超声引导下经皮胆囊穿刺双管引流联合胆道镜治疗急性结石性胆囊炎高危患者*

向 珂 程 龙 骆助林 田伏洲 汤礼军 陈 涛 陈 琪 刘丹青

(成都军区总医院全军普通外科中心，成都 610083)



·临床研究·

超声引导下经皮胆囊穿刺双管引流联合胆道镜治疗急性结石性胆囊炎高危患者*

向 珂 程 龙 骆助林 田伏洲**汤礼军 陈 涛 陈 琪 刘丹青

(成都军区总医院全军普通外科中心，成都 610083)

目的 探讨超声引导下经皮胆囊穿刺双管引流联合胆道镜治疗急性结石性胆囊炎高危患者的可行性及应用价值。 方法 回顾性分析2012年6月～2013年12月急性结石性胆囊炎高危患者24例的临床资料。合并高血压6例，心绞痛4例，心力衰竭2例，急性心肌梗死介入术后1例，慢性阻塞性肺病5例，糖尿病5例，慢性肾功能衰竭1例。美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级，Ⅲ级11例，Ⅳ级13例。行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流，抽尽胆汁，注入生理盐水使胆囊充盈，再于右侧肋缘下穿刺胆囊，双管引流，1周后扩张窦道，行胆道镜取石。 结果 所有患者穿刺引流后症状及体征缓解，均胆道镜取净胆囊结石，无胆漏、肠漏、出血等严重并发症发生。21例随访6～24个月，(11.1±6.1)月。1例胆囊结石复发。 结论 该方法治疗高危急性结石性胆囊炎患者安全有效，具有临床应用价值。

超声引导； 经皮胆囊穿刺双管引流； 胆道镜； 急性结石性胆囊炎

随着经济发展和人民生活水平的提高，胆囊结石的患病率逐渐增加，目前约占正常人群的8%～10%[1]。1882年，Langenbuch成功实施世界上首例胆囊切除术，从此胆囊切除术成为胆囊结石外科治疗的金标准[1]。但是，在临床工作中经常遇到急性结石性胆囊炎的高危患者(有1个或以上重要器官严重病变)，单纯实施保守治疗或胆囊穿刺引流不能解决根本问题，而手术及麻醉风险高，术后并发症多，病情极为复杂，处理棘手。2012年6月～2013年12月，我中心采用超声引导下经皮胆囊穿刺双管引流联合胆道镜取石治疗24例高危急性结石性胆囊炎，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男10例，女14例。年龄54～81岁，(71.8±7.5)岁。均有右上腹痛，发热19例，体温37.3～39.7 ℃，(38.3±0.8)℃，均无黄疸，病程13～78 h，(35.7±9.3) h。均有右上腹压痛，Murphy征阳性。血白细胞(8.1～22.6)×109/L，(15.3±4.6)×109/L，其中20例>10×109/L。B超提示胆囊单发结石7例，多发结石17例，结石最大径4～21 mm，(12.1±5.9)mm，11例有双边征。均伴有不同程度胆囊积液及胆囊壁增厚水肿，壁厚3～11 mm，(5.1±2.3)mm。均无胆管扩张，无胆管内结石。

合并高血压病高危组及以上6例，心绞痛Ⅲ级及以上4例，心力衰竭Ⅲ级及以上2例，急性心肌梗死介入术后1例，慢性阻塞性肺疾病伴呼吸困难Ⅲ级及以上5例，糖尿病合并严重并发症5例，慢性肾功能衰竭1例，合并2种及以上疾病5例。按照美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级，Ⅲ级11例，Ⅳ级13例。

病例选择标准：诊断符合中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》中关于急性胆囊炎的诊断标准[2]；内科保守治疗≥72 h无效；有1个或以上重要器官严重病变，ASA分级≥Ⅲ级；患者及家属均知情同意并签署同意书。

病例排除标准：胆囊萎缩、癌变、坏疽、穿孔，肝内外胆管扩张或伴有结石，Mirizzi综合征。

1.2 方法

1.2.1 主要设备及器材 彩超(iU22，荷兰飞利浦)，胆道镜(EPM-3500/ECN-1530，日本Pentax)，体内冲击波碎石仪(TCS-B，广东普东光电公司)，猪尾穿刺引流导管套件(7F，16F，中国台湾邦特)，微创扩张器及套件(16F、18F、20F，美国Cook)。

1.2.2 治疗方法

经皮胆囊穿刺双管引流：术前禁食水12 h，术前30分钟肌注50～75 mg哌替啶。左侧卧位，消毒、铺巾、局麻，先在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)。选择右腋前线第7或第8肋间为穿刺点，以胆囊床为靶点，用7F猪尾穿刺导管针经皮经肝穿刺，进入胆囊腔后，取出针芯，再将导管置入胆囊颈部，用20 ml注射器抽尽胆汁，再注入60～80 ml生理盐水使胆囊扩张充盈并夹闭、固定引流管。改平卧位，以右侧肋缘下为穿刺点，以充盈的胆囊底为靶点，用16F猪尾穿刺导管针刺入胆囊腔后，拔出针芯，固定后接引流袋。

