卒中一级预防指南：美国心脏协会/美国卒中协会致医疗专业者的声明（第11部分）

陈明盈，李 颖，王 力，许保磊，毕 齐

（接上期）

4.9 炎症和感染

炎症对动脉粥样硬化损伤的产生、发展和稳定性具有重要影响。与此同时，炎症还具有血栓形成效应，使心房颤动（atrial fibrillation，AF）这一主要卒中危险因素的发生率明显增高。但是，通过预估炎症状态以此估计卒中风险从而优化卒中一级预防策略的效用仍存在争议。很多炎性血清标志物，包括纤维蛋白原、血清淀粉样蛋白A、重组人脂蛋白相关磷脂酶A2以及白细胞介素6等都被认为是危险因素。相关研究证实了超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-creative protein，hs-CRP）以及重组人脂蛋白相关磷脂酶A2与卒中风险的关系。除了大量流行病学研究以及关于冠状动脉粥样硬化性心脏病的随机临床试验外，包括医师健康研究，世界健康调查（world health survey，WHS），弗雷明汉心脏研究在内的很多流行病学研究已明确hs-CRP与卒中的关系。其相对危险度（ratio rates，RR）最高与最低三分位数/四分位数的范围1.5～2.0。这种关联在调整为多危险因素时仍存在。但是，hs-CRP在因某些肿瘤或肺部病变而身亡的患者中表现出相似的升高趋势，说明它并非心血管疾病的特异风险因素。基于各项复合前瞻性研究，hs-CRP仅被用于评估具有中度风险的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者（应用弗雷明汉风险评分估测的10年患病人群的10%～20%），hs-CRP作为全球风险评估系统的辅助检测用于指导对风险因素的干预。近来研究发现，充满脂质的巨噬细胞产物—血浆YKL-40（又名人类软骨糖蛋白-39）的升高，是独立于hs-CRP的一项引发缺血性卒中的因素。他汀用于一级预防研究：瑞舒伐他汀疗效评估干预（Justification for the Use of statins in Prevention：an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin，JUPITER）研究是一项通过比较他汀与安慰剂疗效的随机试验。该研究入选患者均未罹患心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），且其低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）水平正常（≤130 mg/dl），但hs-CRP＞2 mg/dl。该研究发现在应用他汀治疗的患者中，其发生心血管事件的风险，包括卒中风险［RR 0.52；95%可信区间（confidence interval，CI），0.34～0.79］降低。该研究设计并未纳入应用同样治疗措施治疗低水平hs-CRP患者。现今尚无数据证实其他治疗手段诸如给予阿司匹林对此类患者的疗效。目前关于hs-CRP用于指导调整他汀剂量疗效以及对人群筛查评估的其成本获益尚未在随机试验中得到预估。其他炎性标志物亦如是。

用来预计炎症反应是卒中危险因素的方法还有检测诸如类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）和系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）等系统性慢性炎症疾病患者血管病变的发生率。大量前瞻性队列研究表明RA患者发生CVD（包括卒中）的风险增高，与未患RA的患者相比，其风险比值比为1.4～2.0。至少50%RA患者因为CVD而早逝。在罹患RA的35～55岁的女性患者中其危险性尤为显著。在调整为其他心血管风险因素时，此种联系仍旧存在。同时，丹麦的全国性队列研究表明RA增加了AF（发生率为1.42）和卒中（发生率为1.32）的发病率，但它们之间的因果关系尚未明确。SLE患者发生脑血管病的相对风险率极高，为2～52倍。尽管现今尚未评估卒中风险率，但一些研究已证实与对照组相比，RA和SLE患者颈动脉粥样硬化斑块形成的风险明显为高。RA和SLE患者可作为发生脑血管病的高危亚组更深入研究及控制危险因素。

诸如牙周炎、慢性支气管炎以及感染幽门螺旋杆菌、肺炎支原体或巨细胞病毒等慢性感染性疾病能促进动脉粥样硬化形成并增加卒中风险。有证据表明，复合感染的累积效应或传染病风险，而非单一有机体与发生卒中和颈动脉粥样硬化风险相关。但遗憾的是，大量随机试验尚未发现给予抗生素治疗对预防包括卒中在内的心血管疾病有益。

