闭环靶控输注与持续输注顺式阿曲库铵在腹腔镜胆囊切除术中的疗效比较

张自强，朱波，吴琴丽，王玲萍，汤金菊

（浙江中医药大学附属嘉兴市中医院，浙江 嘉兴314001）

闭环靶控输注与持续输注顺式阿曲库铵在腹腔镜胆囊切除术中的疗效比较

张自强，朱波，吴琴丽，王玲萍，汤金菊

（浙江中医药大学附属嘉兴市中医院，浙江 嘉兴314001）

目的探讨闭环靶控输注与持续输注两种方式输注顺式阿曲库铵在临床麻醉中的疗效。方法选择60例ASA I～II级择期行腹腔镜下胆囊切除术的患者，随机分成闭环靶控输注组和持续输注组各30例。闭环靶控输注组采用闭环靶控输注顺式阿曲库铵，持续输注组采用持续输注顺式阿曲库铵。比较两组肌松药的起效时间、总的肌松药用量、肌松恢复时间以及各阶段的MAP、HR、SpO2等指标。结果两组在诱导和手术麻醉期间都能很好地满足肌松要求，各段MAP、HR、SpO2等在麻醉过程中均无统计学意义（均P＞0.05），顺式阿曲库铵在插管条件及起效时间上差异无统计学意义（P＞0.05），与持续输注组比较，闭环靶控输注组在总的肌松药用量、肌松恢复时间、肌松不足出现次数上均少于持续输注组（P＜0.05）。结论闭环靶控输注顺式阿曲库铵在临床上优于持续输注，肌松恢复时间缩短、总的肌松药用量降低，肌松不足出现次数也减少。

麻醉；闭环靶控输注；顺式阿曲库铵；持续输注

肌松剂在手术中的用法一直以来都凭经验给药[1]，造成的结果是血药浓度不平稳，缺乏剂量的准确性及安全性，这是麻醉界一直以来反复探讨的课题之一。闭环输注系统（closed loop anesthesia system，CLAN）是目前国内外的研究热点之一，是近年来麻醉静脉药物输注系统中提出的新概念，它具有反馈信号控制性能，与开放回路式系统有着根本的区别[2]。本文采用闭环输注系统顺式阿曲库铵与传统的持续输注方法进行比较，为以后的临床运用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年7月～2013年2月择期腹腔镜下胆囊切除术的ASA I～II级患者共60例，按照数字编号计算机随机抽取分成2组，闭环靶控输注组和持续输注组，每组各30例。排除标准：根据美国麻醉医师协会[3]评测有困难气道可能者、心肺肾肝功能异常者、术前有使用影响肌松药物评测者，以及双前臂无法进行肌松监测者。两组性别、年龄、体质量指数（BMI）、手术时间、术前血流动力学指标等方面差异均无统计学意义 （均P＞0.05）。详见表1。

1.2方法 所有患者术前禁食12小时，入室后常规开放外周静脉，监测BP、SpO2、EKG、ETCO2和体温，除常规给予监测外，两组均采用闭环肌松注射系统（CLMRIS-1，广西威利方舟科技有限公司）将肌松监测电极放于患者腕部尺神经两侧，并将转感器弯曲套于虎口拇指和食指上。闭环靶控输注组在入室后麻醉诱导咪达唑仑0.05～0.06mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，待患者意识消失

后予以四个成串刺激TOF，刺激电流60mA，间隔20秒，频率12Hz，连续测量3次后记录其初始值TOF。使用闭环肌松注射系统默认的TOF模式来进行肌松药的诱导和维持，设定顺式阿曲库铵诱导量为0.15mg/kg，维持速度为0.12μg/kg.min，增药速度为5μg/kg.min。顺式阿曲库铵的增值量为5%。持续输注组只采用闭环肌松注射系统监测其TOF值，诱导药物为咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯，剂量同闭环靶控输注组，待患者意识消失后给予顺式阿曲库铵微泵快速输注0.15mg/kg，气管插管后再持续给予0.1mg/（kg.h）输注，术中根据肌松的程度追加诱导剂量的1/4调整。两组术中均采用异丙酚7~9mg/（kg.h）静脉维持，维持ETCO2在35~40mmHg，术中根据手术强度追加芬太尼0.05~0.1mg/次，手术停止气腹关闭腹膜为停药时间。术中保持监测部位的皮温不低于32℃，术毕不采用肌松拮抗药。以上方法经过医院伦理委员会批准，家属签字同意。

