神经导航辅助内镜下经双鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的临床分析

钱晓波 刘惠祥 蒋 锋（通讯作者）

江苏张家港市第一人民医院神经外科 张家港 215600

垂体瘤相当常见，约占颅内肿瘤的15%［1-2］。目前认为其主要病因为遗传、下丘脑病变、垂体信号转导突变、癌基因活化、抑癌基因丧失及相关环境因素等［3-4］。除药物治疗、放射治疗外，对大多数垂体瘤患者而言，手术仍为首选治疗方法。我院采用神经导航辅助内镜下经双鼻孔蝶窦入路手术方法切除垂体瘤，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012-01—2014-06在我院治疗的垂体瘤患者24例，男12例，女12例；年龄25～65岁，平均（44．7±3．2）岁。

1．2 诊断标准 详细询问病史，主要包括眼底、视力、视野检查及神经功能检查；是否伴尿崩症、睡眠异常及食欲的变化，性功能、自主神经功能、性格等是否发生变化等。（2）辅助检查：CT、MRI等提供明确诊断依据及相应的生化内分泌检查。综合以上即可确诊。

1．3 临床症状、影像学及内分泌检查资料 临床表现：头痛4例，异常闭经泌乳7例，肢端肥大2例，视力视野改变9例，无症状2例。本组肿瘤微腺瘤2例（直径＜1cm），大腺瘤16例（直径≥1cm），巨大腺瘤6例（直径≥3cm）。血内分泌检查：血泌乳素（PRL）增高10例，血生长激素（GH）增高2例，内分泌正常12例。

1．4 手术方法

1．4．1 术前：完善相关检查，确认无手术禁忌证。（1）与患者及其家属谈话：告知其手术的必要性和风险性，争取患者及其家属的理解，并签手术协议；同时安慰患者，与其交谈，减轻其心理压力，必要时可予安定助其平复情绪。（2）通过影像学（CT、MRI）检查，确定蝶窦气化程度，肿瘤的位置、大小及其周围组织与肿瘤的关系，制定相应的手术方案。（3）术前检查及鼻腔、内分泌、抗生素的准备按常规进行；术前的导航按以下步骤进行：术前1d或当天进行MRI薄层扫描，层厚1～2mm，选择面部体表标志8枚作为导航注册点。术前将头部平扫数据输入导航系统。（4）手术设备：采用德国Karl Storz医疗仪器公司的神经内镜及配套光源和相关视频采集系统和复旦数字医疗Excelim-04神经导航系统，神经内镜经蝶手术器械若干；同时检查消毒是否合格。

1．4．2 术中：患者仰卧位，先予诱导麻醉，然后采用静脉全身麻醉，予患者心电监护。然后予患者三钉头架固定，头部抬高20～30°右偏术者15～30°，打开导航系统，逐一标记，校正误差＜2mm。对患者鼻腔进行消毒，同时将浸有0．01%肾上腺素的棉片放入患者双侧鼻腔。内镜下从双侧蝶窦开口处切开鼻中隔黏膜约1cm，折断分骨性鼻中隔，显露蝶窦前壁，开始采用双鼻孔入路，右侧鼻孔由内镜和吸引器占据，双极电凝和其他操作器械从左侧鼻孔进入。在内镜观察下，依次打开相应组织结构，显露鞍底结构。用导航探针确定鞍结节、鞍背及斜坡、双侧海绵窦及颈内动脉位置。打开鞍底，骨窗面积约1．5cm×1．5cm，暴露鞍底硬脑膜。导航再次确认排除血管病变后，开始采用“＋”形切开硬脑膜，电凝止血。用刮匙逐一刮除肿瘤组织。肿瘤部分切除后，内镜再次探测，观察肿瘤的同时检查周围组织是否损伤。隔塌陷后瘤腔内适当填充止血纱及明胶海绵止血。如鞍隔破坏，脑脊液漏明显，可取自体脂肪、人工硬膜辅以生物胶修补鞍隔。取人工硬脑膜黏生物胶修复鞍底。蝶窦前壁骨片或骨性鼻中隔重建鞍底。骨片必须放置于骨性鞍底和硬膜之间，翻转黏膜瓣加生物胶贴附于鞍底，双侧鼻腔插入膨胀海绵片，术后2～3d取出鼻腔中的膨胀海绵。