急性传染性疾病（如流感）也与卒中密切相关。可能的机制包括此类疾病能诱发凝血急性期反应物（如纤维蛋白原）的产生以及使动脉粥样硬化斑块失稳定。住院治疗传染病被认为是卒中的一项短期危险因素，尽管目前尚未明确其对患者的影响。流感与心血管疾病死亡风险增加关系密切。一项回顾性研究发现在流感发病的最初2天内应用抗病毒药物能使之后6个月的卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的风险率降低28%［危险比（harzard ratio，HR）0.72；95%CI 0.62～0.82）］。一项病例对照研究以及一项关于流感疫苗的队列研究证实接种疫苗与降低卒中风险率相关。台湾的一项前瞻性研究发现年龄＞65岁的人群接种流感疫苗能降低各类病因所致的死亡，包括降低65%的卒中风险（HR 0.35；95%CI 0.27～0.45）。但因为存在偏倚，仍需展开随机试验研究。尽管基于包括随机试验的各项证据均建议因流感导致并发症的高危人群接种流感疫苗，流感疫苗被美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）作为CVD的二级预防措施。目前尚无将流感疫苗作为卒中一级预防的推荐，也无研究证实接种流感疫苗会增加卒中风险。

炎症与感染：建议

（1）罹患诸如RA或SLE等慢性炎症性疾病的患者其卒中风险将显著增高（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）具有高危卒中隐患的患者每年定期接种流感疫苗有助于降低卒中风险（Ⅱa级推荐，B级证据）。

（3）对非CVD患者进行诸如hs-CRP或重组人脂蛋白相关磷脂酶A2等炎性标志物的检测，能明确其是否存在高危卒中风险，尽管目前在临床工作中尚未证实它们的作用（Ⅱb级推荐，B级证据）。

（4）对hs-CRP＞2.0 mg/dl的患者给予抑制素治疗可能会降低卒中风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）暂不推荐给予抗生素治疗慢性感染以预防卒中发生（Ⅲ级推荐，A级证据）。

4.10 抗血小板药物用于卒中一级预防

服用阿司匹林与胃出血的风险增加息息相关。例如，一项观察研究显示：每1 000例阿司匹林使用者每年整体出血性事件发生率为5.58（95%CI 5.39～5.77），而不使用阿司匹林的发生率为3.60（95%CI 3.48～3.72）（相对发生率1.55；95%CI 1.48～1.63）。一篇纳入50 868例患者、9项临床试验的Meta分析发现：阿司匹林对于卒中（OR 0.919；95%CI 0.828～1.021，P=0.116）的一级预防没有整体效果，各试验间没有异质性。相似的，第二篇纳入10 0076例患者的9项临床试验的Meta分析发现阿司匹林能够降低缺血性卒中（RR 0.86，95%CI 0.75～0.98）的风险，但是达到该获益的同时会增加出血性卒中（RR 1.36，95%CI 1.01～1.82）的风险，各试验间没有异质性。第3篇Meta分析得出了相似的结果（阿司匹林 vs 对照的缺血性卒中的风险为0.20%/Y vs 0.21%/Y，P=0.4；出血性卒中的风险为0.04%/Y vs 0.03%/Y，P=0.05；其他类型卒中的风险为0.16%/Y vs 0.18%/Y，P=0.08）。总之，这些结果反映出阿司匹林在普通人群的首次卒中预防中有害无益。美国预防服务特别工作组建议每天服用75 mg的阿司匹林对于45～79岁的男性可以预防心肌梗死（而不是卒中），对于有血管危险和严重胃出血隐患的55～79岁的女性可以预防卒中。美国预防服务特别工作组进一步指出阿司匹林在10年期的心血管危险预防中的获益超过出血风险的系数且根据年龄和性别从3%～11%不等。最近的AHA关于心血管疾病和卒中一级预防的指南建议冠状动脉心脏病风险≥10%的患者可以使用阿司匹林作为心血管疾病一级预防。目前仍无证据表明一般人群可以使用抗血小板药物在低风险的情况下降低卒中的危险。尽管卒中没有作为一个单独的终点事件予以分析，但是减少阿司匹林使用与65岁以上健康男性内科医生中高达16%心血管疾病患病风险独立相关（HR 1.16，95%CI 1.03～1.31）。因此，阿司匹林在卒中一级预防中的获益仅限于小部分患者。一些相关的试验进一步表明使用阿司匹林和其他抗血小板药物能够用于卒中一级预防。

