿管连接部均高于皮肤切口，有利于碎石及冲洗液的流出，同时可以保证肾集合系统内低压，在应用标准通道时更能做到低压高流量灌流，手术视野更清晰。④在中转开放手术时可直接进行，不需要更换体位。但在斜卧截石位穿刺时肾脏易移位，增加穿刺的难度和深度，因此，我们认为基层医院开展PCNL时早期宜采用俯卧位，待技术熟练之后才采用斜卧截石位。

3.3 术中定位穿刺

开展PCNL初期宜用X线定位，因为较直观，但X线定位因为辐射原因，许多医院开展B超定位或两者结合定位。本组患者早期行X线定位或两者结合定位，后期全部行B超定位。我们体会B超定位方便，能显示肾实质的厚度、肾脏的内部结构，以及结石与肾盂、肾盏的关系等[6]，可避免穿刺损伤结肠、肝脾等邻近器官，但是需要有一定的B超经验，早期可请B超医生帮助。穿刺宁浅勿深，注意穿刺的方向，逐级扩张，可以先扩张到F14～16，输尿管镜沿导丝通道进入肾盏确认再扩张到所要的通道。输尿管导管的置入以到达肾盂为佳，方便术中寻找输尿管口，特别是肾脏重度积水的患者。如果输尿管上段或肾盂结石阻挡输尿管导管的置入，可以先在输尿管镜下碎石打通通道再置入。基层医院开展PCNL初期宜选择有中度以上肾积水的病人，这样容易穿刺成功，如果术中多次穿刺失败应果断中转开放手术，以免出血等并发症发生。

3.4 术中碎石技巧

术中尽量将结石粉碎，利用输尿管导管的冲水压力及退镜的负压吸出结石，减少手术时间。气压弹道碎石器械碎石时，对于较大结石，注意避免多次同一方向碎石造成集合系统穿孔。尽量将Peel-away鞘顶住结石后碎石，以防止碎石漂至其他肾盏致结石残留。钬激光碎石时，从周围蚕食的方法碎石，由于不需用机械的力量碎石故结石不容易移位，但对于大的结石，碎石效率无气压弹道碎石器高，碎石时间延长。EMS碎石清石系统碎石时，由于其配备负压吸附系统，可减轻肾盂压力，减少感染扩散机会，但需要将肾造瘘扩至F20以上，碎石探杆才能进入通道，增加了出血的风险，故需要术者结合患者具体情况、结石大小、肾积水程度而采取不同的碎石器械或联合应用。另外，术中注意安全导丝的保留，防止通道迷失非常必要。本组2例通道迷失，1例导致开放手术，1例经注射亚甲蓝找到通道。

3.5 并发症的预防及处理

3.5.1 出血 肾血管损伤导致的出血是PCNL最主要的并发症。王宇雄等[7]报道大出血的发生率为0.71%。精确定位和穿刺，取第11肋下至12肋下肩胛线至腋后线之间区域，经肾中盏、下盏后组穿刺，经肾盏穹隆、肾盏乳头部位而不是漏斗部位或肾柱部位，可减少出血。术中取石角度不宜太大，以防撬裂肾盏引起出血。如果出血量大影响视野，经夹闭Peel-away鞘观察5～10 min仍出血明显，应及时终止手术，压迫止血，建立通道，术后3～7 d二期取石。术中如果肾积水不明显，通道不宜太大。王宇雄等[7]建议经皮肾以不大于F24通道为宜，我们的观点是根据结石大小，对于<2 cm的上尿路结石，宁可选用F16～F18小通道，对结石长径>3 cm且合并中重度肾积水者可以选用F20～F22通道碎石，肾脏铸型结石可以多通道或二期碎石。接受PCNL的患者围术期的输血率为1%～11%[6]，本组4例(占2.2%)。PCNL围手术期出血需要行介入治疗的比例约1%[8]，本组3例(1.7%)需要转上级医院行介入治疗。因此，基层医院开展PCNL应和上级医院建立良好的合作关系，遇到保守治疗效果欠佳的术后出血病人应立即送上级医院行介入止血治疗。术前、术中根据影像学检查设计好穿刺径路，准确穿刺定位及术中操作时避免角度过大是减少术中、术后出血的关键。

3.5.2 肾脏集合系统损伤 重在预防，操作轻柔，只要不是十分严重，出血不多，可小心操作，继续取石。术后置双J输尿管支架和肾造瘘引流是必要的。如果损伤较大，出血明显，应及时终止手术，经Peel-away鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭30～60 min，加强止血处理，待出血停止，7～10 d后再次手术。本组1例出血是因为患者肾积水明显，术中导丝脱出，再行穿刺时导致的损伤。

