应用血栓弹力图指导急性非心源性卒中患者选择敏感抗血小板聚集药物的临床研究

刘东涛，周立春

中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐意见[1]：对于非心源性栓塞性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者，大多数情况均建议给予抗血小板二级预防治疗，氯吡格雷（75 mg/d）或者阿司匹林（50～325 mg/d）。2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识推荐：具有高复发风险的急性非心源性TIA或轻型卒中急性期患者应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林21 d治疗，随后氯吡格雷单药治疗，总疗程90 d[2]。但部分患者长期应用抗血小板聚集药物尤其双抗治疗增加出血风险，因此临床上应该根据患者具体情况制订个体化的抗血小板聚集药物治疗策略，以期达到最佳临床效果，同时避免出血风险。本研究在急性非心源性卒中患者急性期应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，急性期之后根据血栓弹力图（thromboelastography，TEG）结果选择敏感抗血小板聚集药物治疗，随访3个月后的临床预后及并发症情况，以便为临床提供最佳抗血小板聚集药物治疗方案。

1 材料与方法

1.1 研究对象 连续选取2013年1月至2014年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院西区神经内科住院的根据急性卒中治疗org 10 172试验（Trial of org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型选择急性非心源性卒中患者162例，分为个体化治疗组（阿司匹林联合氯吡格雷14 d，后根据TEG结果选择阿司匹林或氯吡格雷）54例、阿司匹林组54例、氯吡格雷组54例，所有入选患者均行TEG检测。本研究通过首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准，所有入组患者或家属均签署知情同意书。

1.2 入选标准 ①所有入选患者均经头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实为急性缺血性卒中患者；②发病48 h以内；③年龄18～75岁，性别不限；④神志清楚；⑤均服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d或同时服用两种抗血小板药物时间7 d以上；⑥患者或监护人签署知情同意书，能够配合检查并完成3个月随访者。

1.3 排除标准 ①有急慢性血液系统疾病或自身免疫性疾病；②严重肝肾功能不全患者；③凝血功能异常者；④血小板计数＜100×109L或＞450×109L；⑤溶栓患者；⑥研究者认为不适宜参加临床试验患者。

1.4 基础资料收集及随访 由神经内科医师收集入组患者基线资料，包括年龄、性别、卒中危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、既往卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史）。由一名神经内科医师完成门诊随访，进行美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scal，NIHSS）评分及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评分。

1.5 主要试剂及仪器 血栓弹力图分析仪（thrombelastograph analyzer）（Haemoscope公司生产型号：GE5000）进口试剂包括高龄土促进剂（1%高岭土液）及原厂质控（对照）、激活剂F（由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢ a因子混合而成）、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）。美国BD公司生产的真空抽血管包括肝素化抗凝管和枸橼酸抗凝管；阿司匹林为拜耳医药保健公司生产。氯吡格雷为杭州赛诺菲公司生产。

1.6 主要检测方法 所有入组患者服用阿司匹林和（或）氯吡格雷第7天清晨抽取肘正中静脉血以检测AA途径诱导血小板抑制率、ADP途径诱导血小板抑制率。使用4个通道进行检测：高岭土、F、F+AA、F+ADP。清晨空腹抽取静脉全血包括1个肝素化抗凝管和1个枸橼酸抗凝管，在取血后2 h内检测。枸橼酸抗凝管要＞15 min后检测，第1通道，从枸橼酸管中抽1 ml血样加入到高岭土管。再吸取340μl的高岭土处理过的血样注入已预热的蓝色试杯（事前加入0.2 mol/L氯化钙20μl）其余3通道吸10μl的测试剂F到2、3、4通道的普通杯。加10μl的ADP到通道3的小杯中；加10μl的AA到通道4的空白试杯中。吸取360μl肝素化的全血注入通道到2、3、4通道的普通杯，反复吸取试杯中的血样3次使之混合。TEG软件根据检测结果自动计算出血小板ADP抑制率和AA抑制率。

1.7 评定标准 AA途径抑制率（AA%）≥50%为敏感，20%～49%为中介，≤20%为耐药。ADP途径抑制率（ADP%）≥30%为敏感，10%～29%为中介，＜10%为耐药[3-4]。

1.8 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理和统计学分析，计量资料符合正态分布采用（）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析；不符合正态分布用中位数和四分位数表示，两组比较Wilcoxon秩和检验，多组比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用百分比表示，用卡方检验或Fisher确切检验分析。所有统计分析均采用双侧检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般基线特征 三组患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、既往卒中史、冠状动脉粥样硬化性心脏病史、吸烟和饮酒以及入院时NIHSS评分、ADL评分情况比较差异无显著性（表1）。