日本糖尿病患者动脉粥样硬化一级预防研究（Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes，JPAD）试验将2 539例患2型糖尿病但无动脉粥样硬化病史（包括卒中）的患者随机分成低阿司匹林摄入量（81 mg/d或者100 mg/d）和无阿司匹林摄入两组。主要的结局是发生了动脉粥样硬化事件（致命或非致命的局部缺血性心脏病，致命或非致命的卒中和外周动脉疾病）。阿司匹林在主要终点（HR 0.80；95%CI 0.58～1.10；P=0.16）和卒中事件（摄入阿司匹林组2.2% vs 无阿司匹林摄入2.5%，HR 0.84；95%CI 0.53～1.32；P=0.44）方面无影响。出血性卒中和严重的消化道出血的合并发生率差异无显著性。小样本的JPAD试验表明与未降压治疗的糖尿病患者相比，阿司匹林治疗（HR 1.64；95%CI 0.83～3.29）可以降低高血压糖尿病患者［收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg］的脑出血事件发生率，尽管95%的CI包括阿司匹林无益处的可能性。

动脉疾病和糖尿病进展防治试验（Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes，POPADAD）是一项随机，双盲，安慰剂控制试验，包括1 276例患有1或2型糖尿病和踝肱指数≤0.99的成人，但无症状性CVD人群随机设计一个2×2析因分析，使用100 mg阿司匹林或安慰剂联合抗氧化剂或每日安慰剂。该研究有2个主要终点：冠状动脉心脏疾病或卒中，心肌梗死或卒中，截肢或踝关节的严重肢体缺血导致死亡；冠状动脉心脏疾病或卒中导致死亡。阿司匹林和抗氧化剂之间无相互作用。阿司匹林对主要复合终点（HR 0.98，95%CI 0.76～1.26，P=0.86），或冠状动脉心脏疾病或卒中导致死亡方面无影响。阿司匹林对致命性卒中（HR 0.89，95%CI 0.34～2.30，P=0.80），或非致命性卒中（HR 0.71，95%CI 0.44～1.14，P=0.15）无影响。胃肠道出血风险差异无显著性（HR 0.90，95%CI 0.53～1.52，P=0.69）。在上述观察研究中发现，缺乏糖尿病患者使用阿司匹林的出血风险增加的证据（阿司匹林使用者与非使用者发生率1.09，95%CI 0.97～1.22）。无论是否使用阿司匹林，糖尿病与重大出血风险增加直接相关（RR 1.36，95%CI 1.28～1.44）。对糖尿病患者使用阿司匹林效果进行的7项试验的Meta分析（11 618例研究对象）发现9%治疗相关的减少主要为心血管事件（RR 0.91，95%CI 0.82～1.00），但是在卒中上没有发现明显减少（RR 0.84，95%CI 0.64～1.11）。四篇其他的荟萃分析还发现，在糖尿病患者中使用阿司匹林没有减少卒中发生。

一篇关于患糖尿病人群心血管疾病一级预防的集中多地区的区域性报告分析这些因素，和其他的研究和建议低剂量阿司匹林用于患糖尿病10年心血管发病风险大于10%（50岁以上的男性和60岁以上的女性至少有1个额外的主要危险因素，如吸烟，高血压，血脂异常，遗传性心血管疾病史，或蛋白尿）者，无阿司匹林相关并发症的高风险者。建议阿司匹林不用于糖尿病低风险患者的心血管疾病预防，可考虑用于中间风险的人群（10年发病率5%～10%）。

