纤维胆道镜下等离子体冲击波碎石联合逆冲洗治疗难取性胆道残留结石

朱 兴 石 刚 孙 巍

(沈阳市第四人民医院肝胆外科，沈阳 110031)



·经验交流·

纤维胆道镜下等离子体冲击波碎石联合逆冲洗治疗难取性胆道残留结石

朱 兴*石 刚 孙 巍

(沈阳市第四人民医院肝胆外科，沈阳 110031)

本文报道2009年3月～2014年3月我科经T管窦道纤维胆道镜下用等离子体冲击波碎石与逆冲洗联合治疗难取性胆管残留结石107例，98例完全取净，9例未取净。术中胆道出血5例，喷洒去甲肾上腺素后血止；心律失常4例，剑突下及上腹部胀痛、痉挛痛13例，腹胀、腹泻11例，经对症处理后均好转；术后胆道感染7例，经抗感染，通畅引流治愈。1例失访，106例术后随访6个月，复查超声、CT，101例无结石，5例肝内胆管残留结石未能完全取净。我们认为纤维胆道镜下等离子体冲击波碎石与逆冲洗结合是一种微创、安全、有效的治疗难取性胆道残留结石的方法。

纤维胆道镜； 胆管结石； 等离子体冲击波碎石

肝内外胆管术后残留结石是普通外科医生经常遇见的并发症，纤维胆道镜在临床上的应用，明显提高了胆道残留结石取石率[1]，但是对于那些肝内外胆管多发、巨大、嵌顿的结石，单纯纤维胆道镜也难以取出。我科2009年3月～2014年3月采用胆道镜联合等离子体冲击波碎石器和逆冲洗治疗肝内外胆道术后残留结石107例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组107例，男46例，女61例。年龄35～87岁，(48.7±14.4)岁。本院手术94例，外院术后转入13例。开腹行胆总管切开取石+T管引术95例，部分肝切除术9例，胆肠内引流术3例。术后2周T管造影显示胆道残余结石：左右肝管残留结石31例，左肝内胆管残留结石27例，右肝内胆管残留结石20例，肝内外胆管残留结石18例，胆总管残留结石11例。结石直径1.0～2.5 cm，均为多发结石。残余结石大，超过窦道直径32例，其中胆总管残留结石11例，左右肝管残留结石21例；肝内胆管狭窄、结石嵌顿75例。

病例选择标准：难取性胆道残留结石(残余结石超过窦道直径、嵌顿、肝内胆管狭窄等需要碎石才能取出)，无胆道镜取石禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 设备和器械 Olympus纤维胆道镜、DLZ-1型等离子体冲击波碎石器[北京益达隆经贸发展有限责任公司三河医疗器械分公司，国食药监械(试)字2004第3060290]、取石篮、逆冲洗管。

1.2.2 手术方法 胆道术后6周以上，经T管窦道胆道镜探查、等离子体冲击波碎石、逆冲洗取石。术前T管造影、CT或超声检查，对残留结石的数量、分布进行评估。拔除T管后窦口皮肤0.5%利多卡因局麻。经窦道置入Olympus纤维胆道镜，检查窦道、胆道残留结石的分布及大小、数量等。将电极对准结石中心或者凹陷处，距离0.5～1 mm放电，对于坚硬结石需要连续多次放电，每次放电1～3 s，功率70 W。将结石击碎后用取石篮取出。对碎石后也难以松动、无法用取石篮取出的结石，把结石击碎成砂砾大小，将冲洗管进入远端行逆冲洗，将碎石冲洗至胆总管，小的结石能够自行排出，稍大结石用取石篮取出。最后探查胆总管下端Oddi扩约肌舒缩是否正常，有无狭窄。对1次取不净结石者放置22号T管(T管剪去短臂)固定，并保持引流通畅，以便2周后再次取石。

