全麻联合硬膜外阻滞在胃癌根治术中的应用

王志波，王海，张苗芳

（嵊州市人民医院，浙江 嵊州312400）

全麻联合硬膜外阻滞在胃癌根治术中的应用

王志波，王海，张苗芳

（嵊州市人民医院，浙江 嵊州312400）

目的探讨全麻联合硬膜外阻滞在胃癌根治术患者中的应用。方法选择胃癌根治术患者90例，随机分为全身麻醉组和全麻联合硬膜外阻滞组各45例。全麻组采用气管插管全身麻醉，术后行静脉镇痛；全麻联合硬膜外阻滞组采用全麻联合硬膜外阻滞，术后行硬膜外镇痛。测定两组麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、拔管时（T2）、术后24小时（T3）、术后48小时（T4）的血糖（Glu）、皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）浓度，并观察记录各时点血流动力学变化、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）及术后首次排气时间、下床活动时间、拔胃管时间、术后住院时间等康复指标。结果与T0比较，T1～T4时全麻组心率（HR）、平均动脉压（MAP）明显升高（P＜0.05），与全麻组比较，T1～T4时全麻联合硬膜外阻滞组HR、MAP明显降低（P＜0.05）；与T0比较，T2～T4时全麻组Glu明显升高（P＜0.05），与全麻组比较，T2～T4时全麻联合硬膜外阻滞组Glu明显降低（P＜0.05）；与T0比较，T1～T4时全麻组Cor、E、NE明显升高（P＜0.05），与全麻组比较，T1～T4时全麻联合硬膜外阻滞组Cor、E、NE明显降低（P＜0.05）。术后全麻联合硬膜外阻滞组镇痛效果、各项康复指标优于全麻组。结论全麻联合硬膜外阻滞可降低胃癌根治术患者的应激反应，利于术后康复，是一种值得临床选用的麻醉方法。

全身麻醉；硬膜外阻滞；胃癌根治术

胃癌是最常见的外科肿瘤之一，占我国消化道恶性肿瘤的第1位，全身肿瘤的第3位，手术切除是根治胃癌的主要手段。胃癌根治术患者常因切口疼痛[1]、气管插管刺激、吸痰操作、手术探查、全麻苏醒期躁动等诱发应激反应，对术后恢复造成极大影响。本文旨在比较不同麻醉方法对胃癌根治术患者应激反应及术后康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月～2014年6月本院收治的ASA（美国麻醉医师协会）I～II级拟行胃癌根治术患者90例，采用随机数字表法分为全身麻醉组和全麻联合硬膜外阻滞组各45例。两组心肺功能未见异常，无糖尿病、药物滥用、酗酒史，近期未使用影响循环系统、皮质激素和儿茶酚胺释放的药物，无椎管内麻醉禁忌症。本研究获得本院医学伦理委员会同意，所有患者签署知情同意书。两组性别、年龄、体质量、手术时间等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

1.2围手术期处理 （1）告知快速康复相关内容：术前心理准备、心肺功能锻炼、术后饮食指导，早期进食、早期活动的意义；（2）术前2小时口服5%葡萄糖液500mL；（3）术前不行常规肠道准备，留置胃管由术前改为术中胃肠吻合完成后进行；（4）术后常规镇痛泵止痛；（5）术后早期进食，肠鸣音恢复后进流质；（6）术后尽早下床活动。

1.3麻醉前准备 患者入室后，即接Ohmeda S/5多功能监护仪，监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），开放外周静脉或深静脉穿刺置管，后行桡动脉穿刺置管，连续监测平均动脉压（MAP），常规导尿管留置导尿。

1.4麻醉方法

1.4.1全麻组 麻醉诱导用药为咪达唑仑0.02～

0.04mg/kg，依托咪酯0.2～0.4mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，维库溴胺0.07～0.15mg/kg，气管插管后接呼吸机。术中以瑞芬太尼和丙泊酚静脉泵注，间断吸入七氟烷，按时追加维库溴胺，监测双频谱指数（BIS），维持适当麻醉深度，术毕给静脉镇痛泵（芬太尼2.5μg/mL+曲马多2.5mg/mL+托烷司琼20μg/mL）术后自控镇痛 （PCIA），接泵前给负荷量6mL，设置输注速度4mL/h，自控4mL，锁定时间30分钟。

