自发性蛛网膜下腔出血病因学分析

孙纪军 刘力峰 陶树新 张 锐 苏江利 夏章勇 亓立峰

山东聊城市人民医院神经内科 聊城 252000

1 对象和方法

1．1 对象 2007-12—2014-09 收治自发性SAH 患者165例，男84例，女81例，年龄9～89岁，平均55岁。

1．2 SAH 诊断方法 根据脑CT 检查诊断明确，对少数脑CT 不能明确出血而临床表现高度怀疑者，行腰椎穿刺术检查脑脊液明确诊断。

1．3 SAH 病因诊断方法 SAH 确诊后，均行3D-DSA 检查，首次检查时如发现出血原因，则根据病因和病情行急性期或择期治疗。如3D-DSA 阴性，予以内科保守治疗，建议患者3月后复查3D-DSA。

2 结果

本组检查发现颅内动脉瘤61例（37．0%），烟雾病（Moyamoya病）8例（4．8%），脑动静脉畸形（AVM）3例（1．8%），硬脑膜动静脉瘘（DAVF）1例（0．6%），联合脑MRI诊断明确海绵状血管瘤1例（0．6%），首次检查不能明确病因者91例（55．2%）。

3 讨论

3．1 自发性SAH 的病因学分析

3．1．1 动脉瘤：目前公认3D-DSA 检查是明确SAH 病因诊断的金标准，而颅内动脉瘤破裂是SAH 的首要病因。在首次SAH 中，70%～85%的病人为颅内动脉瘤破裂所致。本研究对165 例SAH 分析，共发现颅内动脉瘤61 例（37．0%），少于文献报道水平，原因考虑为纳入的病例数较少。颅内动脉瘤具有反复出血的特点，其3d内再出血几率为14%，以后每天按3%的几率增加，至15d时达50%［1］。因此，一旦确诊颅内动脉瘤，必须及早行开颅手术夹闭术或介入栓塞术治疗。

3．1．2 Moyamoya 病：本研究共发现Moyamoya 病8 例（4．8%），高于国外文献报道数，原因可能与该病好发于亚洲东部有关。Moyamoya病出血可能原因：①异常扩张的、脆弱的烟雾样血管破裂，多表现为脑室出血。②扩张的脑表面侧支血管破裂，可能表现为脑表面的SAH［2］。

3．1．3 AVM：在SAH 病人中，颅内AVM 一般不会超过4%～5%［3］。本研究共发现颅内AVM 3例（1．8%），低于文献报道水平。AVM 出血多表现为脑内血肿或脑室内出血，21%～30%的脑AVM 出血表现为SAH，其中41．2%的病人会出现局灶性神经功能损害。1／5～1／4的AVM 伴动脉瘤，目前认为，供血动脉内压力高和静脉引流受限是脑AVM出 血的 首要原 因［4］。另文献报道［5］，脊 髓AVM 为SAH 的罕见原因，在脊髓AVM 病人中，仅10%左右表现为SAH。对于存在剧烈颈部低位疼痛且向肩部、手臂放射者，要特别注意是否存在脊髓AVM。MRI和椎基底动脉系统3D-DSA是发现脊髓AVM 的重要手段。

3．1．4 DAVF：也是非动脉瘤性SAH 的病因之一，本研究共发现1例（0．6%）。据文献报道，颅底交界或颈部DAVF可伴脊髓和脑神经受损症状。显著的脊髓内静脉曲张及异常静脉回流（朝向头侧或颅内）与SAH 的发生密切相关。后者可能由正常回流静脉血栓形成引起。天幕起源的DAVF出血表现为基底池出血，类似动脉瘤且常有颅底骨折史［5-6］。DAVF最密切的出血风险因素是静脉引流的类型，直接经皮层静脉引流的瘘容易出血。此外，SAH 还与海绵状血管瘤、外伤性颈动脉海绵窦瘘（TCCF）、脑肿瘤卒中、原发性高血压、血管动脉硬化、隐匿或微小动脉瘤破裂、血管炎、静脉血栓形成、颅内感染、凝血功能障碍，子痫、吸食可卡因等有关［7］。