2 结果

胆道镜操作时间 40～150 min，术中生理盐水冲洗1000～2500 ml。1次取石19例，2次61例，3次17例，4次以上10例。98例完全取净结石；9例未取净：4例结石分布于2级以上肝内胆管，由于肝内胆管狭窄且结石分布多无法取出，其中2例结石分布于左肝内胆管，行左外叶肝切除，2例结石分布于右肝内胆管，闭管观察1个月后无感染拔管；1例引流管自行脱落窦道愈合，择期行十二指肠镜取石成功；1例取石3次后拒绝再次胆道镜取石自行拔除引流管，失访；3例肝内胆管结石由于窦道多次取石后窦道逐渐变窄，无法行胆道镜取石，后结石落入肝外胆管，行十二指肠镜取石，但肝内胆管仍有残留结石。术中并发症：胆道出血5例，均为胆道黏膜损伤渗血，创面直接喷洒冰去甲肾上腺素生理盐水后止血，其中1例术后再次胆道出血，静脉应用止血药后止血。术中心律失常4例，其中频发室性早搏3例，静点利多卡因后好转；心房纤颤1例，静脉推注西地兰，含服美托洛尔后好转。疼痛13例，主要为冲击波碎石时剑突下及上腹部胀痛、痉挛痛，肌注盐酸哌替啶，静点山莨菪碱。术中腹胀、术后腹泻11例，术中减少冲洗液量及减缓冲洗液速度，术后补液及补充钾、钠离子，纠正因腹泻导致的离子紊乱，延缓进食时间，症状完全消失。7例术后胆道感染，发热(37.5～38.7 ℃)，血白细胞、中性粒细胞比率均高于正常值范围(白细胞计数10×109/L～19.3×109/L，中性粒细胞百分比77.0%～94.3%)，胆汁浑浊，给予通畅引流，应用抗生素后2～4 d均好转。1例失访，106例随访6个月，复查超声、CT，101例无结石，5例肝内胆管残留结石未能完全取净。

3 讨论

胆道残留结石一直是外科医生面临的棘手问题，不仅残石率高，而且难以取净[2]。导致术后胆道残留结石的原因主要是：急诊手术，病人条件不允许术中长时间麻醉、取石；病史长，反复胆系感染造成胆管狭窄、肝内外胆道结石多，尤其是2级胆管以上较多，并且多为铸型嵌顿；胆管遗漏等[3～5]。胆道镜的临床应用明显提高了胆道残留结石的治愈率[6～8]，但是临床上常常遇到胆管结石大，超过T管窦道直径及肝内胆管狭窄、胆管结石嵌顿导致结石无法用取石篮取出的难取性胆道残留结石，容易导致取石篮断裂、窦道撕裂、胆道划伤出血、胆漏等并发症[9]。随着胆道镜联合碎石技术在临床上的应用，明显提高了难取性胆道残留结石的取石机率。目前，临床有多种碎石方法：液电冲击波、等离子体冲击波、钬激光等[10，11]，有时结石即使被击碎，但是由于嵌顿紧，取石篮仍无法取石，强行取石容易导致并发症的发生。

等离子体冲击波碎石原理[12]：通过导线电极之间高压瞬时放电，产生等离子体火花，从而对结石表面及周边液体产生一个短距离的瞬时磁流体冲击波，冲击波所形成的压强作用于结石，使之龟裂、破碎，释放冲击波5～25次。等离子体火花最外面有一个等离子体鞘，无论正负离子都不会逸出其外，不会对人体产生不良影响。对于浮动的大结石，用胆道镜将结石赶入胆总管下端，将其固定，这样避免由于结石游动导致不能准确击中；放电碎石时保证术野清晰，直视下，以免错位伤及胆道壁，导致出血、胆漏；胆道镜头离发射器一定距离5 mm，避免损伤胆道镜。对于肝内胆管较大成串的铸型结石则反复碎石，但是由于肝内胆管狭窄，结石有时很难松动，取石篮仍无法有效张开，取石困难，将结石碎成泥沙样，然后将冲洗管送入结石远端，通过持续生理盐水逆冲洗，通过水流将碎屑结石冲出，松动后较大结石再用取石篮取出。

术前评估结石大小、分布很重要，通过CT、超声、T管造影确定结石位置、范围、大小、数量等，做好手术预案，避免盲目性，提高术中寻找结石的准确率，缩短操作时间，防止残留结石的遗漏[13]。

等离子体碎石对胆道黏膜损伤轻，但对于坚硬、较大结石需要持续多次放电，造成术野浑浊，导致电极直接对胆道黏膜损伤、出血，因此，必须保持在直视清晰下碎石，创面用加入去甲肾上腺素的生理盐水冲洗，大多能止血，但要注意术后创面结痂脱落再次出现可能，如果出现需要静脉药物止血。高龄病人耐受力差，刺激容易导致心律失常，术中良好的止痛对防止心律失常的发生非常有益。术中冲洗液的温度保持在37～42 ℃，减缓冲洗速度，控制液体量，能明显减轻术后腹胀、腹泻的发生。对于需要多次取石的病人，间隔2周以上，引流管要粗，并且有一定的支撑力，防止窦道挛缩变窄，等胆道水肿消退后，以便再次行胆道镜取石。