1.4.2全麻联合硬膜外阻滞组 取T8-9椎间隙为穿刺点行硬膜外穿刺，成功后向头侧置管，注入2%利多卡因5mL，在确定出现麻醉平面，且无不良反应后，追加0.25%罗哌卡因5～8mL。15分钟后行全身麻醉，麻醉诱导和维持同全麻组，硬膜外按时追加局麻药。术毕给硬膜外镇痛泵（0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/mL）术后自控镇痛（PCEA），负荷量、输注速度、自控、锁定时间同全麻组。

1.5 观察指标 分别记录患者以下指标：（1）麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、拔管时（T2）、术后24小时（T3）、术后48小时（T4）的血流动力学指标及血糖（Glu）、皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）浓度；（2）术后6、12、24、48小时患者疼痛情况，根据疼痛视觉模拟评分（VAS），0分为无痛，10分为剧痛，0~10分之间表示不同程度的疼痛；（3）术后首次排气时间、下床活动时间、拔胃管时间、术后住院时间、住院费用等。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以（）表示，两组计量资料的比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1血流动力学变化 与T0比较，T1～T4时全麻组HR、MAP明显升高（P＜0.05），与全麻组比较，T1～T4时全麻联合硬膜外阻滞组HR、MAP明显降低 （P＜0.05），详见表2。

表2 两组血流动力学变化（）

与全麻组比较*P＜0.05，与T0比较△P＜0.05

T0T1T2T3T4全麻联合硬膜外阻滞组79.6±10.283.4±8.3*84.6±9.4*86.2±9.8*80.4±8.2*全麻组80.3±9.2118.6±19.2△114.8±16.4△106.4±12.8△104.7±10.8△全麻联合硬膜外阻滞组84.2±7.694.6±8.0*88.5±7.2*86.4±8.7*89.3±6.8*全麻组86.2±7.2119.4±8.2△125.6±7.8△114.7±7.4△116.3±9.0△组别n 45 45 45 45指标HR（次/分）MAP（mmHg）

2.2Glu、Cor、E、NE浓度 与T0比较，T2～T4时全麻组Glu明显升高（P＜0.05），与全麻组比较，T2～T4时全麻联合硬膜外阻滞组Glu明显降低（P＜0.05）；与T0比较，T1～T4时全麻组Cor、E、NE均明显升高（P＜0.05），与全麻组比较，T1～T4时全麻联合硬膜外阻滞组Cor、E、NE均明显降低（P＜0.05），详见表3。

2.3术后VAS评分比较 两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表3 两组Glu、Cor、E、NE变化（）

与全麻组比较*P＜0.05，与T0比较△P＜0.05

指标 组别nT0T1T2T3T4Glu（mmol/L）全麻联合硬膜外阻滞组455.6±1.45.8±1.65.8±1.0*6.0±1.2*5.9±1.5*全麻组455.4±1.35.7±1.27.8±1.6△8.2±1.8△8.4±2.2△Cor（μg/L）全麻联合硬膜外阻滞组45156.5±36.4159.4±40.1*161.7±42.4*160.3±43.5*163.8±45.2*全麻组45158.2±38.2189.6±56.2△254.7±76.8△262.4±78.6△230.3±64.2△N（ng/L）全麻联合硬膜外阻滞组4516.2±2.816.6±3.2*16.5±3.7*15.8±4.0*16.0±3.6*全麻组4515.9±2.628.7±5.6△26.6±5.2△23.9±6.0△22.8±5.1△NE（ng/L）全麻联合硬膜外阻滞组45346.8±36.2348.3±37.4*352.6±38.5*343.5±36.4*350.2±34.2*全麻组45344.7±34.5404.6±41.9△425.3±45.4△402.1±41.2△407.6±42.1△