1．4．3 术后及随访：术后继续行心电监护，重症一级护理，并予相应的对症治疗。出院后患者采取门诊和电话随访结合，术后3个月开始复查，间隔6个月复查一次，随访6～24个月，行MRI检查，垂体激素系列内分泌检查。

1．5 疗效判定 主要根据患者术后的临床表现和术后MRI的结果为依据进行评定。显效：患者临床症状明显解除，MRI示手术肿瘤切除干净（全切手术）。好转：患者术后症状缓解，MRI示手术肿瘤仍有部分存在（次全切手术）。无效：患者临床症状未缓解，或加重或死亡。总有效率＝显效率＋好转率。

2 结果

显效16例，好转8例，无效0例，总有效率100%。24例患者术后6例出现不同程度的尿崩，给予药物治疗后控制，垂体功能低下需激素替代治疗者4例，服药一段时间后均可停药。本组患者无感染、出血、脑脊液漏、神经损伤、下丘脑损伤等严重并发症，无死亡病例。

3 讨论

采用神经导航辅助内镜下经双鼻孔蝶窦入路手术方法切除垂体瘤，其临床疗效高，安全性高，可能原因：（1）本手术为微创手术，手术部位较小，能有效的防止因创口大而引起应激水平增高或术中出血过多或与外界接触时间长及面积大等导致术后并发症多。（2）本手术能完全暴露手术部位及其周围的组织，在全视野下能更好的行手术，减少术中因视野不足增加手术风险，或因与周围组织鉴别不清导致手术失败等。故以最小的创伤、最安全的术式达到最佳的治疗效果，是垂体瘤理想的微侵袭治疗手段［5］。（3）在内镜经蝶手术同时，通过神经导航辅助，我们可以快速确定蝶窦开口、明确中线、准确定位鞍底，从而避免了反复寻找解剖结构、反复定位而耽误时间，缩短手术时间，减少术后并发症的几率。同时对于多次手术患者，由于局部解剖结构已经相对模糊，神经导航更具优势作用；在导航下可以直接达到手术部位，从而降低手术风险。

另外，术者体会包括以下几点：（1）对于经蝶入路也存在一些问题，即使在导航下有些根本问题也很难解决。为此，有些学者采用扩大经蝶入路法，在导航下磨除鞍结节、斜坡等周围骨质，扩大手术视野，从而提高肿瘤手术全切率。（2）经蝶手术的导航主要是对手术入路的导引，对于肿瘤范围的确定帮助有限，特别是对于巨大侵袭性垂体腺瘤，随着肿瘤的逐步切除、鞍隔的塌陷，若按导航中显示的肿瘤位置去切除肿瘤，风险极大。（3）术者始终需一手持镜，一手持械，无法双手持械配合操作，这是与显微镜下操作最大的不同，我们采用双鼻孔手术入路，明显改善以往单鼻孔入路手术限制，采用“两人三手”或“两人四手”的操作，明显增大了手术操作空间，内镜和器械可以更加协调的配合操作，能明显提高手术操作流畅度，缩短手术时间，且手术操作过程中的清晰度更好。（4）不能全切有以下因素：肿瘤质地坚韧、血供丰富、肿瘤呈侵袭性生长。对于大部切除的病例，我们予伽马刀治疗，通过精确的立体定向，经过一定剂量的伽马射线集中照射在靶点，最大限度的控制肿瘤生长，控制内分泌紊乱，改善临床症状，提高患者的生活质量。

综上所述，采用神经导航辅助内镜下经双鼻孔蝶窦入路手术方法切除垂体瘤，其临床疗效高，安全性高。

［1］朴浩哲，姚冰，孙佩欣，等．神经内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤术后并发症探讨分析［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2014，4（4）：151-153．

［2］陈浩东，罗正祥，杨坤，等．导航辅助下扩大经鼻蝶入路斜坡区的内镜解剖学研究［J］．中国临床解剖学杂志，2014，4（2）：148-152．

［3］马涛，李继锋，孙政，等．经单侧鼻孔蝶窦入路显微切除垂体瘤30例［J］．安徽医学，2014，6（4）：508-509．

［4］王伯玉，葛鹏飞，陈立强．导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术疗效观察［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（3）：96-97．

［5］李运军，魏群，李文德，等．完全神经内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤学习曲线［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2014，6（4）：154-156．