阿司匹林有助于预防冠状动脉心脏病但对不能减少卒中风险的一级预防试验中纳入的女性患者相对很少。WHS最初随机对39 876例有症状的45岁以上妇女，间隔几天服用100 mg阿司匹林或安慰剂，并监测其10年来主要血管情况（非致死性心肌梗死或非致死性卒中，或心血管病死亡）。不同于早期研究主要关于男性的数据，本研究发现在女性中主要复合终点事件中未能显著地减少9%（RR 0.91；95%CI 0.80～1.03；P=0.13），但卒中的风险降低了17%。这一情况是基于缺血性卒中的风险降低了24%（RR 0.76；95%CI 0.63～0.93；P=0.009）并且出血性卒中的风险无显著增加（RR 1.24；95%CI 0.82～1.87；P=0.31）。使用阿司匹林治疗的女性整体平均卒中率为0.11%／Y，使用安慰剂治疗的女性则为0.13%/Y对（RR 0.02%/Y；需要治疗的人数为5 000）。消化道出血需要输血在用阿司匹林组更频繁出现（RR 1.40；95%CI 1.07～1.83；P=0.02）。使用阿司匹林治疗的平均消化道出血率为0.06%/Y，而安慰剂为0.05%/Y（绝对风险增加为0.01%/Y；受伤害人数为10 000）。阿司匹林最一致的获益是入组时年龄≥65岁的女性，其主要心血管情况的风险概率降低了26%（RR 0.74；95%CI 0.59～0.92；P=0.008），还包括在缺血性卒中的风险概率降低了30%（RR 0.70；95%CI 0.49～1；P=0.05）；但是，只有一种趋势在所有类型的卒中风险总体降低情况（RR 0.78；95%CI 0.57～1.08；P=0.13），可能与脑出血的风险增加情况相关。亚组分析显示对那些患有高血压病史（RR 0.76；95%CI 0.59～0.98；P=0.04），高脂血症（RR 0.62；95%CI 0.47～0.83；P=0.001），或糖尿病（RR 0.46；95%CI 0.25～0.85；P=0.01）或10年心血管风险≥10%（RR 0.54；95%CI 0.30～0.98；P=0.04）的女性可减少卒中风险。WHS进一步的事后亚组分析发现，阿司匹林的整体上不能减缓女性偏头痛患者的情况（有或无先兆），但使用阿司匹林与增加心肌梗死风险有关，尤其是在那些有先兆的偏头痛患者（RR 3.72；95%CI 1.39～9.95），这个意外发现可能是巧合。关于预防女性心血管疾病，AHA循证指南也支持高风险的女性除非禁忌，≥65岁女性如在控制血压和缺血性卒中及心肌梗死预防获益方面超过胃肠道出血和出血性卒中的风险，可以使用阿司匹林；在65岁以下女性中，预防缺血性卒中的获益可能大于并发症。

还有其他几项服用阿司匹林的亚组提示可能对降低卒中风险是有益。踝臂指数降低的患者患有血管问题的风险更高。一项试验评价了在筛选患有低踝臂指数的人群队列中阿司匹林的获益。在降低致命或非致命性冠状动脉事件，或卒中，或血运重建术（HR 1.03；95%CI 0.84～1.27）事件中，阿司匹林的效果并不显著。一篇Meta分析分别对3 782、1 187和705例患有外周动脉疾病，脑血管疾病，和冠状动脉内支架置入术的患者服用西洛他唑与安慰剂的效果进行评估。治疗组比安慰剂组血管事件发生率低（RR 0.86；95%CI 0.74～0.99；P=0.038），包括低发生率的脑血管事件（RR 0.58；95%CI 0.43～0.78；P＜0.001），没有增加严重出血并发症（RR 1；95%CI 0.66～1.51；P=0.996）。一级和二级预防的人群并不是不单独地进行分析；但是，这些试验间异质性无统计学意义。

