侧脑室腹腔分流术治疗老年脑出血后正常颅压性脑积水的疗效

李军涛 秦晋辉 石宁跃

河南平顶山平煤总医院神经外科 平顶山 467000

脑出血后尤其是脑出血破入脑室或蛛网膜下腔后，随着血肿吸收，脑脊液循环发生障碍，脑脊液吸收障碍导致正常颅压性脑积水，常表现出不同程度的意识障碍。为评价脑室腹腔分流术对脑出血后继发正常颅压性脑积水的疗效及对预后的影响，我院神经外科对54例患者行回顾性分析，现介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组54例，男42例，女12例；年龄55～79岁，平均65岁。高血压脑出血史40例，自发性蛛网膜下腔出血史14例。30例脑出血经保守治疗，24例行开颅手术或脑室钻孔外引流术。病史2～7个月。临床特征：54例中40例出现进行性痴呆、步态障碍和尿失禁三联征中的一项以上，其他伴随症状有头晕、恶心、呕吐、癫痫发作、视力下降等。14例脑出血后持续昏迷状态，经积极治疗后意识情况改善不明显。患者颅脑CT、MRI表现为脑室扩大，包括全脑室扩大，含四脑室、三脑室呈圆钝形改变，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比（额角指数）＞0．3，而脑沟回增宽轻，均有明显间质水肿。脑脊液压力＜200 mmH2O。脑脊液性状正常。54例术前均行腰大池置管持续脑脊液外引流试验，观察5d，看症状是否改善。

1．2 手术方法 本组病例均全麻下行侧脑室一腹腔分流术。54例均选用可调压分流管。初始压力设定一般较术前所测压力低200mmH2O，颅内压为210～300mmH2O，初始压力设定一般在150～180mmH2O。颅内压＞300mmH2O时，初始压力设定为200mmH2O。

1．3 疗效判定 显效：症状明显改善，生活自理；有效：症状有改善，生活不能自理；无效：症状无改善。

2 结果

本组病例无手术死亡，无感染、脑内血肿、堵管。随访6个月～3a，29 例（53．7%）症状明显改善，生活自理；22 例（40．7%）症状有改善，但生活不能自理；3例（5．6%）症状无改善，总有效率94．4%。其中14例脑出血后持续昏迷状态CT 提示脑室系统扩大，脑室前角间质水肿均明显，11 例经积极行脑室腹腔分流后意识情况明显改善，能简单交流（语言或肢体活动），另外4例持续昏迷状态患者分流后鼻饲进食水后呕吐情况或癫痫发作次数等症状均有不同程度改善。

3 讨论

3．1 脑出血后正常压力性脑积水的病因及治疗方法正常压力性脑积水分为特发性正常压力性脑积水与继发性正常压力性脑积水两种。老年人脑出血后正常压力性脑积水属继发性正常压力性脑积水范围。有关研究发现在脑出血及感染性脑积水神经内镜手术时，均发现脑室壁上有较多胶冻样或黄褐色斑点状沉积物及絮状黏附物［1］，这可能是脑室系统因出血、炎性反应等因素导致脑脊液中蛋白含量升高及脑室壁含铁血黄素沉积所致，由此提出了上述因素可能参与了脑积水的发生。目前还无有效药物提前预防脑出血后继发性正常压力性脑积水发生［2-3］。目前治疗老年人正常压力脑积水最有效的方法仍是分流手术。但迄今为止仍无一种灵敏度、特异性很高的辅助检查能准确预测分流效果。有关文献报道分流有效率21%～80%，分流有效率差异较大。有报道老年人特发性脑积水经脑室腹腔分流术后有效率较低，而脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等有明确病因的继发性正常颅压性脑积水分流有效率较高［4］。因此需通过严格筛选患者，使能够使通过脑室腹腔分流术改善症状的患者得到有效治疗，改善预后，明显提高患者生活质量。