扩张窦道及胆道镜取石：引流1周后进行，明确无出血及消化道漏。在超声引导下经16F引流管放入引导丝至胆囊腔内，拔除16F引流管，局麻后切开管口周围皮肤约0.5 cm，采用微创扩张器由细到粗(16F、18F、20F)逐渐扩张窦道，插入20F扩张器外鞘。确认无出血及消化道漏，经外鞘放入胆道镜取石。小的结石直接由胆道镜用网篮取出，6例较大、质地较硬的结石采用体内冲击波碎石(输出能量0.6～1.0 J)碎石后取出。特别注意不要遗忘探查胆囊管开口处有无结石。取石完毕后甲硝唑溶液冲洗胆囊腔，放入20F引流管固定于皮肤(可用作多次取石)，7F及20F引流管同时接袋引流。

术后处理：术后常规抗炎、止血等处理1～2 d。复查超声或经引流管行胆道造影明确无结石后，将20F引流管拔出，同时保持7F引流管引流畅通，患者带管出院。出院后1周夹闭7F引流管，1 d后如无腹痛，超声证实腹腔无积液，可将该管拔出。为预防结石复发，按照以往的治疗经验[3]术后口服牛磺熊去氧胆酸2年(500 mg/次，1次/日，每月连续服用5 d)。术后每6个月检查一次腹部B超，2年后每年复查一次。

2 结果

24例均穿刺置管成功，操作时间18～61 min，(36.1±11.4)min，双管持续引流出胆汁(480±95)ml/d。11例腹痛症状置管后12 h内缓解，13例在12～24 h内缓解。19例发热患者体温恢复正常时间4例24 h内，8例24～48 h，6例48～72 h，1例72～96 h。20例血白细胞升高患者恢复正常时间2例24 h，6例24～48 h，8例48～72 h，4例72～96 h。胆道镜取石1次21例，2次2例，3次1例，均取净胆囊结石。无胆漏、肠漏、出血等严重并发症发生。住院时间9～14 d，(11.8±1.7)d。

21例随访6～24个月，(11.1±6.1)月。胆囊结石复发1例(4.8%)，术后6、12个月复查B超均无异常发现，18个月B超检查发现直径约0.5 cm的结石，患者未诉不适，未行特殊处理，其余患者无异常发现。

3 讨论

目前治疗胆囊结石的主流方法仍然是开腹或腹腔镜胆囊切除术。但该手术在非急性期死亡率<1%，而在急性期则增加到2.6%[4]，如果在急诊条件下为高危患者行手术治疗，国外有报道并发症高达34.2%，死亡率甚至达到18.5%[5]。并且，随着腹腔镜胆囊切除术的普及，医源性胆道损伤也随之增多。黄志强院士[6]曾统计在我国医源性胆道损伤的发生率约为0.2%～0.4%，由此导致的病死率达6%。因此，他认为对于急性胆囊炎患者，不仅要考虑手术的彻底性，亦要考虑安全性。对高危患者来说，手术方法应简单有效，如果勉强行胆囊切除术，反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构，增加手术死亡率[4]。所以，在临床实际操作中，针对高危的急性结石性胆囊炎患者，因为麻醉及手术风险大，并发症多，病死率高，很多外科医生不得不被动选择保守治疗或行PTGD，但这不能取出结石解决根本的问题。

针对上述问题，我们结合多年来治疗高龄高危急性结石性胆囊炎患者的经验[7]，在PTGD的基础上，采取超声引导下经皮胆囊穿刺双管引流联合胆道镜取石治疗急性结石性胆囊炎的高危患者。先行PTGD，抽尽胆汁，注入生理盐水使胆囊充盈，再在右侧肋缘下穿刺胆囊，双管引流，1周后扩张窦道，行胆道镜取石。该方法与以往的手术方法或PTGD相比，有以下优点：①安全。穿刺在床旁超声引导局麻下进行，胆道镜也可在床旁完成，操作时间短，并发症少，避免全麻或手术对高危患者的巨大风险。②有效。不仅能快速有效地行胆囊减压引流，而且能取出结石，彻底解决问题。③经济。相比传统的腹腔镜或开腹手术，不用全麻，不进手术室，术后创伤小，患者恢复快，住院费用少。

虽然该方法有上述优点，但我们在临床实践中也注意到一些问题：首先，注意并发症的发生。该方法需要超声、内镜与临床医生紧密配合，操作中避免损伤重要脏器及大血管，尤其注意胆漏、肠漏、出血等严重并发症的发生。其次，关注结石复发。本组1例(4.8%)在术后18个月发现复发，结石复发率似高于国内报道的内镜微创保胆手术(2.7%～4.1%)[8]。我们认为主要原因是本组患者大多为老年人，胆囊收缩功能相对较差，在急性期无法像平常保胆取石术前常规行胆囊收缩功能检测[9]，因此个别胆囊收缩功能较差的患者可能发生结石复发。目前只是短期随访，我们会在以后密切观察结石复发情况。最后，注意病人的选择。本组都是急性结石性胆囊炎，一般情况较差，ASA分级≥Ⅲ级，炎症较重，常规保守治疗无效，手术风险大但适合PTGD的病人，如果有Mirizzi综合征，胆囊癌变，肝内外胆管扩张或伴有结石，胆囊坏疽、穿孔等情况，是不适合本方法的。