表1 两组一般情况比较（）

组别n闭环靶控输注组30持续输注组30男/女 年龄（岁）BMI（kg/m2） 手术时间（min）MAP（mmHg）HR（次/min）12/1849.2±12.422.5±2.142.2±15.785.4±12.387.2±20.1 11/1951.4±13.621.7±2.343.5±14.286.2±11.484.6±22.5

1.3 观察指标 比较两组肌松药的起效时间 （从注射肌松剂结束到TOF的T1达到最大抑制程度的时间）、肌松恢复时间（停药至拔管的时间）、总的肌松药用量、肌松出现不足的次数，以及各阶段（入室时、诱导前、插管后1分钟、插管后5分钟、人工气腹时、拔管前1分钟和拔管后1分钟）的MAP、HR、SpO2等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行分析。计量资料以）表示，数据正态分布采用t检验，非正态分布采用参数检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

两组各阶段的MAP、HR、SpO2指标差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。两组在肌松药肌松恢复时间、总的肌松药用量及肌松出现不足的次数上持续输注组均多于闭环靶控输注组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），详见表3。

表2 两组各时间段MAP、HR及SpO2改变（）

MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）闭环靶控输注组 持续输注组 闭环靶控输注组 持续输注组 闭环靶控输注组 持续输注组入室时86.2±10.285.6±9.482.3±9.184.6±11.096.1±1.995.8±2.2诱导前87.8±9.888.1±9.488.6±11.289.3±12.399.2±0.299.3±0.2插管后1min96.3±11.297.2±11.096.2±15.297.0±16.999.5±0.19.49±0.2插管后5min78.8±14.677.1±15.386.8±8.383.7±9.599.4±0.399.5±0.2人工气腹时98.5±15.297.4±14.695.6±12.393.6±11.199.2±0.399.4±0.4拔管前1min94.2±12.395.1±13.2101.2±15.6105.3±16.596.3±2.495.8±3.0拔管后1min90.3±11.689.6±12.193.5±12.695.0±14.597.8±2.696.2±3.3时间

3 讨论

肌松药的出现与临床运用具有划时代的意义，它彻底改变了既往仅依靠加深麻醉深度来换取肌松的模式。顺式阿曲库铵是一种中时效非去极化性肌松药，作用强、恢复快、无蓄积，对肝肾等脏器功能的依赖性小[4]。同时顺式阿曲库铵亦是阿曲库铵10种同分异构体中的1种，效价为阿曲库铵的3倍，即便使用量大，因其代谢方式与阿曲库铵相似，静脉注射后在生理pH值和正常体温下近80%依赖Hofmann途径降解[5]。所以目前已逐渐取代阿曲库铵，可以安全地用于老人、小儿和肝肾功能受损、严重心血管疾病患者以及ICU患者[6-7]，在临床中应用广泛。本文对临床常见的腹腔镜胆囊切除术进