在高血压最佳治疗亚组分析试验（Hypertension Optimal Treatment，HOT）中，肾功能衰竭者［肾小球滤过率小于45 ml·min-1·（1.73 m2）-1］使用阿司匹林可减少卒中风险（HR 0.21；95%CI 0.06～0.75）。此外，总死亡率减少了一半（H R 0.51；95%CI 0.27～0.94）而且心血管病死亡率减少为64%（HR 0.36；95%CI 0.14～0.90）。然而，这些结果基于一项析因分析。鉴于少数的参与者处在慢性肾脏疾病的4期或5期［肾小球滤过率小于30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。在高血压最佳治疗试验中，这部分人群的相对风险和服用阿司匹林获益是不确定的。

抗血小板药物和阿司匹林：总结和差距

以往的指南支持在预防心脏疾病中使用阿司匹林，而不用于临床上没有症状的男性卒中的预防，这些男性获益风险超过了与治疗相关的风险。这些建议的提出是基于减少男性冠脉疾病风险和女性卒中概率的研究。

因为缺乏相关试验，除了阿司匹林和西洛他唑用于卒中一级预防外，仍然缺少证据（除了西洛他唑用于外周动脉疾病）来支持其他抗血小板药物的使用。

抗血小板药物和阿司匹林：推荐

（1）阿司匹林的使用对于心血管疾病（包括但不是特定用于卒中）的防治，在那些风险足够高的人群是有效的（10年风险＞10%）。一个计算10年心血管疾病风险的计算器可以在这个网站下载http：//my.americanheart.org/cvriskcalculator（Ⅱa级推荐，A级证据）。

（2）阿司匹林（81 mg/d或100 mg/d）对于女性卒中一级预防是有意义的，包括那些患有糖尿病的女性，其患病风险超过了与治疗相关的风险（Ⅱa级推荐，B级证据）。

（3）阿司匹林可能会被认为对患有慢性肾脏疾病的人群卒中一级预防有益［即，估计肾小球滤过率＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1］（Ⅱb级推荐；C级证据）。该建议并不适用于严重的肾脏疾病患者［肾功能不全4期或5期；估计肾小球滤过率＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。

（4）西洛他唑也是一种可以用于卒中一级预防的药物。它对外周动脉疾病的预防也有一定效果。

（5）阿司匹林对于卒中低风险人群的一级预防无效（Ⅲ级推荐，A级证据）。

（6）阿司匹林对于患有糖尿病但缺乏高风险这个必然条件的人群的卒中一级预防无效（Ⅲ级推荐；A级证据）。

（7）阿司匹林对患有糖尿病和无症状外周动脉疾病的患者（定义为无症状的踝肱指数≤0.99的情况下）卒中一级预防无效（Ⅲ级推荐；B级证据）。

（8）对于其他具体情况（如AF，颈内动脉狭窄），对于阿司匹林的使用会在相关章节中讨论。

（9）由于缺乏相关的临床试验结果，除了阿司匹林和西洛他唑之外的抗血小板治疗方案，不建议用于卒中一级预防（Ⅲ级推荐；C级证据）。

5 急诊室的一级预防

对数百万的美国人而言，急诊室是他们默认的安全防护网。然而，当越来越多的美国人选择到急诊室进行紧急治疗和一级预防时，全美急诊室的数量却在持续减少。众所周知，急诊室有受过快速诊疗训练的医护人员、先进的技术设备和优秀的医学专家，可以为不同身体状况的患者提供治疗。急诊室有能力诊断和治疗那些严重的危及生命的疾病，但越来越多的人要求急诊室提供与初级治疗相关的服务。对众多经常到急诊室寻求医疗服务的人来说，急诊室似乎还具有养生保健和疾病预防的功能，包括治疗卒中。

以上是急诊室就医的主要原因。除此之外，急诊室就医还可以加强医疗保健，诊断和治疗原发病，提供即时的疾病监测（二级预防），鼓励和促进疾病管理，还可以使患者接触初级治疗的医护人员，从而实现现有疾病的后续管理（三级预防）。越来越多的美国人，尤其是那些社会经济地位比较低的人，将急诊室作为他们进行初级治疗的场所，这对急诊室来说或许是一个可以减少心脑血管疾病的机会。