近年来国内外报道［8-9］，自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）是罕见且特殊的蛛网膜下腔出血的一种亚型，为非动脉瘤性蛛网膜下腔出血，淀粉样脑血管病被认为是发病原因，确切机制尚不清，可能为淀粉样物质沉积导致软脑膜动脉壁脆弱破裂所致。另外，中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH）是一类特殊类型的SAH，可能来源于静脉出血或毛细血管渗血，3D-DSA 呈阴性，预后较好［10］。影像学显示出血的中心紧邻中脑的前方，伴或不伴出血向环池的基底部扩展，未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑内血肿。另外，PNSH 常包括脑桥前池的出血，并可能是惟一的出血部位。有时也向延髓前池蔓延，四叠体池出血也是PNSH 的一种类型［11］。本研究共收集165例SAH 患者，无以上两种发作类型，考虑与纳入的病例数较少有关。

本研究91例（55．2%）不能明确病因的SAH 患者。考虑原因［8］：①海绵状血管瘤、PNSAH、隐匿性血管畸形行3DDSA 不显影。②载瘤动脉的血管痉挛致动脉瘤不能显影。③动脉瘤的瘤颈狭窄、动脉瘤内血栓形成、微小动脉瘤完全破裂。④病人检查不配合，显影不清；血管间重叠、造影角度等造影操作本身；读片医师的水平等技术方面问题致使遗漏动脉瘤的诊断。

3．2 对病因诊断所采取的检查手段

3．2．1 脑CT 诊断早期SAH 敏感度很高（SAH 发病第1天CT 敏感度接近100%），CT 敏感度会随着发病时间延长而下 降，SAH发病第5 天CT的敏感度约85%，2周后不足30%。MRI诊断急性期SAH 的敏感度与CT 相当，且发病数周后敏感度优于CT。由于CT 及MRI有漏诊的可能，对于怀疑SAH 而CT 和（或）MRI结果为阴性时，可行腰椎穿刺术以明确诊断。本研究临床表现高度怀疑，而脑CT 不能明确SAH 者，行腰椎穿刺检查脑脊液明确诊断13 例（7．9%）。

3．2．2 首次3D-DSA 造影阴性病人总的再出血率为1%～12%［12］，远低于动脉瘤性SAH 病人。目前对于此类病人是否需行再次造影明确出血原因，仍存在争议。据国外文献报道［13］，SAH 行3D-DSA 并发症总的发生率很低（约1．8%），但在SAH 发生后即刻，动脉瘤行3D-DSA 时再出血发生率相对较高，这可能与脆弱的凝血块破裂有关。我们总结最近7a的不良反应发生率为0，出血后不同时期DSA 的不良反应差异无统计学意义。因此，总体而言3D-DSA 作为一项成熟的技术的安全性相对较高，考虑再次3D-DSA 仍有一定的阳性检出率，而漏诊时动脉瘤性出血可导致高病死率和高致残率，我们认为对初次不能明确病因的病人有必要行二次造影，造影时机选择在保守治疗3周后，待脑血管痉挛缓解后为佳。3D-DSA 仍是诊断动脉瘤的金标准，可以提供动脉瘤形态学特征和解剖位置等有价值的信息。CTA 既往经验认为在诊断小动脉瘤方面存在缺陷，随着技术的发展，近年来文献［14］报道多排CTA 诊断动脉瘤的价值与3D-DSA 相差不多。MRA 诊断动脉瘤的敏感度低，又由于耗时、费用高等原因不及DSA 和CTA。对于首次3D-DSA 难以明确病因，而又拒绝行二次3D-DSA 检查者，可选择无创伤性CTA 检查作为复查手段。

综上所述，颅内动脉瘤破裂是最为常见的SAH 病因，其次为Moyamoya病和AVM。在SAH 的病因诊断中，CTA与MRA 的敏感性较3D-DSA 相比仍有差距，3D-DSA 仍为首选检查，被认为“金标准”。在无法实施3D-DSA 的条件下，可首先考虑行CTA 检查，其次行MRA 检查，以指导医师进行下一步动脉瘤的诊治工作。

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