行研究，其手术时间短、外界干扰因素少，能很好地对比顺式阿曲库铵在闭环靶控输注与持续输注两种方式在临床麻醉中的效果差异。

麻醉中对于肌松的维持，常用的就是静脉单次注射和静脉持续输注两种，单次注射难以使肌松药的血药浓度维持在稳定状态，肌松常不够或过量。所以对于中短效的肌松药可以采用持续静脉输注的方法以来维持稳态的血药浓度可避免过量给药[8]。同时研究表明，持续输注顺式阿曲库铵比间断静脉推注肌松恢复更好，单位时间内用药较少，停药时效应室药物浓度相对更低，因此恢复更快[9]。所以本实验中以持续输注组采用持续输注顺式阿曲库铵作为对照组，与闭环靶控输注组采用闭环靶控输注顺式阿曲库铵进行比较，由于采用相同的0.15mg/kg（3倍ED95）进行肌松诱导，其气管插管的起效时间无差异（P＞0.05），不同是在肌松的维持上，两组在手术时间无明显差异的情况下闭环靶控输注组的总肌松用药量、肌松恢复时间和肌松出现不足的次数均少于持续输注组（P＜0.05或P＜0.01）。同时本实验中为避免吸入麻醉药对肌松药的干扰[10]，两组均未采用七氟烷维持麻醉。如何在手术中维持完善的肌松且减少术后的肌松药残留所造成的如机械通气延长、术后肺部并发症的增加，常因不同个体对肌松剂的敏感性差异及与各种药物的相互作用而缺少客观的监测指标。闭环肌松注射系统（CLMRIS-I）是在靶控输注基础上结合肌松监测和自动反馈注射给药系统的一项新技术[11]。它是通过计算机系统对连续测量TOF值进行肌松程度评判从而自动调节药物输注速度的一种方式。闭环肌松注射系统在麻醉维持期间，当系统监测到肌松超过其设定的阈值时，便开始以上调恒速进行追加，直至达到其设定值后停止追加以小剂量继续维持，所以其速度在维持期间是动态变化的。但本实验中同样也发现，一旦手术所需要的肌松瞬间非常大时，其依然不能立刻满足强烈的肌松要求，此时可以采取手动bolus键进行追加，可能与预设的阈值偏低有关，但与持续输注的持续输注组比较，出现的肌松出现不足的次数明显要少（P＜0.01），原因是持续输注组是固定的恒速输注。有文献[12]表明，TOF监测下的肌松药闭环靶控输注能够维持预期的肌松程度并且精确给药、减少肌松药的用药量，而且闭环靶控输注自带的TOF值可以为临床医师拔管提供依据，相比以往的经验性拔管，安全性明显提高。

闭环靶控输注顺式阿曲库铵在临床上优于持续输注，肌松恢复时间缩短，总的肌松药用量降低，能维持预期肌松效果，避免用药过量。

[1]梁斌，郑恒兴，王红运，等.肌松闭环注射系统在全身麻醉中的应用.临床医药实践，2010，19（7）：823

[2]姜慧芳，方军，钟泰迪.丙泊酚闭环输注系统的研究与进展.全科医学临床与教育，2009，7（3）:243

[3]ApfelbaumJL，HagbergCA，CaplanRA，etal.Practice guidelines for management of the difficult airway:an up-dated report by the American society of anesthesiologists task force on managementofthedifficultairway.Anes-thesiology，2013，118（2）:251

[4]闻大翔，陈锡明，杭燕南，等.顺式阿曲库铵的组胺释放作用及其对血流动力学的影响.中华麻醉学杂志，2001，21（2）：69

[5]Kisor DF，Wargin WA，Schmith VD，et al.Organ-nondependent Hoffmann elimination is the major clearance pathway of the neuro-muscular blocking agent 51W89 in man.Pharmacol Res，1994，11（2）:335

[6]El-Kasaby AM，Atef HM，Helmy，et al.Cisatracurium in different doses versus atracurium during general anesthesia for abdominal surgery.Saudi J Anaesth，2010，4（3）：152

[7]Correa CM，Sudo GZ，Sudo RT.Hemodynamic effects of atracuri um and cisatracurium and the use of diphenhydramine and cimetidine.Rev Bras Anesthesiol，2010，60（1）：52

[8]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京：人民卫生出版社，2003：583

[9]薛纪秀，叶新，李冰，等.顺式阿曲库铰闭环注射系统在腹腔镜手术中的应用.临床麻醉学杂志，2012，28（12）:1152

[10]Xu GH，Liu XS，Yu FQ，et a1.Dreaming during sevoflurane or propofol short-term sedation：a randomized controlled trial. Anaesthesia and Intensive Care，2012，40：505，510

[11]Lan JY，Abbod MF，Yeh RG，et al.Refiew：Intelligent Modeling and Control in Anesthesia.Journal of Medical and Biological Engineering，2012，32（5）：293

[12]Stadler KS，Schumacher PM，Hirter S，et al.Contro of muscle relaxation during anesthesia：a novel approach for clinical routine.TEEE Trans Biomed Eng，2006，53（3）：387

嘉兴市科学技术局（2011AY1051-9）