近年来，老年人脑出血患者明显增多，脑出血后继发性脑积水患者明显增多，特别是脑出血破入蛛网膜下腔或脑室继发性脑积水几率明显增高，有关报道老年人脑出血破入脑室后脑积水发生率高达35%。本组病例主要阐述老年人脑出血后继发性脑积水患者，经积极行脑室腹腔分流后意识情况、生活自理能力均有不同程度提高。因脑出血破入脑室或蛛网膜下腔均易导致颅底或脑表面阻塞，而这种阻塞就成为分流术有效的原因。交通性脑积水形成后严重影响患者的生活质量，给家庭护理带来很大困难。故老年人脑出现后或脑出血术后意识障碍减轻后再次加重或出现大小便失禁、进行性痴呆、步态不稳等典型脑积水三联征中相关表现，颅脑CT 明确脑室较前扩大均应积极行脑积水分流术。本组有7例患者脑出血术后持续性意识障碍，浅昏迷状态。经鼻饲进食水频繁呕吐，经颅脑CT 检查发现脑室系统较前明显扩大，并见脑室额角、体部间质水肿明显。给予积极行分流手术，术后意识状况恢复情况较预期好。4例意识转清醒，大小便恢复正常，3例生命体征较术前明显稳定，呕吐等症状明显改善。其余47例患者中30例经保守治疗，17例行开颅手术或脑室钻孔外引流术，意识清醒后3个月内再次出现意识障碍加重。总结老年人脑室内出血患者正常压力脑积水特点为：（1）55岁以上发病；（2）患者往往有脑出血症状和脑积水症状并存，临床上很少出现典型正常压力脑积水三联征，即进行性痴呆、步态障碍和尿失禁，但多有意识障碍改善不明显或清醒后再次昏迷；（3）颅脑CT、MRI上表现为脑室扩大，包括全脑室扩大，含四脑室、三脑室呈圆钝形改变，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比（额角指数）＞0．3，而脑沟回增宽轻，多数患者伴有不同程度间质水肿；（4）脑脊液压力＜200mmH20，脑脊液性状正常。

3．2 分流管选择问题 有关文献报道均显示在脑积水治疗中可调压分流管效果优于固定压力分流管，可调压分流管能个性化调节开放压力以适应颅压变化，因此我们选择可调压式分流装置，根据患者术后意识状况改善程度及术后脑室大小改善情况并参照腰穿测压结果调整分流管压力，效果显著。

3．3 手术并发症 老年人脑出血破入脑室行脑室腹腔分流手术后常见并发症为脑脊液分流感染、分流功能障碍。脑脊液感染原因可能为老年人免疫功能差，分流前部分已有侧脑室外引流手术史，我们采取另行通道钻孔侧脑室腹腔分流术，术中严格无菌操作，术前、术中、术后常规应用抗生素预防感染。采用术前严格控制脑脊液蛋白含量，选用可调压分流管，根据腰穿测压结果和患者临床症状、脑室改善情况给予调整分流压力。

总之，侧脑室一腹腔分流术是治疗老年人脑出血后正常压力性脑积水有效的治疗方法，能明显提高患者的生活质量，改善预后。

［1］孟辉，冯华，王宪荣，等．第三脑宅底造瘘术治疗梗阻性脑积水与分流术的疗效比较［J］．中华神经外科杂志，2003，19（6）：411-413．

［2］宫国旗，盂辉，冯华．铁离子在大鼠实验性慢性脑积水发生中的作用［J］．第三军医大学学报，2008，30（23）：2 172-2 175．

［3］孟辉，张礼均，邓聪颖，等．猪实验性脑室出血后慢性脑积水模型的建立及蛛网膜下腔脑脊液循环的改变［J］．中华神经外科杂志，2007，23（8）：625-628．

［4］霍建宏，程强．腰大池引流对高血压脑出血破入脑室后脑积水的影响观察［J］．重庆医学，2009，38（5）：589-590．