表4 两组术后不同时间段VAS评分（）

与全麻组比较*P＜0.05

组别n6h12h24h48h全麻联合硬膜外阻滞组452.02±0.64*1.88±0.61*1.79±0.58*1.82±0.45全麻组453.84±0.823.21±0.562.88±0.471.85±0.52

2.4术后康复指标及住院费用 两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 两组术后康复指标及住院费用比较（）

与全麻组比较*P＜0.05

组别n术后首次排气时间（d） 术后下床活动时间（d） 拔胃管时间（d） 术后住院时间（d） 住院费用（万元）全麻联合硬膜外阻滞组451.8±0.5*1.2±0.6*1.8±1.2*7.6±0.9*2.39±0.38*全麻组454.6±0.83.9±1.03.6±1.112.7±1.32.79±0.60

3 讨论

胃癌根治术手术创伤较大，疼痛应激明显[2]，可引起机体神经、内分泌的应激性变化，同时增加了机体的耗氧量。下丘脑-垂体-肾上腺皮质是参与应激反应的重要内分泌轴，术中疼痛导致皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素等激素水平持续升高，并破坏其昼夜节律[3]。手术创伤可增加炎性因子及介质的合成释放，王丽珺等[4]报道认为，IL-6可在脑、垂体、肾上腺等多个水平促进皮质醇、肾上腺素的分泌。皮质醇是反应下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）激发一系列神经、内分泌、免疫反应变化的最敏感指标，临床常通过测定血浆皮质醇的含量来反映机体的应激状态[5]，且机体血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素水平也有相应变化，可作为应激反应的评估指标。

全身麻醉是胃癌根治术常用的麻醉方式，药物作用于大脑皮层、边缘系统及皮层下中枢，阻断投射系统的神经活动，达到术中的麻醉作用，但手术创伤的不良刺激仍然能够引起机体明显的应激反应，交感神经兴奋性增高，导致体内儿茶酚胺大量释放，同时引起周围血管收缩，血流动力学的不稳定，此外尚能引起糖原合成障碍、肝糖原大量分解，导致糖代谢的异常。

硬膜外阻滞直接作用于外周神经，能够阻断阻滞平面以下的脊髓背根神经中的交感和副交感神经，伤害性刺激不能传入交感中枢，抑制了应激反应，同时阻滞交感传出神经，使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素减少，降低血管阻力，有利于血流动力学的稳定。本文中全麻联合硬膜外阻滞组血糖、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显低于全麻组，血流动力学更趋稳定。硬膜外镇痛优于静脉镇痛，术后仍能发挥硬膜外阻滞的作用。

单纯硬膜外阻滞因患者精神紧张、术中牵拉不适、不易气道管理等，已很少用于胃癌根治术，而单纯全麻时机体对手术创伤的应激反应又特别明显，全麻联合硬膜外阻滞结合了两者的优点，弥补相互的不足，利于患者术后康复，本文中患者术后首次排气时间、下床活动时间、拔胃管时间、术后住院时间等康复指标，全麻联合硬膜外阻滞组均优于全麻组，同时住院费用降低。尽管硬膜外穿刺对操作者有较高技术要求，有血管、神经损伤等严重并发症的可能，过程略显繁琐，全麻联合硬膜外阻滞仍是一种值得临床选用的麻醉方法。

[1]蒋明.不同麻醉方式对胃癌根治术后患者疼痛程度的影响.中国实用医药，2013，8（8）：24

[2]黄林君，李晓玲.全麻复合硬膜外麻醉对胃癌根治术患者应激及炎性反应的影响.当代医学，2013，19（13）：38

[3]崔剑，吴艳，陈志美，等.不同麻醉方式对老年开胸手术患者术后早期苏醒质量及应激反应的影响.临床麻醉学杂志，2011，27（2）：142

[4]王丽珺，仓静，薛张纲.不同麻醉方式对开胸患者术后并发症的影响.中国临床医学，2011，18（2）：230

[5]Schmidt B，Adelmann C，stützer H，et al.Comparison of sufentanil versus Fentanyl in ventilated term neonates.Klin Padiatr，2010，222（2）：62