3.5.3 感染和脓毒血症 术前应充分做好感染控制工作，尤其是年龄大、合并糖尿病等疾病的患者，应调整好机体至平稳状态。对术前有感染性结石者，可一期先行肾造瘘管充分引流，待有效控制感染后，再行二期手术；适当处理输尿管狭窄，保持尿液引流通畅；手术动作轻柔，避免损伤肾盂、肾盏黏膜；严格控制手术时间、灌注液压、灌注液量、灌注速度，避免肾盂内压力过高。本组3例术中见肾积脓，行肾造瘘7～10 d后二期碎石效果良好。

3.6 造瘘管的使用和术后观察

带球囊造瘘管可压迫流量小的动脉性出血和静脉性出血，故我们常规使用带球囊的肾造瘘管。术中肾造瘘管置入的深度应适宜，可根据术中Peel-away鞘伸入的长度来测定，过深可能引起造瘘管刺激肾盂黏膜导致术后活动性出血，并且引起术后尿液引流不通畅。过浅可引起造瘘管脱出，并引起尿外渗导致发热。本组5例发热，考虑与造瘘管脱出及引流不畅有关。PCNL术后的观察也很重要，我们术后进行血常规和电解质复查，如怀疑存在血管损伤，则持续监测血常规，必要时进行凝血功能监测。术后通过中心静脉置管监测中心静脉压，了解有无持续出血的可能及指导输液，对于心肺功能欠佳的病人更是必须。还应观察肾造瘘管和尿管及其引流液的颜色。

综上所述，PCNL治疗上尿路结石疗效确切，创伤小，恢复快，可在有条件的基层医院逐步开展。该手术存在一定的并发症，尤其是出血的危险，做好充分的术前准备，注意防治术中术后并发症对确保患者顺利恢复具有重要意义。

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2 李 明，何 华，万恩明，等.组合式输尿管软镜钬激光治疗上尿路结石57例报道.中国微创外科杂志，2014，14(2)：140-142.

3 汤春波，温海涛，齐 勇，等.经皮肾取石术在老年肾结石患者中的应用.中国微创外科杂志，2012，12(11)：1023-1025.

4 郭正辉，许可慰，谢文炼，主编.泌尿系结石的外科治疗.第1版.北京：科学技术文献出版社，2010.237-281.

5 Morris DS, Wei JT, Taub DA, et al. Temporal trends in the use of percutaneous nephrolithotomy. J Urol,2006,175(5):1731-1736.

6 李立宇，陶志兴，孙 琼，等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石.临床泌尿外科杂志，2010，25(2)：93-97.

7 王宇雄，李 逊，吴开俊，等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策.临床泌尿外科杂志，2006，21(2)：96-97.

8 夏术阶，主编.微创泌尿外科手术并发症预防与处理.第1版.北京：人民卫生出版社，2013.114-129.

(修回日期：2014-11-05)

(责任编辑：李贺琼)

Experience of Percutaneous Nephrolithotomy for Upper Urinary Tract Stones in a Primary Hospital

JiangTingsen*,WuJinchang*,HongFeng,etal.

*DepartmentofUrology,GangkouHospitalofZhongshanCity,Zhongshan528447,China

JiangTingsen,E-mail:zsjtsen@sina.com

Objective To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for upper urinary tract lithangiuria in primary hospitals. Methods A total of 181 cases with upper urinary tract stones were treated by PCNL in our hospital from October 2011 to April 2014, including 98 cases of upper ureteral calculi and 83 cases of renal calculi. Under the guidance of B-ultrasound or X-ray, percutaneous nephrolithotomy was conducted. Channels from skin to kidney were dilated. Ureteroscopic pneumatic lithotripsy was carried out after stones were identified. A F5double J catheter and a nephrostomy tube were placed postoperatively. Results The channels from skin to kidney were successfully established in all the 181 patients. One-stage lithotripsy was performed in 156 patients (86.2%) and a second lithotripsy was required in 22 patients (12.2%). Conversion to open surgery was required in 3 patients (1.7%) due to unsuccessful puncture. The stone free rate by PCNL was 90.6% (164/181). The residual kidney calculi occurred in 14 cases (7.7%), 10 of which (5.5%) were completely cleared by ESWL. The stone free rate by PCNL combined with ESWL was 96.1% (174/181). Follow-up was achieved postoperatively in 181 cases for 3-12 months. Only 4 cases (2.2%) had residual calculi and the remaining 177 cases (97.8%) showed free of stones under B-ultrasonography or X-ray.Conclusions The PCNL has advantages of high stone clearance, minimal invasion, and quick recovery for upper urinary tract stones. It can be used in conditional primary hospitals.

Upper urinary tract stones; Percutaneous nephrolithotomy

R692.4;R693+.4

A

1009-6604(2015)02-0152-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.017

2014-06-13)

*通讯作者，E-mail：zsjtsen@sina.com

**(中山市坦背医院泌尿外科，中山 528414)