人们热衷于把急诊室当作提供一级和二级预防服务的场所，然而，这种热情必须通过提高就医价格来调节，因为就医人数过多要求提高医护人员的效率，以减少患者的等待时间，降低未得到治疗就离开医院的患者比例，整体的排号时间以及资源消耗。尽管在前言中提到，卒中的高危因素中有很多是可以改变的，但急诊室的防范策略并不能评估和检验出所有的可变因素。暂且不论资源的可用性，要想有效地实施初级防范策略，急诊室的医护人员必须了解各种疾病的高危因素，例如卒中的高危因素；必须能够提供合适的干预措施；必须能够安排初级治疗后的随访，从而对预防性干预措施的有效性进行评估。面对现在的情形，急诊室采取了越来越多的强制性干预措施，要想让急诊室承担起初级治疗和一级预防的职责，就必须吸引和启用那些已得到广泛认可的急诊专家。

急诊室就医可以筛选无症状性高血压患者，并给他们提供潜在治疗。急诊室治疗的患者患无症状性高血压的比例是5%。尽管有些患者的高血压是无症状的，但是大多数患者的症状能通过某些器官的损坏表现出来。急诊室一组黑人患者都患有高血压，其中90%的患者患有亚临床高血压性心脏病。急诊室中有确诊患有新型高血压或慢性未治疗高血压的患者，对这些患者进行器官损坏筛查实验或者对选定的部分患者进行高血压病因确认都是可取的。大部分无症状高血压患者不会要求急性降压，或主动采取长期降压治疗。对大部分确诊了无症状性高血压患者来说（虽然不一定），急诊室就医能让转诊患者享受到门诊患者的初级治疗，同时改变患者生活方式。急诊室医护人员可以检测出患者的高血压病史，但不能违背他们的药物治疗方案，患者需要继续之前的药物治疗。急诊室检测高血压具有可行性和有效性。一旦检测出高血压患者，急诊室的医护人员可以对其进行健康教育，鼓励其养成健康的生活方式，从而治疗高血压，并依照联合委员会关于门诊患者的指导方针对患者进行随访。

糖尿病的发病率在过去的两年间已超过之前的2倍，还有数以百万的糖尿病症状患者仍未确诊。在筛选糖化血红蛋白和空腹血糖的基础上，国家健康营养检测机构预测美国未确诊糖尿病的患病率为总人口的2.8%。同高血压相似，急诊室人群中未确诊的糖尿病患者有更高的发病率。尽管对急诊室患者进行即时的血糖和糖化血红蛋白测试是可行的，但是此种筛选方法的成本效益仍需研究。目前，急诊医学学会或其他医疗卫生机构不建议使用没有经过认真选择的毛细血管血糖筛查或糖化血红蛋白测量方法，但是急诊内科医师支持高血糖人群的进一步识别和确诊。确诊的糖尿病患者通常在急诊室对糖尿病并发症进行急性治疗，很多患者会表现出很差的血糖控制能力。这些遭遇为鼓励用药依从性、饮食管理、生活方式的改善和门诊随访提供了机会。

尽管公共健康干预措施实施多年，吸烟在美国仍是可预防死亡的一个主要原因，占每年死亡人数的1/5。意识到这是一个持续性的难题，美国急诊医师学会建议进行急诊室干预措施旨在戒烟。大量研究表明急诊室通过自助式便利站、适当的文化文献、短暂的干预和推荐门诊治疗等形式为戒烟干预措施提供了一个大有前途的场所。随着与吸烟有关疾病带来的急诊室就诊的盛行，这些事件提供了杰出的“乐教时刻”来鼓励戒烟。

使用口服抗凝药物用于预防卒中患者的非瓣膜性AF仍然是卒中预防的基石。美国全国医院门诊医疗调查显示，美国AF急诊就医同比增长88%，而AF就诊很可能增加。尽管充足的证据表明，在选定的AF患者，前来急诊的约有12%～34%可以接受华法林，但要么没有完全处理或未经处理。急诊代表了确定患者新发AF的重要地点，并计划开启治疗。类似已知高血压和糖尿病患者，已知的AF患者，他们的急诊遭遇为促进更好地遵守用药，并确保获得门诊治疗提供机会。