综上所述，我们认为超声引导下经皮胆囊穿刺双管引流联合胆道镜取石的方法治疗高危急性结石性胆囊炎患者是安全有效的，既能取石，又能最大程度保障患者的安全，并且采用微创的方法，对类似的临床难题的解决提供了一个新的方法和思路，有很高的临床应用价值。不可否认，目前该治疗方法的病例数量相对较少，随访时间相对较短，需要大量更深入的临床研究来进一步验证。

1 刘承利，张 辉，徐新保，等.经脐单孔腹腔镜保胆取石术16例应用体会.中国微创外科杂志，2014，14(3)：267-269.

2 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版).中华消化外科杂志，2011,10(1):9-13.

3 骆助林，陈理国，苗建国，等.口服滔罗特预防保胆取石术后结石复发的临床观察.中国内镜杂志，2012，18(2)：166-168.

4 黄志强.胆系疾病.见：吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学.中册.第7版.北京：人民卫生出版社，2010.1805.

5 Borzellino G,Sauerland S,Minicozzi AM. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis.A meta-analysis of results. Surg Endosc，2008，22(1):8-15.

6 黄志强.医源性胆管狭窄：胆道外科之痛.中华消化外科杂志，2008，7(1)：1-5.

7 田伏洲，石 力，蔡忠红，等.PTGD在高龄高危急性胆囊炎中的应用.中国实用外科杂志,2003，23(6)：333-334.

8 葛 新，冯福民，李全福，等.内镜微创保胆取石并发症的分析及防治.中国内镜杂志，2013，19(3)：315-317.

9 王惠群，傅贤波.我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析.中国微创外科杂志，2010，10(6):481-485．

(修回日期：2014-09-18)

(责任编辑：王惠群)

编者按：保胆取石手术一直以来备受争议，主要还是由于术后高复发率。复发的原因其一是没有去除胆囊结石的成因，肝脏依然分泌成石性胆汁进入胆囊，其二是适应证选择和操作技术极不规范，虽然张宝善教授曾对保胆取石手术进行了规范，但不同单位不同术者的掌握均有不同。另外随访工作的欠缺也导致对复发率的估计不足。本文作者对于ASA Ⅲ、Ⅳ级的高危急性结石性胆囊炎行保胆手术未尝不可，但术中“对较大、较硬结石使用碎石机将结石击碎取出”是不值得提倡的。保胆手术中应该尽量取净结石，宁可切口大些，也要小心完整取出，这是张宝善教授反复强调的。而一旦碎石，残渣不可能完全取净，成为日后结石残留、复发的主要原因。

Ultrasound-guided Percutaneous Gallbladder Double-catheter Drainage Combined with Choledochoscope for High-risk Acute Calculous Cholecystitis

XiangKe,ChengLong,LuoZhulin,etal.

GeneralSurgeryCenterofPLA,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu610083,China

TianFuzhou,E-mail:cdzyytfz@sina.com

Objective To investigate the feasibility and value of ultrasound-guided percutaneous gallbladder double-catheter drainage combined with choledochoscope in high-risk acute calculous cholecystitis patients. Methods Clinical data of 24 high-risk acute calculous cholecystitis patients admitted from June 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed. Among them, there were 6 cases of hypertension, 4 cases of angina pectoris, 2 cases of heart failure, 1 case of interventional operation for acute myocardial infarction, 5 cases of chronic obstructive pulmonary disease, 5 cases of diabetes mellitus, and 1 case of chronic renal failure. According to the American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, there were 11 cases of grade Ⅲ and 13 cases of grade Ⅳ. Under the guidance of ultrasound, percutaneous transhepatic gallbladder drainage was performed to remove the bile and then the gallbladder was filled with saline. Afterwards the gallbladder was catheterized again blow the right costal margin. The bile was drained out with two catheters and stones were removed with choledochoscope after expansion the sinus tracts 1 week later. Results All the patients were alleviated of symptoms and signs after drainage and all the stones were removed by choledochoscope. There were no serious complications, such as biliary fistula, intestinal fistula, or bleeding. Twenty-one cases were followed up for 6-24 months, with an average of 11.1±6.1 months. Gallbladder stone recurrence was seen in 1 case. Conclusion This method was safe and effective and has great clinical value in high-risk patients with acute calculous cholecystitis.

Ultrasound-guided; Percataneous gallbladder double-catheter drainage; Choledochoscope; Acute calculous cholecystitis

四川省卫生厅科研课题(编号110467)

R657.4

A

1009-6604(2015)02-0146-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.015

2014-06-15)

**通讯作者，E-mail:cdzyytfz@sina.com