2.2 不同分组抗血小板聚集抑制率比较 个体化治疗组AA途径诱导的血小板抑制率中位数为93.2%（77.45%，98.35%），阿司匹林组AA途径诱导的血小板抑制率中位数为73.05%（40.8%，92.75%），两者相比差异有显著性（P＜0.05）。个体化治疗组ADP途径诱导的血小板抑制率中位数为50.4%（27.62%，67.25%），氯吡格雷组ADP途径诱导的血小板抑制率中位数为20.5%（5.1%，53.5%），两组相比差异有显著性（P＜0.05）（表2）。

2.3 三组患者神经功能缺损情况比较 三组患者入院第14天及3个月NIHSS及ADL评分比较差异有显著性（P＜0.05），应用Mann-Whitney U进一步进行两两比较，发现个体化治疗组组优于阿司匹林组或氯吡格雷组（P＜0.05），阿司匹林组与氯吡格雷组比较差异无显著性（P＞0.05）。

表1 三组患者临床基线资料[n=54（%）]

表2 三组患者抗血小板聚集抑制率比较

表3 三组患者预后分析比较

3 讨论

循证医学证据表明抗血小板聚集药物可以降低心脑血管血栓性疾病的发病率和死亡率，阿司匹林和氯吡格雷是国内外缺血性卒中急性期及二级预防指南推荐的常用抗血小板聚集药物。但临床研究发现部分患者虽然长期服用阿司匹林或氯吡格雷，仍然再发卒中，称为“阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）”或“氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR）”，提示抗血小板治疗具有个体差异性[5]。研究报道[6-7]阿司匹林抵抗能够增加卒中患者再发卒中和其他血管病事件发生风险，并增加缺血性卒中的严重性和梗死面积；氯吡格雷抵抗同样增加缺血性血管事件的发生率[8]。因此，如何正确地选择抗血小板聚集药物，对减少卒中和卒中复发至关重要。近期众多临床研究证实卒中早期应用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板聚集较单药治疗，能提高患者的临床预后、降低卒中的复发率、减少患者临床恶化的发生率，并不增加出血风险[9-11]。但同样有些研究发现长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗较单用阿司匹林或氯吡格雷相比，双抗组明显增加主要和严重出血事件的发生，并不增加临床获益[12-13]。因此，在抗栓治疗中如何获得临床净获益是平衡缺血与出血问题的重点，临床医生应该在了解指南和循证证据的基础之上，给予患者个体化的治疗。

TEG分析仪是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等方面动态监测凝血全过程的监测仪，国际上已广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果等方面[14-15]。本研究通过TEG检测阿司匹林或氯吡格雷诱导的AA或ADP途径血小板抑制率，根据检测结果选择敏感的抗血小板聚集药物，并评估临床治疗效果。本研究结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗7天后AA途径及ADP途径诱导的血小板抑制率高于阿司匹林组或氯吡格雷组，差异有显著性（P＜0.05）。国内学者邱石[16]采用Meta分析的方法分析阿司匹林、氯吡格雷及两者联合应用抗血小板作用的效果，研究共纳入5篇病例对照研究，其中阿司匹林组206例，氯吡格雷组205例，联合应用组300例，研究提示常规剂量阿司匹林（100 mg）抗血小板作用优于常规剂量氯吡格雷（75 mg），阿司匹林与氯吡格雷联合应用抗血小板具有协同作用，与本研究结果一致。双抗组血小板抑制率较高，提示双抗对AA或ADP途径诱导血小板抑制作用具有协同效应，可能与抑制不同路径的血小板聚集具有互相促进作用相关。Hobson等[17]发现，氯吡格雷具有独立以及协同阿司匹林促进花生四烯酸途径抑制血小板聚集的作用，可以增强阿司匹林抗血小板能力，并且可以提高阿司匹林抵抗患者对于阿司匹林的反应性 其协同作用机制可能与氯吡格雷参与血小板激活中颗粒释放的过程，增强了阿司匹林抑制血小板聚集的下游进程有关。