饮酒是急诊就医的主要原因之一。为了应对酒精引起的流行性伤害和疾病，大量的急诊干预措施正在被研究。美国急诊医师大学开发了一个简短的饮酒干预手册，不需要显著资源就能生产或分发，但其本身被认为只能在勉强有效的情况下推荐的戒烟咨询。更具交互性的急诊干预需要更多的资源，但更可能产生持久的获益。整合健康促进急诊医学培训项目课程将有助于克服很多执业医师对与酒精有关的干预措施的怀疑。

营养、身体活动和药物滥用是预防卒中的行为干预范围内潜在的生活方式目标的首要措施。这些问题，只有替代物滥用扫描和干预的可行性和有效性在成人急诊成套设备中已被研究过，最近有报道称虽然在儿科急诊的肥胖筛查研究中，有超过一半的儿童超重或肥胖。肥胖案例经常出现在急诊医疗状况中，并且可能使医疗干预措施复杂化。许多医生都不愿意讨论与患者体重有关的问题，患者很少被邀请参与讨论。没有研究调查将急诊作为营养和饮食咨询的场所。总之，虽然急诊医师认识到需要促进健康，很少真正对患者进行例行检查和问诊，因此许多人对急诊的健康促进效果持怀疑态度。

除了个人风险因素教育和整体健康生活方式宣传，急诊可以作为教育患者关于卒中的症状和体征，以及需要及时就医的有效场合。曾经进行过一次使用卒中教育视频的试点研究，用到印刷的卒中教育材料和一对一咨询这些方式。与没有任何参与的对照组相比，参与组在课程结束后表现出对卒中有更好的意识。但此后3个月，虽然数据上比对照组了解更多，但测试成绩有所下降，表明有必要加以巩固。参与并不影响吸烟率或在饮食和身体活动的积极变化。急诊可以是一个教育和加强这些关键信息的更广泛的系统的一部分。

医疗保健，特别是急救，正在发生巨大的变化。不断增长的对于急救和初级保健的需求将锻炼很多急诊的能力，甚至提供对急性患者基本的紧急护理。为了有效地将预防服务纳入日常急诊实践中，必须对每次干预认真审查可行性和成本效益，并再次假设有足够的资源可用。一级、二级和三级有效预防卒中都可能发生在急诊，但重要的医疗保健组织的变化是必需的。这些变化必须解决目前的健康促进训练限制，不管是为了医疗保健机构、项目资金、资源的可用性，还是为了及时得到转诊纵向护理的机会。

急诊室的初级预防：总结和差距

通过筛选、简短的干预和转诊治疗，尤其是在这些独特的可教时刻，急诊室可作为提供健康提升和疾病预防服务的一个重要部分。这个确定卒中危险因素和开始一级预防的机会需要进一步研究资源使用、疗效、有效性和成本。

急诊室的初级预防：推荐

（1）推荐急诊室为基础的戒烟计划和干预措施（Ⅰ级推荐；B级证据）。

（2）建议在急诊室中确认AF和进行抗凝评估（Ⅰ级推荐；B级证据）。

（3）筛选急诊室中的高血压人群是合理的（Ⅱa级推荐；C级证据）。

（4）当一个患者被确定为有吸毒或酗酒时，急诊室转诊给予合适的治疗方案是合理的（Ⅱa级推荐；C级证据）。

（5）在急诊室，对糖尿病以及生活方式中的卒中危险因素（肥胖、酗酒/药物滥用、久坐不动的生活方式）的筛选、简短干预和转诊治疗尚未明确（Ⅱb级推荐；C级证据）。

6 改善预防性血管健康服务的策略

只有推荐转化为临床实践时，循证指南才是有用的。血管一级预防在一般实践中并未充分利用。以1927年为例，在美国，6%的成年人有未确诊的高血压，尽管有血压问题的患者被治疗到推荐目标的人数已从27%（1988-1994）增加到50%（2007-2008），质量上的巨大差距仍然存在。改善预防性服务的机会在血管危险因素的整个范围。在美国，血管健康在50个州存在很大差异，但总体而言，只有3%的成年人在定义的7个领域内有理想的血管健康：高血压，高血脂，吸烟，体重指数，糖尿病，身体活动，水果和蔬菜消费。