综上，我们认为纤维胆道镜下等离子体冲击波碎石与逆冲洗结合是一种微创、安全、有效的治疗术后难取性胆道残留结石的方法。

1 林先盛，黄 强，王士堂，等.胆道术后纤维胆道镜临床应用897例体会. 中华普通外科杂志，2013,28(8)：634-635.

2 黄志强,主编.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1998.187-191.

3 Xu Z, Wang L, Zhang N, et al. Clinical applications of plasma shock wave lithotripsy in treating postoperative remnant stones impacted in the extra- and intrahepatic bile ducts. Surg Endosc,2002,16(4):646-649.

4 庄哲宏，余小舫，郑锦峰，等.肝内外胆管结石患者术后病变胆管的影像学转归.中国普通外科杂志，2013，22(2):135-139.

5 郭跃华，张 卓，马 杨，等.胆道镜治疗肝切除术后肝内胆管结石合并狭窄的疗效分析.中华消化外科杂志，2013，12(8):616-619.

6 郭跃华，张 卓，马 杨，等.胆道镜治疗术后肝内胆管结石并狭窄13年经验总结附697例报告.中国普通外科杂志，2014，23(2):141-146.

7 徐 佳，冯秋实，张宝善.纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石546例临床分析.中国内镜杂志，2012,18(9):970-972.

8 何苦寒，杨文军，李文兵.纤维胆道镜对胆道术后残余结石的应用效果评价.中南医学科学杂志,2013,41(4):412-413.

9 Kong J, Wu SD, Xian GZ. Complication analysis with postoperative choledochoscopy for residual bile duct stones . World J Surg,2010,34(3):574-590.

10 罗惠琳，李 铸，吴淑媛.胆道镜联合爆破胆道碎石仪治疗胆道残留结石.中华肝胆外科,2011,17(8):642-644.

11 周东海，刘京山，赵期康.胆道镜联合钬激光碎石治疗术后难取性肝内胆管结石.中国微创外科杂志,2013,13(3):231-232.

12 马利林，朱建伟，陆丽萍，等.经胆道镜等离子体冲击波碎石术的临床应用.中国普外基础与临床杂志,2010,17(12):1275-1278.

13 王 平，陈小伍，方驰华.数字医学技术在经皮肝胆道镜碎石治疗肝胆管结石病中的应用.中华消化外科杂志,2013,12(5):352-357.

(修回日期：2014-10-31)

(责任编辑：李贺琼)

Fiber Choledochoscopic Plasma Shock Wave Lithotripsy with Inverse Flush for Difficult Bile Duct Residual Stones

ZhuXing,ShiGang,SunWei.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FourthPeople’sHospitalofShenyang,Shenyang110031,China

ZhuXing,E-mail:zhuxing9248@sina.com

Fiber choledochoscope; Cholelithiasis; Plasma shock wave lithotripsy

R657.4+2

B

1009-6604(2015)02-0170-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.022

2014-07-18)

*通讯作者，E-mail：zhuxing9248@sina.com

【Summary】 The article reported 107 cases of bile duct residual stones treated by plasma shock wave lithotripsy with inverse flush under fiber choledochoscope via T-tube fistula. Of the 107 patients, stones were completely removed in 98 patients, and residual stones remained in 9. Intraoperative biliary hemorrhage occurred in 5 cases, which were stopped after spraying the norepinephrine. There were 4 cases of arhythmia, 13 cases of subcostal or upper abdominal pain, and 11 cases of abdominal distention and diarrhea, all of which were cured by symptomatic treatment. Postoperative biliary infection occurred in 7 cases, which were cured by anti-infection and biliary drainage. Except for 1 patient of lost of follow-up, 106 patients were followed for 6 months. Ultrasound and CT examinations showed free of calculus in 101 cases, and intrahepatic bile duct residual stones in 5 cases. We deem that plasma shock wave lithotripsy combined with reverse flushing under fiber choledochoscope is a minimally invasive, safe, and effective treatment for difficult biliary residual stones.