通过血小板功能检测以预测患者不良心脑血管事件的风险有着重要的临床意义，而如何在血小板功能检测的指导下推进个体化抗血小板治疗也逐渐成为临床关注的热点问题。目前，临床应用多种检测血小板功能的方法，超过20 000例患者的研究报告证实，血小板功能检测提示高残余血小板活性（high residual platelet reactivity，HRPR）与包括冠脉支架术后支架血栓形成在内的心血管事件风险增高显著相关。通过血小板功能检测筛查出HRPR患者，从而调整治疗方案，包括使用更大剂量的氯吡格雷或换用新型抗血小板药物（如普拉格雷或替格瑞洛等），达到更强的血小板抑制作用，从而减少缺血事件，改善临床预后。目前通过血小板功能检测指导个体化抗血小板聚集治疗更多应用于急性冠脉综合征患者[18]，在脑血管病方面的研究较少。本研究根据急性缺血性卒中的特点，在急性期之内应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，急性期之后根据TEG结果选择敏感药物单抗治疗，以期达到最大的临床获益，同时避免出血风险。研究得出，根据TEG结果选择敏感抗血小板聚集药物能提高患者14 d和3个月的NIHSS评分及ADL评分，并不增加出血的风险。

总结，抗血小板聚集治疗是卒中二级预防的三大基石之一，卒中急性期阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗能提高患者的预后，但长期应用双抗治疗能增加临床出血风险。本研究得出在非心源性卒中患者急性期应用双抗治疗，之后选择敏感的抗血小板聚集药物安全有效。本研究不足之处在于样本例数较少，尚需收集更多样本进行进一步研究。

1 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J]. 中华神经科杂志,2010, 43:154-160.

2 短暂性脑缺血发作中国专家共识组. 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014)[J].中华医学杂志, 2014, 94:2092-2096.

3 Carroll RC, Worthington RE, Craft RM, et al. Post interventional cardiology urinary thromboxane correlates with PlateletMapping detected aspirin resistance[J]. Thromb Res, 2010, 125:e118-122.

4 Gurbel PA, Bliden KP, Hiatt BL, et al. Clopidogrel for coronary stenting:Response variability, drug resistence, and the effect of pretreatment platelet reactivity[J]. Circulation, 2003, 107:2908-2913.

5 Topcuoglu MA, Arsava EM, Ay H. Antiplatelet resistance in stroke[J]. Expert Rev Neurother, 2011, 11:251-263.

6 Yi X, Zhou Q, Lin J, et al. Aspirin resistance in Chinese stroke patients increased the rate of recurrent stroke and other vascular events[J]. Int J Stroke, 2013,8:535-539.

7 Zheng AS, Churilov L, Colley RE, et al. Association of aspirin resistance with increased stroke severity and infarct size[J]. JAMA Neurol, 2013, 70:208-213.

8 Szapáry L, Koltai K, Tibold A, et al. Clopidogrel resistance in cerebrovascular disease - results of one year follow up[J]. Orv Hetil, 2015, 156:53-59.

9 Wang C, Yi X, Zhang B, et al. Clopidogrel Plus Aspirin Prevents Early Neurologic Deterioration and Improves 6-Month Outcome in Patients With Acute Large Artery Atherosclerosis Stroke[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2014, 21:453-456.

10 He F, Xia C, Zhang JH, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke[J].J Clin Neurosci, 2015, 22:83-86.

11 Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med, 2013, 369:11-19.

12 Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH):randomised, doubleblind, placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2004,364:331-337.

13 SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, et al.Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke[J]. N Engl J Med, 2012,367:817-825.

14 Swallow RA, Agarwala RA, Dawkins KD, et al.Thromboelastography:potential bedside tool to assess the effects of antiplatelet therapy[J]. Platelets, 2006,17:385-392.

15 Hobson AR, Petley GW, Dawkins KD, et al. A novel fifteen minute test for assessment of individual time-dependent clotting responses to aspirin and clopidogrel using modified thrombelastography[J].Platelets, 2007, 18:497-505.

16 邱石, 苗凤茹, 吴涛, 等. 阿司匹林与氯吡格雷抗血小板作用的Meta分析[J]. 山东医药, 2014, 22:40-43.

17 Hobson AR, Qureshi Z, Banks P, et al. Effects of clopidogrel on aspirin specific pathways of platelet inhibition[J]. Platelets, 2009, 20:386-390.

18 王婧, 袁晋青. 血小板功能检测指导下个体化抗血小板治疗的研究进展[J].中华临床医师杂志, 2013,7:5507-5509.

【点睛】本研究提示急性非心源性卒中患者急性期给予双抗治疗后，根据TEG结果选择敏感抗血小板聚集药物能改善患者临床预后，不增加出血风险。