虽然预防性血管服务是初级保健医生的一个核心活动，专家也有机会和责任去鉴别卒中危险因素，确保患者接受了推荐的治疗方法，并鼓励坚持治疗干预。帮助临床医生实施指南建议的策略往往旨在改变与风险因素预防相关的医师行为。通常需要把技术结合起来去改善卒中预防保健，包括医生的教育，审计和高质量信息的反馈，以及清单的使用。尽管一些改善卒中预防保健的策略比较昂贵，但是更有效率，包括电子病历；基于计算机的临床提醒系统；定制的、多方面的方案。其他策略着重于改变进行护理的组织或情景，包括把预防性服务转交给非医师人员（例如，护士或药师），群体来访的使用，或致力于筛选和预防性服务的诊所的实施。质量改进努力包括着重于系统、供应商和患者的活动，以及这些领域内的服务协调，这些努力往往是最有效的。检查卒中教育项目有效性的研究通常认定在患者知识、风险感知，或健康理念方面有适度的影响。然而，研究已经表明了致力于改善血管危险因素控制的特定的患者自我管理项目的有效性。集中于改善血管预防质量的综合医疗系统已经证明在设备或系统层面上的各种卒中危险因素上有改善。在系统层面上实现血管预防保健质量的持续改进可能需要多维干预措施，包括实施电子病历系统，正在进行的性能测试，在文化上的改变，以及经济刺激的并行。卒中预防服务对风险增加的人数（例如，年龄＞50岁的患者）是最具成本效益的。

预防性健康服务：总结和差距

虽然卒中危险因素的护理质量在提高，在卒中一级预防护理方面仍然有重大差距。现有的文献包括前瞻性试验和观察性研究，都旨在验证提供血管预防服务的各种方法的有效性。已经设计了这些研究来评估一级预防服务对危险因素控制，如高血压，而不是卒中发生率的效果。多方面的、量身定制的质量改进策略似乎是最有效的。未来的研究应确定实施策略，这些策略与预防卒中方面最大的持续改善相关。

预防性健康服务：建议

（1）针对所有存在卒中危险患者的危险因素实施系统性的识别和治疗方案是合理的（Ⅱa级推荐；A级证据）。

7 总结/结论

在本版最新的指南中重复，医师和科学家应该因预防卒中的持续工作取得的进展而感到自豪。控制血压及血脂的药物、AF高危患者的抗凝治疗、再通治疗、戒烟治疗、饮食治疗和运动是普遍广泛适用于公众的干预方法。在这么多方法中，最优化的预防个体卒中，需要系统的照顾，确认危险因素的出现，然后安全、迅速、有效地加以控制。取得照顾是必要的但是对于确保最好的卒中预防是不够的。也应该考虑到结合院内及门诊服务项目，和物质刺激鼓励有效预防卒中。最新的建议和重要的复习总结见表5。

作为健康专业人士，我们确保这个预防卒中的过程并不能满足我们的需要。我们必须声明一些建议仍然是模糊的，因为临床试验证据并不理想，进一步考虑，可能会因为过时而变得不相关。药物和器械如饮食和锻炼一样是众所周知的挑战。说服患者服药比从根本上改变他或她的生活方式要容易。尽管如此，我们必须期待生活方式干预有同样标准的证据。器械，如颈动脉狭窄支架和卵圆孔未闭封堵器应该达到患者满意的效果，如预防卒中的发生，而不仅仅是达到扩张管腔和封堵漏洞的作用。旧的对照组显示颈动脉内膜剥脱术治疗非症状性狭窄的获益竟然和当时标准非药物治疗一样。现代环境再通是否仍然有关是值得期待的重点。

表5 2014版指南新增和更新的推荐

表5 续1

表5 续2